醫院感染管理科工作制度?一、總則醫院感染管理科是醫院感染管理的專業部門，負責醫院感染預防與控制的管理、監督和指導工作。其工作制度旨在規范科室工作流程，提高醫院感染管理水平，保障醫療安全，特制定本制度。

二、科室職責1.制定與完善制度根據國家相關法律法規、規范和標準，結合醫院實際情況，制定和修訂醫院感染管理的各項規章制度、工作流程及質量控制標準，并督促各科室嚴格執行。定期對制度的執行情況進行評估和分析，根據評估結果及時調整和完善相關制度。2.監測與數據分析負責醫院感染病例的監測、收集、匯總、分析和報告工作。及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，為醫院感染的預防與控制措施提供科學依據。開展醫院環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、抗菌藥物使用監測等工作，確保醫院環境和醫療用品的衛生質量符合相關標準。3.人員培訓與教育制定并組織實施醫院感染管理知識與技能培訓計劃，提高全體醫務人員的醫院感染防控意識和能力。針對新入職員工、實習生、進修生等開展醫院感染防控基礎知識培訓，使其熟悉醫院感染防控要求。定期組織醫院感染管理相關學術講座和交流活動，跟蹤國內外醫院感染管理的最新進展，不斷更新知識體系。4.監督與檢查對醫院各科室醫院感染管理工作進行定期和不定期的監督檢查，包括醫院感染防控措施的落實情況、無菌操作技術的執行情況、醫療廢物的管理等。對檢查中發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果，確保醫院感染防控工作質量持續改進。5.消毒與隔離管理指導醫院各科室做好消毒隔離工作，規范消毒滅菌方法和流程，確保醫療用品、環境表面等得到有效消毒。對重點科室（如重癥醫學科、手術室、產房、新生兒室等）的消毒隔離措施進行重點監督和指導，預防醫院感染的發生。6.抗菌藥物管理參與醫院抗菌藥物管理工作，制定抗菌藥物合理使用的規章制度和管理辦法。定期對醫院抗菌藥物的使用情況進行監測和分析，對抗菌藥物的使用合理性進行評價，提出干預措施，促進抗菌藥物的合理使用。7.醫療廢物管理負責醫院醫療廢物管理工作的監督與指導，確保醫療廢物的分類收集、運送、貯存和處置符合相關規定，防止醫療廢物污染環境和傳播疾病。對醫療廢物管理過程中的違規行為進行調查和處理，保障醫療廢物管理工作的安全、規范運行。8.突發事件應急處理制定醫院感染暴發等突發事件的應急預案，定期組織演練，提高應對突發事件的能力。當發生醫院感染暴發或疑似暴發事件時，及時到達現場進行調查、分析和控制，采取有效的防控措施，防止事件的進一步擴散，并按照規定及時向上級衛生行政部門報告。

三、工作流程

醫院感染病例監測流程1.病例發現臨床科室醫生在日常診療過程中，如發現符合醫院感染診斷標準的病例，應及時填寫醫院感染病例報告卡，并上報醫院感染管理科。醫院感染管理科通過查閱病歷、監測檢驗報告、與臨床科室溝通等方式，主動發現醫院感染病例。2.病例報告醫院感染管理科接到臨床科室上報的醫院感染病例報告卡后，應在24小時內進行審核確認。對于確診的醫院感染病例，及時錄入醫院感染監測系統。對于疑似醫院感染病例，應及時與臨床科室溝通，進一步核實情況，并在規定時間內報告。3.病例調查醫院感染管理科對確診的醫院感染病例進行調查，了解感染發生的時間、地點、感染部位、感染病原體、可能的感染途徑等信息。必要時，組織相關專家進行會診，分析感染原因，提出針對性的防控措施。4.數據分析與反饋醫院感染管理科定期對醫院感染病例監測數據進行匯總、分析，繪制醫院感染發病率、感染部位構成比等圖表，分析醫院感染的流行趨勢和危險因素。將分析結果及時反饋給臨床科室和相關職能部門，為醫院感染防控工作提供決策依據。

環境衛生學監測流程1.監測計劃制定醫院感染管理科根據醫院實際情況，制定年度環境衛生學監測計劃，明確監測科室、監測項目、監測頻率等內容。監測計劃應涵蓋醫院重點科室、重點區域以及可能受到污染的環境表面。2.樣本采集醫院感染管理科安排專人負責環境衛生學監測樣本的采集工作。采樣人員應嚴格按照無菌操作技術要求進行采樣，確保樣本的真實性和代表性。采樣過程中，應詳細記錄采樣科室、采樣部位、采樣時間、采樣方法等信息，并及時將樣本送實驗室檢測。3.實驗室檢測醫院感染管理科指定合格的實驗室負責環境衛生學監測樣本的檢測工作。實驗室應嚴格按照相關標準和操作規程進行檢測，確保檢測結果準確可靠。實驗室檢測人員應及時將檢測結果反饋給醫院感染管理科。4.結果分析與報告醫院感染管理科對環境衛生學監測結果進行分析，判斷監測結果是否符合相關標準要求。對于監測結果不合格的科室，及時發出整改通知，要求其分析原因，采取有效的整改措施，并跟蹤整改效果。定期對環境衛生學監測結果進行總結分析，向醫院管理層報告，為醫院環境管理提供依據。

消毒滅菌效果監測流程1.監測計劃制定醫院感染管理科根據醫院消毒滅菌工作實際情況，制定年度消毒滅菌效果監測計劃，明確監測對象、監測項目、監測頻率等。監測對象包括各類消毒滅菌設備、使用中的消毒劑、滅菌物品等。2.樣本采集按照監測計劃，由醫院感染管理科或指定的專人負責消毒滅菌效果監測樣本的采集。對于消毒設備，應在消毒處理后進行采樣；對于消毒劑，應按照規定的采樣方法采集樣本；對于滅菌物品，應在滅菌后抽取一定數量的樣本進行檢測。采樣過程中，要嚴格遵守無菌操作原則，確保樣本不受污染。3.實驗室檢測將采集的樣本及時送醫院合格的實驗室進行檢測。實驗室應采用合適的檢測方法和標準，對樣本進行檢測，判斷消毒滅菌效果是否達標。檢測人員應準確記錄檢測結果，并及時反饋給醫院感染管理科。4.結果分析與處理醫院感染管理科對消毒滅菌效果監測結果進行分析，對于監測結果不合格的情況，要深入查找原因。針對原因采取相應的整改措施，如調整消毒滅菌參數、更換消毒劑、加強設備維護等，并對整改后的效果進行跟蹤監測，直至消毒滅菌效果符合要求。

抗菌藥物使用監測流程1.數據收集醫院感染管理科定期從醫院信息系統中收集各科室抗菌藥物使用數據，包括抗菌藥物名稱、使用劑量、使用時間、使用患者信息等。同時，收集臨床微生物檢驗報告，了解病原菌種類及藥敏結果。2.數據分析對收集到的抗菌藥物使用數據進行整理和分析，計算抗菌藥物使用率、使用強度、病原學送檢率、抗菌藥物合理使用率等指標。分析不同科室、不同病種抗菌藥物使用情況，比較不同時間段抗菌藥物使用的變化趨勢。3.合理性評價根據抗菌藥物臨床應用指導原則，結合臨床微生物檢驗結果，對各科室抗菌藥物使用的合理性進行評價。重點評價抗菌藥物的選擇、使用劑量、使用療程、聯合用藥等是否合理。4.反饋與干預將抗菌藥物使用監測分析結果及時反饋給臨床科室，針對不合理使用情況提出干預建議。與臨床科室溝通，共同分析原因，制定改進措施，并跟蹤改進效果，促進抗菌藥物的合理使用。

醫療廢物管理監督流程1.日常檢查醫院感染管理科工作人員定期對醫院各科室醫療廢物的分類收集、運送、貯存等環節進行日常檢查。檢查內容包括醫療廢物的分類是否正確、包裝袋和利器盒是否符合要求、封口是否嚴密、標識是否清晰等。2.現場指導在檢查過程中，如發現問題及時給予現場指導，要求科室立即整改。向科室工作人員講解醫療廢物管理的重要性和正確方法，提高其規范操作意識。3.定期評估定期對醫院各科室醫療廢物管理工作進行全面評估，總結存在的問題和不足之處。根據評估結果，制定針對性的改進措施，持續提高醫療廢物管理水平。4.違規處理對于違反醫療廢物管理規定的科室和個人，按照醫院相關規定進行嚴肅處理。對違規行為進行記錄和分析，采取有效的防范措施，防止類似問題再次發生。

四、質量控制1.內部質量控制建立科室內部質量控制小組，定期對醫院感染管理各項工作進行自查和評估。對監測數據的準確性、報告的及時性、措施的落實情況等進行檢查，發現問題及時整改。定期召開質量控制會議，分析質量控制中存在的問題，制定改進措施，不斷提高工作質量。2.外部質量評估積極參加上級衛生行政部門或專業機構組織的醫院感染管理質量評估活動，接受外部監督和指導。認真對待評估中提出的問題和建議，及時進行整改，并將整改情況上報。通過與其他醫院進行交流和比較，學習借鑒先進經驗，不斷完善自身工作。

五、人員管理1.人員配備根據醫院規模和工作需要，合理配備醫院感染管理專業人員，確保各項工作順利開展。人員應具備醫學、預防醫學、管理學等相關專業背景，經過專業培訓，熟悉醫院感染管理工作流程和規范。2.崗位職責明確科室各崗位人員的職責和工作任務，制定詳細的崗位說明書。各崗位人員應嚴格按照崗位職責履行自己的職責，確保工作質量和效率。3.培訓與考核定期組織科室人員參加各類培訓，不斷提高業務水平和綜合素質。建立人員考核制度，對科室人員的工作表現、業務能力等進行定期考核，考核結果與績效掛鉤。

六、信息管理1.數據收集與整理醫院感染管理科負責收集、整理醫院感染管理相關數據，包括醫院感染病例信息、監測數據、環境衛生學監測結果、消毒滅菌效果監測結果、抗菌藥物使用數據等。對收集到的數據進行分類、歸檔，建立完善的數據庫，確保數據的完整性和準確性。2.信息報告按照規定及時向上級衛生行政部門報告醫院感染相關信息，包括醫院感染暴發事件、法定傳染病醫院感染病例