I類切口手術預防使用抗菌藥物管理規(guī)范?一、總則（一）目的規(guī)范I類切口手術預防使用抗菌藥物行為，有效預防手術部位感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

（二）依據(jù)根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件制定本規(guī)范。

（三）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構中I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理。

（四）定義1.I類切口手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.預防使用抗菌藥物：指在手術前、手術中或手術后使用抗菌藥物，以預防手術部位感染。

二、管理職責（一）醫(yī)療機構負責人1.全面負責醫(yī)療機構I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理工作，將其納入醫(yī)療質量管理重要內(nèi)容。2.提供必要的人力、物力和財力支持，保障管理工作的順利開展。

（二）醫(yī)務部門1.負責制定和修訂I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理制度、規(guī)范和流程，并組織實施。2.定期對I類切口手術預防使用抗菌藥物情況進行監(jiān)督檢查和分析評估，提出改進措施并督促落實。3.協(xié)調解決管理工作中存在的問題，對違規(guī)行為進行調查處理。

（三）藥學部門1.負責抗菌藥物臨床應用的技術指導，參與I類切口手術預防使用抗菌藥物方案的制定和審核。2.定期監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，分析抗菌藥物的使用趨勢，為臨床合理用藥提供依據(jù)。3.加強抗菌藥物采購、儲存、調配等環(huán)節(jié)的管理，保障抗菌藥物的供應和質量。4.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。

（四）臨床科室1.科主任是本科室I類切口手術預防使用抗菌藥物管理的第一責任人，負責組織本科室醫(yī)務人員學習并執(zhí)行相關管理制度和規(guī)范。2.指導和監(jiān)督本科室醫(yī)師正確掌握I類切口手術預防使用抗菌藥物的適應證、用藥時機、用藥品種、用藥劑量和療程等，確保合理用藥。3.定期對本科室I類切口手術預防使用抗菌藥物情況進行總結分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（五）醫(yī)師1.嚴格掌握I類切口手術預防使用抗菌藥物的適應證，按照本規(guī)范和藥品說明書的要求合理選用抗菌藥物。2.根據(jù)手術情況準確確定預防用藥時機，在術前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。3.按照規(guī)定的劑量、溶媒和滴速使用抗菌藥物，規(guī)范書寫病歷，記錄抗菌藥物的使用情況。

（六）護士1.協(xié)助醫(yī)師做好I類切口手術預防使用抗菌藥物的相關工作，嚴格按照醫(yī)囑準確執(zhí)行抗菌藥物的給藥時間、劑量和方法。2.觀察患者用藥后的反應，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。3.做好患者的健康教育，告知患者預防使用抗菌藥物的目的、注意事項等，提高患者的依從性。

三、預防用藥的基本原則（一）嚴格掌握適應證1.對于I類切口手術，應嚴格遵循手術野無污染或污染機會極小的原則，通常不需要預防使用抗菌藥物。僅在上述特殊情況時可考慮預防用藥。2.臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的病情、手術部位、手術方式等綜合判斷是否需要預防使用抗菌藥物，避免無指征用藥。

（二）合理選用藥物1.應選擇對手術部位常見病原菌具有良好抗菌活性的抗菌藥物，如頭孢菌素類等。2.選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對低廉的品種。3.有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要用于預防葡萄球菌感染，第二代頭孢菌素主要用于預防革蘭陰性桿菌感染。4.對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

（三）確定給藥時機1.應在手術前0.52小時內(nèi)給藥，以保證手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。2.如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

（四）控制用藥劑量和療程1.按照藥品說明書規(guī)定的劑量使用抗菌藥物，避免劑量過大或過小。2.嚴格控制預防用藥療程，一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時，避免不必要的長時間用藥。

四、管理措施（一）建立健全管理制度1.醫(yī)療機構應制定I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理制度，明確各部門和人員的職責，規(guī)范預防用藥的各個環(huán)節(jié)。2.制度應包括抗菌藥物的采購、儲存、使用、監(jiān)測、評價等內(nèi)容，確保管理工作有章可循。

（二）加強培訓與教育1.定期組織醫(yī)務人員進行I類切口手術預防使用抗菌藥物相關知識的培訓，培訓內(nèi)容應包括抗菌藥物合理使用的基本原則、適應證、用藥時機、藥物選擇、劑量和療程等。2.通過培訓，提高醫(yī)務人員對預防使用抗菌藥物重要性的認識，增強合理用藥意識和能力。3.培訓可采用集中授課、專題講座、病例討論等多種形式，確保培訓效果。

（三）嚴格掌握用藥指征1.臨床醫(yī)師應嚴格按照本規(guī)范的要求，準確判斷I類切口手術是否需要預防使用抗菌藥物，避免過度用藥。2.對于不需要預防使用抗菌藥物的手術，不得使用抗菌藥物。對于確需預防用藥的手術，應嚴格掌握適應證和用藥時機，規(guī)范選用藥物。

（四）加強用藥監(jiān)測與評價1.藥學部門應定期對I類切口手術預防使用抗菌藥物情況進行監(jiān)測，分析用藥趨勢、用藥合理性等。2.采用抗菌藥物臨床應用監(jiān)測指標，如使用率、使用強度、合理用藥率等，對I類切口手術預防使用抗菌藥物情況進行評價。3.定期召開抗菌藥物合理使用專項會議，通報監(jiān)測結果，分析存在的問題，提出改進措施，并跟蹤整改效果。

（五）建立信息化管理系統(tǒng)1.利用信息化管理系統(tǒng)，對I類切口手術患者的抗菌藥物使用情況進行實時監(jiān)測和統(tǒng)計分析。2.通過信息化系統(tǒng)，及時提醒醫(yī)師合理用藥，如用藥時機、用藥劑量、療程等，提高工作效率和管理水平。3.信息化管理系統(tǒng)應與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)等進行對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為管理工作提供準確的數(shù)據(jù)支持。

（六）加強監(jiān)督檢查1.醫(yī)務部門應定期對I類切口手術預防使用抗菌藥物情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物的使用指征、用藥時機、用藥品種、用藥劑量、用藥療程等。2.對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促相關科室和人員進行整改。對違規(guī)行為進行嚴肅處理，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。3.檢查結果應納入科室和醫(yī)務人員的績效考核內(nèi)容，與科室獎金分配、個人職稱晉升等掛鉤，促進合理用藥。

五、培訓內(nèi)容與方法（一）培訓內(nèi)容1.I類切口手術的定義、特點及預防使用抗菌藥物的必要性。2.抗菌藥物合理使用的基本原則，如安全、有效、經(jīng)濟等。3.I類切口手術預防使用抗菌藥物的適應證、禁忌證。4.常用抗菌藥物的作用機制、抗菌譜、藥代動力學和不良反應等。5.I類切口手術預防使用抗菌藥物的用藥時機、用藥劑量、用藥療程和給藥方法。6.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測指標及意義，如使用率、使用強度、合理用藥率等。7.抗菌藥物不合理使用的危害及防范措施。

（二）培訓方法1.集中授課邀請醫(yī)院感染管理專家、藥學專家等進行專題講座，系統(tǒng)講解I類切口手術預防使用抗菌藥物的管理規(guī)范和相關知識。授課內(nèi)容應結合實際案例，生動形象，便于醫(yī)務人員理解和掌握。2.病例討論選取典型的I類切口手術預防使用抗菌藥物的病例，組織醫(yī)務人員進行討論。分析病例中抗菌藥物使用的合理性，包括用藥指征、用藥時機、用藥品種、用藥劑量和療程等，引導醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并提出解決方案。3.網(wǎng)絡培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，上傳I類切口手術預防使用抗菌藥物的培訓課件、相關指南和規(guī)范等資料，供醫(yī)務人員隨時學習。開展在線答題、在線測試等活動，檢驗醫(yī)務人員的學習效果，及時反饋學習情況。4.一對一指導對于年輕醫(yī)師或對抗菌藥物使用不太熟悉的醫(yī)師，安排經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師進行一對一指導。上級醫(yī)師在日常工作中，隨時解答下級醫(yī)師在I類切口手術預防使用抗菌藥物方面的疑問，指導正確用藥。

六、監(jiān)測指標與統(tǒng)計方法（一）監(jiān)測指標1.I類切口手術預防用抗菌藥物使用率：指I類切口手術患者中預防使用抗菌藥物的例數(shù)占同期I類切口手術患者總數(shù)的比例。計算公式：I類切口手術預防用抗菌藥物使用率=預防使用抗菌藥物的I類切口手術患者例數(shù)/同期I類切口手術患者總數(shù)×100%2.I類切口手術預防用抗菌藥物使用強度：指每100例I類切口手術患者每天使用抗菌藥物的DDD數(shù)（限定日劑量）。計算公式：I類切口手術預防用抗菌藥物使用強度=抗菌藥物累計DDD數(shù)/同期I類切口手術患者住院天數(shù)總和×1003.I類切口手術預防用抗菌藥物合理用藥率：指I類切口手術患者中預防使用抗菌藥物符合本規(guī)范要求的例數(shù)占同期I類切口手術患者中預防使用抗菌藥物例數(shù)的比例。計算公式：I類切口手術預防用抗菌藥物合理用藥率=預防使用抗菌藥物合理的I類切口手術患者例數(shù)/同期I類切口手術患者中預防使用抗菌藥物例數(shù)×100%

（二）統(tǒng)計方法1.數(shù)據(jù)收集醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應具備統(tǒng)計I類切口手術相關信息的功能，如手術日期、手術名稱、患者基本信息、抗菌藥物使用情況等。臨床科室應指定專人負責收集本科室I類切口手術患者的抗菌藥物使用信息，并及時準確地錄入HIS系統(tǒng)。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計藥學部門或醫(yī)院感染管理部門定期從HIS系統(tǒng)中提取I類切口手術患者的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。根據(jù)監(jiān)測指標的計算公式，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計算出I類切口手術預防用抗菌藥物使用率、使用強度和合理用藥率等指標。3.數(shù)據(jù)報告每月或每季度形成I類切口手術預防使用抗菌藥物監(jiān)測報告，內(nèi)容包括監(jiān)測指標的統(tǒng)計結果、變化趨勢分析、存在的問題及改進建議等。將監(jiān)測報告及時反饋給醫(yī)務部門、臨床科室等相關部門，為管理決策提供依據(jù)。

七、獎懲措施（一）獎勵措施1.對于I類切口手術預防使用抗菌藥物管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、優(yōu)先晉升職稱等。3.具體獎勵標準可根據(jù)醫(yī)院實際情況制定，如科室I類切口手術預防用抗菌藥物合理用藥率達到一定比例，給予科室一定金額的獎金獎勵；個人在抗菌藥物合理使用方面提出創(chuàng)新性建議并取得良好效果，給予個人表彰和適當?shù)奈镔|獎勵。

（二）懲罰措施1.對于I類切口手術預防使用抗菌藥物存在違規(guī)行為的科室和個人，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。2.處罰方式包括警告、誡勉談話、扣發(fā)獎金、取消當年評優(yōu)評先資格、暫停執(zhí)業(yè)活動等。3.具體處罰標準如下：對于I類切口手術預防用抗菌藥物使用率超過規(guī)定標準的科室，給予警告，并扣發(fā)科室當月獎金的一定比例。對于醫(yī)師無正當理由超適應證、超劑量、超療程使用抗菌藥物，或用藥時機不當?shù)冗`規(guī)行為，給予誡勉談話，扣發(fā)個人當月獎金的一定比例，并在全院范圍內(nèi)通報批評。對于多次違規(guī)且情節(jié)嚴重的個人，暫停其處方權36個月，并進行抗菌藥物合理使用專項培訓，培訓合格后方可恢復處方權。

通過建立健全獎懲機制，充分調動科室和醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的積極性，促進I類切口手術預防使用抗菌藥物管理工作的規(guī)范化和科學化。

八、持續(xù)改進（一）定期評估1.醫(yī)療機構應定期對I類切口手術預防使用抗菌藥物管理工作進行全面評估，評估周期一般為每年一次。2.評估內(nèi)容包括管理制度的執(zhí)行情況、培訓效果、監(jiān)測指標完成情況、抗菌藥物使用合理性等。3.通過評估，總結管理工作中的經(jīng)驗教訓，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。

（二）分析原因1.針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關人員進行深入分析，查找問題產(chǎn)生的原因。2.原因分析應從管理制度、人員培訓、監(jiān)督檢查、信息化管理等多個方面入手，全面、系統(tǒng)地找出問題的根源。

（三）制定改進措施1.根據(jù)原因分析結果，制定切實可行的改進措施。2.改進措施應具有針對性