醫院感染監測制度?一、總則1.目的醫院感染監測是醫院感染管理的重要組成部分，通過系統、持續、主動地收集醫院感染及其相關危險因素的信息，分析醫院感染的發生規律、危險因素，采取有效的干預措施，降低醫院感染的發病率，提高醫療質量，保障患者安全。2.定義（1）醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。（2）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。（3）疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。（4）醫院感染散發：指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指觀察時間在3年以上。3.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、門診、急診、住院部、手術室、消毒供應中心、產房、新生兒室、重癥醫學科等所有與醫療活動相關的部門和人員。

二、監測組織與職責1.醫院感染管理委員會（1）由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應中心、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成。（2）職責：-認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。-根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。-研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。-研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。-研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。-建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。-根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。-其他有關醫院感染管理的重要事宜。2.醫院感染管理部門（1）配備醫院感染管理專職人員，負責醫院感染監測、監督、指導、培訓等工作。（2）職責：-制定醫院感染監測計劃和方案，組織實施醫院感染的監測工作，包括全院綜合性監測、目標性監測等。-對醫院感染病例進行監測、報告、分析和反饋，及時發現醫院感染暴發或流行趨勢，采取有效措施進行控制。-對醫院感染危險因素進行監測、評估和控制，如環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、抗菌藥物使用監測等。-對醫院感染病例進行調查、分析，提出整改措施并督促落實，對醫院感染管理措施的執行情況進行監督檢查。-組織開展醫院感染知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。-負責醫院感染監測資料的收集、整理、分析和歸檔工作，定期向醫院感染管理委員會和相關部門報告監測結果。-參與醫院新建、改建、擴建工程的環境衛生學預評價和驗收工作，提出衛生學要求和建議。3.臨床科室醫院感染管理小組（1）由科室主任、護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士組成。（2）職責：-負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理制度和防控措施，并組織實施。-對本科室醫院感染病例進行監測、報告、登記，及時發現醫院感染散發病例，分析感染原因，采取有效的控制措施。-對本科室醫務人員進行醫院感染知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。-督促本科室醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度、手衛生規范等醫院感染防控措施，對本科室醫院感染防控措施的執行情況進行檢查和考核。-參與醫院感染暴發的調查和控制工作，積極配合醫院感染管理部門采取各項控制措施。-定期向醫院感染管理部門報告本科室醫院感染管理工作情況，提出改進意見和建議。4.各級人員職責（1）醫院感染管理專職人員：負責醫院感染監測的具體實施，包括資料收集、數據分析、報告反饋等工作，同時承擔對臨床科室的指導、培訓和監督職責。（2）臨床醫師：負責及時診斷醫院感染病例，填寫醫院感染病例報告卡，分析感染原因，提出治療和防控措施，并配合醫院感染管理部門進行調查。（3）臨床護士：負責觀察患者病情變化，執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程，配合醫師做好醫院感染病例的監測和報告工作，參與醫院感染防控措施的實施。（4）醫技人員：負責做好本部門的醫院感染防控工作，如檢驗科及時準確報告病原體檢測結果，影像科做好設備清潔消毒等，配合臨床科室進行醫院感染相關檢查。（5）后勤人員：負責保障醫院的水、電、氣等供應，做好醫院環境的清潔衛生和消毒工作，對醫療廢物進行規范管理，配合醫院感染管理部門開展工作。

三、監測內容與方法1.醫院感染病例監測（1）監測對象：所有住院患者和醫院工作人員。（2）監測方法：-臨床醫師在診療過程中發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，報告科室醫院感染管理小組，并于24小時內通過醫院感染監測系統上報醫院感染管理部門。-醫院感染管理部門定期對上報的醫院感染病例進行審核，對漏報病例進行補報，并對醫院感染病例進行分類統計分析。-每月對醫院感染病例進行匯總分析，分析醫院感染的發病率、感染部位、病原體種類等，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素。2.醫院感染暴發監測（1）監測方法：-建立醫院感染暴發報告制度，臨床科室發現3例以上醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發時，應立即報告科室負責人和醫院感染管理部門。-醫院感染管理部門接到報告后，應立即組織調查人員對暴發事件進行調查，包括病例個案調查、環境衛生學調查、消毒滅菌效果監測、抗菌藥物使用情況調查等，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。-醫院感染暴發事件調查結束后，應及時總結經驗教訓，制定整改措施，防止類似事件再次發生。同時，按照規定及時向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。3.環境衛生學監測（1）監測對象：醫院環境包括空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械、消毒滅菌物品等。（2）監測方法：-空氣監測：采用平板暴露法或空氣采樣器法，對手術室、重癥醫學科、產房、新生兒室、口腔科、檢驗科等重點科室的空氣進行監測，每月至少1次。-物體表面監測：采用棉拭子涂抹法，對病房、治療室、換藥室、手術室、產房、新生兒室等科室的物體表面進行監測，每季度至少1次。-醫務人員手監測：采用棉拭子涂抹法，對醫務人員的手進行監測，每季度至少1次。-醫療器械監測：對進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品進行滅菌質量監測，對接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒質量監測，每季度至少1次。-消毒滅菌物品監測：對消毒供應中心滅菌后的物品進行抽樣監測，每季度至少1次。（3）結果判定與處理：環境衛生學監測結果應符合國家相關標準和規范要求。對監測不合格的環境或物品，應及時分析原因，采取有效的消毒、滅菌等措施進行處理，并重新進行監測，直至合格。4.消毒滅菌效果監測（1）監測對象：醫院使用的各種消毒滅菌設備、消毒劑、消毒滅菌物品等。（2）監測方法：-壓力蒸汽滅菌效果監測：采用物理監測法、化學監測法和生物監測法。物理監測法每天進行；化學監測法每包進行；生物監測法每周進行1次，新滅菌器使用前必須進行生物監測。-環氧乙烷滅菌效果監測：采用化學監測法和生物監測法。化學監測法每包進行；生物監測法每月進行1次。-干熱滅菌效果監測：采用物理監測法、化學監測法和生物監測法。物理監測法每滅菌批次進行；化學監測法每包進行；生物監測法每周進行1次。-紫外線消毒效果監測：采用物理監測法和化學監測法。物理監測法每天進行；化學監測法每季度進行1次。-消毒劑監測：對使用中的消毒劑進行濃度監測，每季度至少1次；對新啟用的消毒劑進行消毒效果監測，合格后方可使用。（3）結果判定與處理：消毒滅菌效果監測結果應符合國家相關標準和規范要求。對監測不合格的消毒滅菌設備、消毒劑等，應及時分析原因，采取有效的維修、更換、重新消毒等措施進行處理，并重新進行監測，直至合格。5.抗菌藥物使用監測（1）監測對象：醫院所有使用抗菌藥物的患者。（2）監測方法：-臨床藥師定期對住院患者抗菌藥物使用情況進行調查，統計抗菌藥物的使用品種、劑量、使用時間、聯合使用情況等。-每月對全院抗菌藥物使用情況進行匯總分析，計算抗菌藥物使用率、使用強度、抗菌藥物合理使用率等指標，分析抗菌藥物使用的合理性和存在的問題。-對使用抗菌藥物的患者進行細菌培養和藥敏試驗，了解病原菌種類和耐藥情況，為合理使用抗菌藥物提供依據。（3）結果判定與處理：抗菌藥物使用監測結果應符合國家相關規定和醫院抗菌藥物臨床應用管理要求。對不合理使用抗菌藥物的情況，應及時反饋給臨床科室，督促臨床醫師調整用藥方案，提高抗菌藥物使用的合理性。

四、監測資料的收集、整理與分析1.資料收集（1）醫院感染病例報告卡：臨床醫師按照規定及時填寫，內容包括患者基本信息、感染日期、診斷日期、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等。（2）環境衛生學監測報告：由醫院感染管理部門或相關科室按照規定的監測方法和頻率進行監測后填寫，內容包括監測項目、監測時間、監測地點、監測結果等。（3）消毒滅菌效果監測報告：由醫院感染管理部門或相關科室按照規定的監測方法和頻率進行監測后填寫，內容包括監測項目、監測時間、監測對象、監測結果等。（4）抗菌藥物使用監測資料：由臨床藥師或相關部門收集整理，內容包括患者基本信息、抗菌藥物使用品種、劑量、使用時間、聯合使用情況、細菌培養和藥敏試驗結果等。（5）其他相關資料：如醫院感染暴發調查資料、醫院感染防控措施落實情況資料等。2.資料整理（1）醫院感染管理部門對收集到的監測資料進行分類整理，建立醫院感染監測檔案。（2）將醫院感染病例報告卡按照科室、月份、年份等進行分類統計，計算醫院感染發病率、感染部位構成比、病原體構成比等指標。（3）將環境衛生學監測報告、消毒滅菌效果監測報告、抗菌藥物使用監測資料等按照監測項目、監測時間等進行整理，建立相應的數據庫。3.資料分析（1）醫院感染管理部門定期對整理后的監測資料進行分析，分析醫院感染的發生規律、危險因素、防控措施的效果等。（2）采用趨勢分析、相關性分析、病例對照研究等方法，深入探討醫院感染的影響因素，為制定和調整醫院感染防控策略提供科學依據。（3）每月、每季度、每年對醫院感染監測資料進行總結分析，撰寫監測報告，向醫院感染管理委員會、醫院管理層及相關部門報告監測結果和分析建議。

五、監測結果的報告與反饋1.報告（1）醫院感染病例報告：臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，并于24小時內通過醫院感染監測系統上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門對報告的病例進行審核后，及時進行匯總分析，并按照規定向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。（2）醫院感染暴發報告：臨床科室發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發時，應立即報告科室負責人和醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應立即組織調查人員對暴發事件進行調查，并在2小時內報告醫院主要領導和分管領導，同時按照規定向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。（3）監測月報、季報、年報：醫院感染管理部門每月、每季度、每年對醫院感染監測資料進行總結分析，撰寫監測報告，分別于次月5日前、次季首月10日前、次年1月20日前報醫院感染管理委員會、醫院管理層及相關部門。監測報告應包括監測概況、監測結果、分析建議等內容。2.反饋（1）醫院感染管理部門定期將醫院感染監測結果反饋給臨床科室、醫技科室等相關部門，反饋內容包括醫院感染發病率、感染部位構成比、病原體構成比、抗菌藥物使用情況等指標，以及醫院感染防控工作中存在的問題和改進建議。（2）針對醫院感染暴發事件的調查結果，及時向相關科室和人員反饋感染源、感染途徑、防控措施等情況，提出整改要求，督促相關科室和人員落實整改措施。（3）臨床科室根據醫院感染管理部門反饋的監測結果和建議，分析本科室醫院感染防控工作中存在的問題，制定針對性的改進措施，并將改進情況及時反饋給醫院感染管理部門。

六、質量控制1.建立質量控制小組由醫院感染管理部門負責人、專職人員及臨床科室醫院感染管理小組組長等組成，負責對醫院感染監測工作的質量進行監督和檢查。2.質量控制內容（1）監測資料的準確性：檢查醫院感染病例報告卡、監測報告等資料的填寫是否完整、準確，數據錄入是否正確。（2）監測方法的規范性：檢查環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、抗菌藥物使用監測等監測方法是否符合國家相關標準和規范要求，監測過程是否規范操作。（3）監測結果的可靠性：對監測結果進行定期復查和比對，檢查監測結果是否可靠，是否存在誤差。（4）監測工作的及時性：檢查醫院感染病例報告、監測報告等是否按時上報，監測資料是否及時整理和分析。3.質量控制措施（1）定期培訓：對參與醫院感染監測工作的人員進行定期培訓，提高其業務水平和質量意識，確保監測工作的規范性和準確性。（2）定期檢查：質量控制小組定期對醫院感染監測工作進行檢查，發現問題及時督促整改，并對整改情況進行跟蹤復查。（3）定期考核：對醫院感染監測工作質量進行定期考核，將考核結