醫學診斷證明書管理制度?一、總則（一）目的為加強醫學診斷證明書的管理，規范其開具、使用和保存流程，確保醫學診斷證明書的真實性、準確性和嚴肅性，保障醫療質量和醫療安全，特制定本管理制度。

（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及開具醫學診斷證明書的科室及醫務人員。

（三）定義醫學診斷證明書是指具有執業資格的醫師，根據患者病情，為其出具的用于證明疾病診斷、病情程度、治療建議、休假時間等醫療信息的書面文件。

二、診斷證明書開具流程（一）患者就診患者在醫院各科室就診，經醫師詳細詢問病史、體格檢查、必要的輔助檢查后，做出明確診斷。

（二）申請開具患者或其家屬（代理人）如有需要開具醫學診斷證明書，可向經治醫師提出書面申請。申請內容應包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、申請日期、申請事項（如疾病診斷、休假建議等）。

（三）醫師審核經治醫師接到申請后，應對患者的診斷及相關情況進行全面審核，確保診斷明確、依據充分。審核內容包括：1.病歷資料是否完整，各項檢查結果是否支持診斷。2.診斷是否符合醫學規范和臨床診療指南。3.申請事項是否合理，與病情是否相符。

（四）開具診斷證明書經審核無誤后，醫師應按照規范格式開具醫學診斷證明書。診斷證明書應包含以下內容：1.醫院名稱、患者姓名、性別、年齡、病歷號。2.診斷：明確寫出疾病診斷名稱，如有多個診斷應分別列出。3.病情摘要：簡要描述患者的主要癥狀、體征及相關檢查結果。4.建議：根據病情給出相應的治療建議、休息時間、注意事項等。5.醫師簽名及醫師執業證書編號。6.開具日期，并加蓋醫院診斷證明專用章。

（五）特殊情況處理1.對于診斷不明確或存在疑問的情況，醫師應進一步檢查或組織會診，待明確診斷后再開具診斷證明書。2.涉及工傷、交通事故、司法糾紛等情況的診斷證明書，開具時應嚴格按照相關法律法規和規定的要求進行，確保診斷準確、客觀、公正。醫師應詳細記錄相關情況，并留存必要的證據資料。

三、診斷證明書使用規范（一）僅限患者本人使用醫學診斷證明書僅對患者本人有效，不得轉借、轉讓給他人使用。

（二）用途說明診斷證明書的用途應嚴格限定為證明患者的疾病診斷、病情程度、治療建議、休假時間等醫療相關事宜，不得用于其他非醫療目的。

（三）相關單位核實患者將診斷證明書提交給用人單位、學校、保險公司等相關單位時，如有需要，相關單位可與醫院進行核實。醫院應積極配合，按照規定提供必要的協助，但不得提供超出診斷證明書內容范圍的額外信息。

（四）作廢處理如診斷證明書因各種原因需要作廢，應由經治醫師在原診斷證明書上注明"作廢"字樣，并簽字確認。作廢的診斷證明書應妥善保存，不得隨意丟棄。

四、診斷證明書審核與監督（一）科室內部審核各科室應建立診斷證明書內部審核制度，定期對本科室開具的診斷證明書進行自查。審核內容包括診斷證明書的開具是否符合規定流程、內容是否完整準確、簽字蓋章是否齊全等。發現問題應及時整改，并對相關責任人進行批評教育。

（二）醫務部門審核醫務部門負責對全院診斷證明書進行定期抽查審核。審核重點包括診斷證明書的規范性、診斷依據的充分性、建議的合理性等。對審核中發現的問題，醫務部門應及時反饋給相關科室，并督促整改。對違反規定開具診斷證明書的行為，醫務部門有權責令其改正，并視情節輕重給予相應的處理。

（三）監督檢查醫院設立專門的監督管理部門，負責對診斷證明書的開具、使用和管理情況進行全程監督檢查。監督檢查內容包括：1.診斷證明書的開具流程是否嚴格執行。2.診斷證明書的內容是否真實、準確、完整。3.是否存在違規開具診斷證明書的行為。4.相關科室和人員對診斷證明書管理制度的執行情況。

監督管理部門應定期對監督檢查結果進行總結分析，針對存在的問題提出改進措施和建議，不斷完善診斷證明書管理制度。

五、診斷證明書保存與歸檔（一）保存期限醫學診斷證明書存根及相關病歷資料應按照醫院病歷管理規定進行保存，保存期限不少于[具體年限]年。

（二）保存方式診斷證明書存根應與相應的病歷一同存放，采用電子病歷系統管理的，應確保診斷證明書信息準確錄入系統，并進行備份保存；采用紙質病歷管理的，應將診斷證明書存根粘貼在病歷相應位置，并按照病歷編號順序進行歸檔存放。

（三）查閱與借閱因醫療、教學、科研等工作需要查閱或借閱診斷證明書的，應按照醫院病歷查閱與借閱管理制度辦理相關手續。查閱或借閱人員不得擅自更改診斷證明書內容，不得泄露患者隱私信息。查閱或借閱后應及時歸還，確保診斷證明書的完整性和安全性。

六、違規處理（一）違規行為界定1.未按照規定流程開具診斷證明書，如未經審核隨意開具、診斷不明確開具等。2.診斷證明書內容虛假，與患者實際病情不符。3.轉借、轉讓診斷證明書給他人使用。4.利用診斷證明書謀取私利，如開具虛假診斷證明書幫助他人騙取保險、休假等。5.違反診斷證明書使用規范，將其用于非醫療目的。

（二）處理措施1.對于首次發現違規開具診斷證明書的醫師，給予警告處分，并責令其立即改正。同時，對該醫師所在科室進行通報批評，要求科室加強管理，避免類似問題再次發生。2.對于多次違規或情節嚴重的醫師，除給予警告處分外，還將視情節輕重給予暫停執業活動、吊銷執業證書等處罰。同時，取消該醫師當年的評優評先資格，并在醫院內部進行公示。3.對于因違規開具診斷證明書給醫院造成不良影響或經濟損失的，醫院將依法追究相關責任人的法律責任，并要求其承擔相應的經濟賠償責任。4.對于違反診斷證明書管理制度的其他人員，如涉及診斷證明書審核、管理等相關崗位人員，將根據其過錯程度給予相應的紀律處分，包括警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等。

七、培訓與教育（一）培訓計劃制定醫院定期組織開展醫學診斷證明書管理制度的培訓與教育活動，由醫務部門負責制定詳細的培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。

（二）培訓內容1.診斷證明書管理制度的相關法律法規、規章制度和規范性文件。2.診斷證明書的開具流程、使用規范、審核要點和保存要求。3.典型案例分析，通過對違規案例的剖析，加深醫務人員對制度的理解和認識，提高風險防范意識。

（三）培訓方式培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例討論、在線學習等多種形式，確保培訓效果。培訓結束后，應對參加培訓的人員進行考核，考核結果納入醫務人員的繼續教育學分管理和績效考核體系。

八、附則（一）制度修訂本制度將根據國家法律法規、政策變