對模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程?一、制度目的為確保醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)囑處理流程，避免因醫(yī)囑模糊不清或存在疑問而導致的醫(yī)療差錯，保障患者的治療效果和安全，特制定本制度與執(zhí)行流程。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室及涉及醫(yī)囑處理的相關部門和人員。

三、定義1.模糊不清醫(yī)囑：指醫(yī)囑內(nèi)容表述不清晰、字跡潦草難以辨認、用詞不準確、劑量或用法不明確等情況，導致醫(yī)護人員對醫(yī)囑的含義產(chǎn)生疑問。2.有疑問醫(yī)囑：指醫(yī)護人員對醫(yī)囑的合理性、必要性、安全性等方面存在疑慮，不確定是否應執(zhí)行該醫(yī)囑。

四、澄清制度

（一）醫(yī)護人員職責1.護士發(fā)現(xiàn)模糊不清或有疑問醫(yī)囑時護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在模糊不清或有疑問的情況，應立即停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明"未執(zhí)行，原因：醫(yī)囑模糊/有疑問"。及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)師進行溝通，通過電話、電子病歷系統(tǒng)留言等方式，清晰、準確地說明醫(yī)囑存在的問題，請求醫(yī)師給予澄清。在與醫(yī)師溝通時，應詳細記錄溝通的時間、方式、內(nèi)容及醫(yī)師的答復等信息。2.醫(yī)師開具醫(yī)囑時醫(yī)師應確保醫(yī)囑內(nèi)容準確、清晰、完整，避免使用模糊、歧義的術語和縮寫。對于復雜或特殊的醫(yī)囑，應向護士詳細解釋醫(yī)囑的目的、方法、劑量、注意事項等，確保護士能夠正確理解并執(zhí)行。在收到護士關于醫(yī)囑模糊不清或有疑問的反饋后，應及時給予澄清。如因特殊情況不能及時澄清，應向護士說明情況，并告知預計澄清時間，同時采取相應的臨時措施，確保患者治療不受影響。

（二）溝通方式與要求1.溝通方式優(yōu)先采用電子病歷系統(tǒng)中的留言功能進行溝通，確保溝通記錄可追溯。如情況緊急或電子病歷系統(tǒng)無法正常使用，可通過電話溝通。電話溝通時，應使用醫(yī)院內(nèi)部專用的電話號碼，并確保通話清晰、準確。對于重要的醫(yī)囑澄清溝通，必要時可進行面對面溝通，如在醫(yī)師辦公室或病房進行討論。2.溝通要求溝通雙方應保持冷靜、專業(yè)，以解決問題為目的進行交流。護士在溝通時應提供詳細、準確的信息，包括醫(yī)囑所在的病歷號、具體的疑問內(nèi)容等，以便醫(yī)師能夠快速了解情況并做出準確的答復。醫(yī)師在答復護士的疑問時，應明確、清晰地說明醫(yī)囑的正確內(nèi)容、執(zhí)行方法、注意事項等，確保護士能夠完全理解。如需要修改醫(yī)囑，應及時在電子病歷系統(tǒng)中進行修改，并注明修改時間和原因。

（三）特殊情況處理1.醫(yī)師無法及時澄清醫(yī)囑若醫(yī)師因外出會診、手術等原因無法及時對護士的疑問進行澄清，護士應向科室護士長報告。護士長應根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑的緊急程度，協(xié)調其他具備資質的醫(yī)師對醫(yī)囑進行澄清或采取臨時替代措施，確保患者治療的連續(xù)性和安全性。醫(yī)師返回后，應及時與護士溝通，了解患者在醫(yī)囑未澄清期間的治療情況，并對醫(yī)囑進行最終的確認和調整。2.涉及多學科會診的醫(yī)囑對于涉及多學科會診的醫(yī)囑，如存在模糊不清或有疑問的情況，主管醫(yī)師應及時組織相關學科的專家進行討論。在討論過程中，各方應充分發(fā)表意見，對醫(yī)囑進行全面評估，明確醫(yī)囑的正確性和可行性。根據(jù)討論結果，由主管醫(yī)師負責對醫(yī)囑進行澄清或調整，并及時告知護士執(zhí)行。

（四）監(jiān)督與考核1.科室內(nèi)部監(jiān)督各科室護士長應定期檢查本科室醫(yī)囑處理情況，重點檢查護士對模糊不清或有疑問醫(yī)囑的溝通及處理記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，對執(zhí)行不到位的醫(yī)護人員進行批評教育，并記錄在科室質量管理檔案中。2.醫(yī)院職能部門監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)務科、護理部等職能部門應不定期對各科室醫(yī)囑澄清制度的執(zhí)行情況進行抽查。通過查看病歷、訪談醫(yī)護人員、患者等方式，了解醫(yī)囑處理過程中是否存在因模糊不清或有疑問醫(yī)囑未及時澄清而導致的醫(yī)療安全隱患。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并要求限期整改。對整改不力的科室，將視情節(jié)輕重給予相應的處罰，如全院通報批評、扣減科室績效分數(shù)等。3.考核指標將醫(yī)囑澄清制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)護人員的績效考核指標體系。考核指標包括：護士對模糊不清或有疑問醫(yī)囑的及時發(fā)現(xiàn)率、與醫(yī)師溝通的及時性和準確性、醫(yī)囑澄清后的執(zhí)行情況等；醫(yī)師對護士疑問的答復及時性和準確性、醫(yī)囑修改的規(guī)范性等。根據(jù)考核結果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護人員給予獎勵，對存在問題的醫(yī)護人員進行相應的懲罰，以激勵醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行醫(yī)囑澄清制度。

五、執(zhí)行流程

（一）護士發(fā)現(xiàn)問題1.執(zhí)行前檢查護士在接到醫(yī)囑準備執(zhí)行前，應仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑的日期、時間、患者姓名、床號、藥品名稱、劑量、用法、頻次等。檢查醫(yī)囑的書寫是否規(guī)范，字跡是否清晰，如有模糊不清或難以辨認的地方，應進一步核實。2.發(fā)現(xiàn)疑問若護士在核對醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)存在模糊不清或有疑問的情況，如醫(yī)囑中使用了不常見的縮寫、劑量與常規(guī)不符、用法表述不清楚等，應立即停止執(zhí)行該醫(yī)囑。在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明"未執(zhí)行，原因：醫(yī)囑模糊/有疑問"，并填寫發(fā)現(xiàn)問題的具體內(nèi)容。

（二）溝通與澄清1.首次溝通護士及時通過電子病歷系統(tǒng)留言或電話聯(lián)系開具醫(yī)囑的醫(yī)師，說明發(fā)現(xiàn)的問題及具體疑問。如通過電話溝通，應準確記錄通話時間、醫(yī)師姓名、溝通內(nèi)容等信息。溝通內(nèi)容應包括：表明自己的身份和所在科室、病房。說明醫(yī)囑所在的病歷號。詳細描述醫(yī)囑存在的模糊不清或有疑問的地方，例如："醫(yī)囑中'qd'的含義不太明確，是每天一次還是其他時間？""藥品劑量寫的是'0.5g，但后面的單位不清晰，是毫克還是克？'"等。2.醫(yī)師答復醫(yī)師收到護士的疑問后，應盡快查看醫(yī)囑并給予明確答復。如果醫(yī)囑需要修改，醫(yī)師應在電子病歷系統(tǒng)中及時修改醫(yī)囑，并注明修改時間和原因。修改后的醫(yī)囑應再次發(fā)送給護士核對確認。醫(yī)師的答復應清晰、準確，如："'qd'是指每天上午8點給藥一次。""藥品劑量是0.5g，已修改電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑。"等。護士收到醫(yī)師的答復后，應認真核對，確保理解無誤。如仍有疑問，應再次與醫(yī)師溝通，直至問題完全澄清。

（三）再次核對與執(zhí)行1.再次核對護士在確認醫(yī)囑已澄清且無誤后，再次核對醫(yī)囑執(zhí)行單上的內(nèi)容與電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑是否一致。包括患者信息、醫(yī)囑項目、劑量、用法、頻次等，確保準確無誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑護士按照核對后的醫(yī)囑進行準確執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息。在執(zhí)行過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行存在困難或可能對患者造成不良影響，應及時與醫(yī)師溝通，再次確認醫(yī)囑的正確性。

（四）記錄與存檔1.溝通記錄護士應將與醫(yī)師關于醫(yī)囑澄清的溝通記錄詳細整理，包括溝通時間、方式、內(nèi)容、醫(yī)師答復等信息，記錄在專門的醫(yī)囑澄清溝通記錄本上。溝通記錄應字跡清晰、內(nèi)容完整，以便日后查閱和追溯。2.病歷存檔醫(yī)師修改后的醫(yī)囑及相關溝通記錄應及時在電子病歷系統(tǒng)中保存，確保病歷資料的完整性和準確性。紙質病歷中的醫(yī)囑執(zhí)行單等相關資料也應妥善保存，按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進行歸檔。

（五）跟蹤與反饋1.患者病情跟蹤護士在執(zhí)行醫(yī)囑后，應密切觀察患者的病情變化，評估醫(yī)囑的執(zhí)行效果。如發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)異常或與醫(yī)囑預期效果不符，應及時與醫(yī)師溝通，共同分析原因，必要時調整治療方案。2.總結反饋科室定期組織醫(yī)護人員對醫(yī)囑澄清制度的執(zhí)行情況進行總結分析。針對執(zhí)行過程中存在的問題，如常見的醫(yī)囑模糊類型、溝通障礙等，提出改進措施和建議，不斷完善醫(yī)囑處理流程，提高醫(yī)療質量和安全。

六、培訓與教育1.新入職人員培訓對新入職的醫(yī)護人員進行醫(yī)囑處理相關知識和技能培訓，包括醫(yī)囑的書寫規(guī)范、醫(yī)囑澄清制度與執(zhí)行流程等內(nèi)容。通過理論授課、案例分析、模擬演練等方式，使新入職人員熟悉醫(yī)囑處理的各個環(huán)節(jié)，掌握如何識別模糊不清或有疑問的醫(yī)囑以及正確的溝通和處理方法。2.定期培訓與考核定期組織全院醫(yī)護人員進行醫(yī)囑澄清制度的培訓，培訓內(nèi)容應根據(jù)實際工作中出現(xiàn)的問題和新的要求進行更新。培訓方式可采用集中授課、線上學習、專題講座等多種形式，提高醫(yī)護人員對醫(yī)囑澄清制度的認識和執(zhí)行能力。培訓結束后，對醫(yī)護人員進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作，確保醫(yī)護人員能夠熟練掌握醫(yī)囑澄清制度與執(zhí)行