抗生素的合理應用???青霉素一天輸幾次？如不考慮藥物的副作用，是否劑量越大效果越好？抗生素應在鹽水里面還是葡萄糖里靜點？抗生素應該選擇降階梯還是升階梯治療？內(nèi)容

合理應用抗生素的相關(guān)概念合理應用抗生素的保證因素特殊情況下抗生素的選擇有關(guān)新概念

常用抗生素的作用特點正確選用抗感染藥物日漸困難

致病細菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性其他應素的干擾性抗生素濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。

首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素

根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥，避免濫用

正確的給藥方案合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素應該經(jīng)受5年以上時間的考驗有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。合理用藥的四條標準（WHO，2001）

費用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性形成的可能性降到最低3R原則Rightpatient

細菌感染的正確診斷：難?。〔∏閲乐爻潭群陀绊戭A后的宿主因素（基礎(chǔ)疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）3R原則Righttime

何時開始抗菌治療(初始經(jīng)驗性治療)？ 何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時結(jié)束抗菌治療（療程）？3R原則Rightantibiotic

參考依據(jù)：可能的病原體(流行病、臨床、實驗室)

病情嚴重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應、耐藥傾向……)

先期抗生素應用抗菌藥物應用現(xiàn)狀

高應用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費開支

臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗生素的原因藥物分類藥物種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院03年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）非合理用藥的危害

菌群失調(diào)者增加耐藥率普遍上升治療失敗者增多用藥花費增加

何謂“不合理”？有適應征但選藥不當，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理；憑個人局限性經(jīng)驗用藥，忽視公認的經(jīng)驗性治療原則（通常經(jīng)驗性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能達到有效濃度），亦為不合理；每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當，均為不合理；從不借助病原學方法協(xié)助診斷、評價療效，亦認為不合理；忽視不良反應，亦屬于不合理。何謂“不合理”？合理應用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物

正確選擇治療方案

及時調(diào)整、停用抗生素藥物

合理進行預防用藥科學認識感染性疾病發(fā)熱性疾?。嚎茖W認識感染性疾病未明熱：科學認識感染性疾病感染性疾?。?/p>

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。合理應用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病

正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗性治療病原學治療正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退正確選擇抗生素藥物病原學治療

——送檢標本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術(shù)過程中獲得的有關(guān)化膿性感染標本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)的血管相關(guān)部位感染導管等正確選擇抗生素藥物病原學治療

——血培養(yǎng)基本要求：在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。一次血培養(yǎng)應包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min。部分病人要連續(xù)采血二天。每份血標本，不少于5ml，最好是10ml。培養(yǎng)應該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。正確選擇抗生素藥物病原學治療

——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液的標準鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野白細胞>25個/低倍視野或兩者之比為1：2.5

經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml正確選擇抗生素藥物藥敏試驗結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需的MIC正確選擇抗生素藥物多種藥物均敏感怎么選藥？

盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價格合理的盡可能選藥物供應充足的正確選擇抗生素藥物廣譜抗菌藥物的應用原則：對重癥感染病人，在完成相關(guān)標本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應調(diào)整治療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物正確選擇抗生素藥物頭孢吡肟的適應證：

產(chǎn)AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗性治療如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，應與抗厭氧菌藥合并應用正確選擇抗生素藥物亞胺培南的適應證：病原未確定前的嚴重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染免疫缺陷者的嚴重感染產(chǎn)ESBL菌株的感染正確選擇抗生素藥物替卡西林-克拉維酸的適應證：腸桿菌科細菌感染假單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染正確選擇抗生素藥物哌拉西林-他唑巴坦的適應證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染正確選擇抗生素藥物多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等正確選擇抗生素藥物大環(huán)內(nèi)酯類適應癥：首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。正確選擇抗生素藥物萬古霉素適應癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌。不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預防感染。合理應用抗生素的保證因素科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物

正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥正確選擇治療方案

抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌常用抗菌藥物的化學結(jié)構(gòu)分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物常用抗菌藥物的抗菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素

時間依賴型抗生素

當抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。時間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過MIC2～4倍的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則應縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少達40~60%。包括：β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。濃度依賴型抗生素

抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。原則上濃度依賴性抗生素，應將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC10～20倍，細菌在短時間內(nèi)死亡。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。介于時間、濃度依賴之間的藥物碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。抗生素后效應當抗生素與細菌短暫接觸后，在一定時間內(nèi)，細菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。原因：①抗生素與細菌靶位持續(xù)結(jié)合（見于?-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價鍵結(jié)合，亦見于氨基糖苷類與細菌核糖體的結(jié)合）；②促白細胞效應：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。PAE與投藥間隔確定抗生素的給藥間隔應根據(jù)藥物濃度超過MIC或最低抑菌濃度的時間加上PAE的持續(xù)時間，從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應的作用。PAE產(chǎn)生機制細菌與抗生素短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷或抗生素與細菌靶位的持續(xù)結(jié)合，導致細菌恢復再生長時間延長。抗生素后促白細胞效應指細菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細胞識別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細胞協(xié)同殺菌效應，使細菌恢復再生長時間延長。投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度氨基糖苷類抗生素，相同劑量每日1次應用與分成2～3次應用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，一般不建議每日應用1次。半衰期很長的藥物，如左氧氟沙星每日應用1次也有較好療效。正確選擇治療方案

抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動學藥效學起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克、阿奇)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積）/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物合理應用的藥效學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30～40%－起效

T>MIC>40～50%—保證有效細菌清除藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數(shù)臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984主要抗菌藥物的藥效學參數(shù)目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經(jīng)濟不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害臨床不規(guī)范的給藥方式將導致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用細菌學治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播細菌學清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Dagan

etal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%細菌學治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Dagan

etal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%臨床顯效不等于細菌學治愈不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性增加12倍病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦，以及經(jīng)濟上的損失整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負有法律責任。為了保護醫(yī)生切身利益，病人利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行存在的并不一定是合理的。選對藥物只是第一步，準確的給藥方式才能保證臨床療效正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌給藥途徑選擇合適的給藥途徑，是關(guān)系到治療效果的重要措施之一。原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達高峰，并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當然各部位的藥物濃度不一，高者相當于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%。給藥途徑給藥途徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴重感染則常需靜脈給藥給藥途徑口服抗生素與進餐的關(guān)系：

與進餐無關(guān)的抗菌藥物：1.?-內(nèi)酰胺類：阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛2.萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星給藥途徑口服抗生素與進餐的關(guān)系：

與進餐無關(guān)的抗菌藥物：3.無味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素4.抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定給藥途徑口服抗生素與進餐的關(guān)系：

進餐前服用的抗菌藥物：1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定給藥途徑口服抗生素與進餐的關(guān)系：

進餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋給藥途徑靜脈用藥：稀釋的倍數(shù)是多少？可配伍的液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無其他注意事項？液體配好后可放置多長時間？給藥途徑抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水稀釋者氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH為9.6~10.5）不能用生理鹽水稀釋者兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者萬古霉素給藥途徑靜脈輸液時的最高濃度：

1mg/ml—慶大霉素

2mg/ml—環(huán)丙沙星

5mg/ml—阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬古霉素

20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林

40mg/ml—頭孢他啶

60mg/ml—青霉素配完后必須立即輸用的藥物

阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）

亞胺培南異煙肼青霉素G如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌配伍禁忌聯(lián)合用藥的目的：增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴重感染希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生減少抗菌藥物不良反應（通過減少單個抗生素的劑量）配伍禁忌聯(lián)合用藥的適應癥：病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少配伍禁忌聯(lián)合用藥不當可導致的結(jié)果：增加不良反應；可產(chǎn)生拮抗作用；可能影響藥物的吸收；影響抗菌活性及生物利用度；增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥的作用靶位相同，均為核糖體50S亞單位）快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應盡量避免，前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如?-內(nèi)酰胺類利福平與甲氧芐啶（TMP）合用，使前者清除明顯增加和半衰期縮短呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷伯菌出現(xiàn)拮抗作用。哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。配伍禁忌

?-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可導致相互失活。

青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時將出現(xiàn)混濁。配伍禁忌青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會導致：抗菌素失活出現(xiàn)變色、混濁配伍禁忌

同類同代藥物聯(lián)合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯(lián)用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。合理應用抗生素的保證因素科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案

及時調(diào)整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥及時調(diào)整、停用抗生素藥物對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應考慮換藥。對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。及時調(diào)整、停用抗生素藥物

在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反應，應在病程記錄中說明；如在完成療程后停用，大多是達到預期目標，應結(jié)合病情恢復情況（包括細菌清除情況），在病程中總結(jié)治療的體會。合理應用抗生素的保證因素科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調(diào)整、停用抗生素藥物

合理進行預防用藥合理進行預防用藥

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，預防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術(shù)期進行抗菌藥物的預防性應用，目的是污染發(fā)生之時或其后，

抗菌藥物已達到手術(shù)野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。合理進行預防用藥不需要預防用藥的情況：多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人其他不合理應用抗生素的情況用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟刺激用藥。抗生素應用的特殊概念問題抗生素序貫療法

是指必須靜脈應用抗生素的感染病人，經(jīng)靜脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉(zhuǎn)換為口服給藥的一種給藥程序。主要是β－內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類?？股匦蜇灟煼?/p>

β－內(nèi)酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴重的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅速達到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制劑完成治療?？股匦蜇灟煼ǚZ酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有明顯的PAE，MBC約為2倍MIC，這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對G＋菌的抗菌活性增強，對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP的序貫治療?？股匦蜇灟煼ㄐ蜇灟煼ㄖ饕糜贑AP的治療，靜脈用藥多為2～3天，一般不超過5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細菌清除率方面無顯著差異序貫療法優(yōu)點明顯降低治療費用；減少住院天數(shù)；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。降階梯治療下列情況不宜“逐級升級”用藥：嚴重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬古霉素特殊情況下抗生素的選擇肝功能減退時的抗菌藥物應用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生，故肝病患者仍可應用，但需謹慎，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。肝功能減退時的抗菌藥物應用藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶等。腎功能減退時抗菌藥物的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類劑量需適當調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需適當減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)品種。腎功能減退時的抗菌藥物應用劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功能減退時不宜應用者：包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等?？咕幬镌诶夏耆说膽帽M量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應用毒性低的

-內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑抗菌藥物在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物包括四環(huán)素類、磺胺藥、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等藥物對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應避免在妊娠全過程中應用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應用時則可充分權(quán)衡利弊后再予采用包括氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等抗菌藥物在孕婦的應用妊娠期可選用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、其他

-內(nèi)酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物?？咕幬镌诿庖吖δ苁軗p者的應用盡早開始經(jīng)驗治療根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物選用的抗菌藥物應具備以下條件：

-為殺菌劑

-對病原菌有高度活性

-在感染部位可達有效治療濃度

-不易導致耐藥菌出現(xiàn)

-毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強機體免疫力常用抗生素的作用特點β-內(nèi)酰胺類抗生素

β-內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶能力越來越強。

β-內(nèi)酰胺類抗生素第一代第二代第三代第四代各類頭孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低 小 小第四代頭孢菌素主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，其主要藥效學優(yōu)點是對產(chǎn)染色體酶的細菌有效，但目前應用的第三代頭孢對產(chǎn)ESBL的細菌無效，也不適用于厭氧菌感染。頭孢吡肟對產(chǎn)ESBL的細菌和厭氧菌有效。對G＋球菌作用增強。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護與其組合的β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導的酶也有較弱的作用。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑阿莫西林——克拉維酸（5：1～2：1）、氨芐西林——舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌等；替卡西林——克拉維酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、頭孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要針對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

兩種藥物的藥代動力學如半衰期、組織分布、排泄途徑等應很相近，盡可能一致；藥物組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。酶抑制劑不能解決所有與β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)的耐藥問題。碳青霉烯類藥物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。多肽類抗生素治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強腎毒性強一般不作為首選，嚴重感染時選用。包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。各品種抗菌特點萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性菌具強大抗菌作用特別對耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。替考拉寧分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包括需氧和厭氧菌具強大作用，有良好藥動學特點。各品種抗菌特點多粘菌素類其毒副作用大，已很少應用。桿菌肽對革蘭陽性菌特別對金葡菌和鏈球菌屬具強大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和某些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴大，但因藥代動力學改善而使副作用減少。細胞及組織穿透力強，組織中的濃度高于血藥濃度，細胞內(nèi)濃度高于細胞外，適用于支原體、衣原體、軍團菌等在細胞內(nèi)繁殖的病原體。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素某些新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對導致社區(qū)獲得性肺炎的常見革蘭陰性菌——流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，故目前多認為可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。與β-內(nèi)酰胺酶類藥物相比，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對導致社區(qū)獲得性肺炎常見的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類藥物亦可用來治療由弓形體、肺孢子蟲、非結(jié)核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的其它作用引人矚目。對肺纖維化有抑制作用；對支氣管哮喘有一定的治療作用；對細菌生物被膜有抑制與破壞作用；對彌漫性泛細支氣管炎有特殊的治療作用。林可霉素和克林霉素的特點抗菌譜：主要對需氧革蘭陽性菌及厭氧菌有較強抗菌活性，此外對支原體和沙眼衣原體亦有一定作用。體內(nèi)分布廣。主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄。不良反應以胃腸道反應為主，大多表現(xiàn)輕微。臨床主要用于各種厭氧菌及金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。新喹諾酮類藥物特點

其化學結(jié)構(gòu)、作用機制均不同于其他抗生素，因此對多重耐藥G－桿菌具有強大的抗菌作用；藥物在組織體液中濃度高；不良反應亦相對輕微；大多數(shù)品種半衰期長，服藥次數(shù)少而方便。喹諾酮類藥物分類傳統(tǒng)分類法第一代為臨床已不應用的萘啶酸第二代為應用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。新分類法原第一、二代合稱為一代；將早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代；第三代則在第二代基礎(chǔ)上增加了抗革蘭陽性球菌的活性；第四代又在第三代基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星第三、四代喹諾酮藥物特點第三、四代氟喹諾酮藥物與第二代相比主要增加了對革蘭陽性球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團菌等抗菌活性。對肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線治療藥物。喹諾酮類藥物的優(yōu)點是口服吸收好，抗菌譜廣，組織濃度高，較少有過敏反應。喹諾酮類藥物的注意點

毒副作用胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟傳導系統(tǒng)的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潛在的促畸作用及影響幼年動物關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應用。注意事項腎功能減退患者及高齡患者中應用主要自腎排出的氟喹諾酮類藥物時，需減量應用。一些早期開發(fā)的藥物有較嚴重的不良藥物相互作用，如依諾沙星可將血中茶堿濃度提高50%～60%。

喹諾酮類藥物適應證呼吸道感染：傷寒沙門菌感染：目前已趨向氟喹諾酮類藥物作為首選(成人)。腸道感染：志賀菌等感染具選用指征。腹腔、膽道感染：因常有脆弱類桿菌混合感染可能，故需聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌類藥物應用。喹諾酮類藥物適應證泌尿、生殖系感染：對該類藥物敏感的大腸桿菌、其他腸桿菌科細菌、綠膿桿菌所致的上、下尿路感染及復雜性尿路感染等；細菌性前列腺炎或繼發(fā)于前列腺炎的慢性尿路感染反復發(fā)作者。喹諾酮類藥物適應證皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、中耳炎、鼻竇炎：由需氧革蘭陰性桿菌所致者為適應證，因為氟喹諾酮類分布至組織體液中濃度高，有利于以上部位感染灶中細菌的清除。感染性疾病相關(guān)網(wǎng)址

/MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/~jfung/infectious.htmlhttp:///AntibioticGuide.html

謝謝

ThankYou我勸一個草率結(jié)婚的朋友離婚。她平靜的告訴我，如果說當初魯莽結(jié)婚是個錯誤。那么，現(xiàn)在草率離婚是一錯再錯。這位朋友后來還是離婚了，大家一致認為她的行為很理性。

同樣的故事正在互聯(lián)網(wǎng)搜索巨頭谷歌身上發(fā)生，但是谷歌選擇了草率“離婚”。

飲鴆止渴

由于急于抑制蘋果iphone手機翻天覆地的產(chǎn)業(yè)沖擊，谷歌采取急功近利的粗糙型開放策略。飲鴆止渴的策略一時取得了成果。市場研究公司尼爾森最近公布的數(shù)據(jù)顯示，在通過VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大運營商經(jīng)銷后，谷歌Android手機在美國市場上的銷售量已經(jīng)超過iPhone。另一家市場研究公司iSuppli甚至認為，全球范圍內(nèi)使用Android操作系統(tǒng)的手機數(shù)量將在2012年超過蘋果iPhone。

表面繁華的背后，是Android生態(tài)系統(tǒng)的一團糟，谷歌正在為自己的粗放型開放策略買單。

用戶對谷歌手機的態(tài)度從開始的好奇、后來的猶豫，變成強烈的批評?！按蠖郃ndroid手機程序都是垃圾，亂七八糟的”，一位手機發(fā)燒友迅速投奔了iphone的陣營：“同樣的植物人大戰(zhàn)僵尸游戲，在谷歌手機和iphone手機上的體驗簡直沒法比”

混亂，還是混亂。一切一切的亂象，折射出谷歌已經(jīng)失去對Android生態(tài)系統(tǒng)的控制。這一切的根源，我的判斷是開放策略初期過于寬松，導致失去控制權(quán)?；靵y的生態(tài)系統(tǒng)表現(xiàn)在用戶手機上，就是應用程序的混亂和粗燥。

一錯再錯

為此，谷歌開始采取對策。最近，有國內(nèi)廠商稱新的Android3.0開始關(guān)閉應用程序的API(應用程序編程接口)，統(tǒng)一Android界面。這意味著，谷歌將放棄其初始開放策略，開始封閉管理。

粗看之下，谷歌認識到自己的錯誤。既然是過度開放導致的錯誤，那么收緊開放尺度是很自然的邏輯，無懈可擊。但我認為，谷歌倉促收緊開放策略仍然是個錯誤。打個比喻。如果過度開放的政策是草率結(jié)婚，那么草率的封閉就是草率離婚。這么判斷的原因很簡單，谷歌把Android開放出去的那一天，Android已經(jīng)不屬于谷歌。谷歌沒有認識到這一點，還以為Android只是自己的。

合作伙伴對谷歌封閉政策的反應加強了我的判斷結(jié)論。經(jīng)濟觀察報報道，國內(nèi)第一家生產(chǎn)基于Android平臺手機的設(shè)計公司創(chuàng)楊通信，近日已經(jīng)被迫出售。創(chuàng)楊通信負責人給出的出售理由是，“因為不愿意甘當炮灰而選擇放棄。”

按照目前Android3.0將統(tǒng)一界面的想法，未來的手機市場將出現(xiàn)毫無差異化的產(chǎn)品。這對于企業(yè)來說，幾乎意味著不可避免的價格戰(zhàn)。利潤空間的微薄，導致合作伙伴生存環(huán)境惡劣。于是大量退出幾乎是一種必然。

除了為合作伙伴找到新的利益空間，谷歌還將面臨開放陣營精神層面的聲討，這對谷歌的挑戰(zhàn)會更大。如果說谷歌為了自己競爭的私利利用了開放，贏得了名聲。那么，谷歌不能一腳把開放踢開，他現(xiàn)在還需要為這種名聲買單。

如果只顧自己收網(wǎng)，谷歌會被面臨鋪天蓋地的道德譴責。谷歌，希望你準備好了，三思而行。

木桶效應就是指一個水桶無論有多高，它盛水的高度取決于其中最低的那塊木板。這在選購手機的時候也同樣適用。尤其是很多用戶在購買手機的時候，都會專注于某一個參數(shù)，比如要求處理器主頻要高達1GHz，但一部手機的整機表現(xiàn)是由多個因素組成，所以在購買手機的時候一定要從整體的角度上來看一部手機的性除了處理器主頻以外，其實還有很多影響整機表現(xiàn)的元素，比如運行內(nèi)存(RAM)、機身內(nèi)存(ROM)、操作系統(tǒng)、廠商對系統(tǒng)的優(yōu)化都會有所影響。不過在很多用戶眼中，這幾項卻遠沒有處理器主頻重要。而如果忽略這幾項的話，可能買到一個主頻很高，但整機性能卻仍然不令人滿意的機型。

用戶在財務部員工老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好像自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級牛！100％牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財務，這幫人其實在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關(guān)系最差的一群人，當然，據(jù)我觀察，也是離婚率最高的一類人。最有城府最有心計的人人力資源部員工每天的工作就是算計如何搞出用最小代價換取最大回報的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設(shè)法算計如何在考核、薪酬獎金分配方面給他穿小鞋的鳥人。：智商最高情商最差的人研發(fā)部員工技術(shù)過硬，為人木衲。上臺發(fā)言三分鐘搞不出一句話來，向領(lǐng)導匯報工作結(jié)結(jié)巴巴沒更多精品文檔請訪問我的個人主頁/611696569

謝，再見！個半小時理不出個頭緒來。企業(yè)中最好管理的一群偽知識分子，可以被任意剝削，基本上不會反抗，或者從來就沒有過反抗的意識最吊兒郎當和無恥的人銷售部員工

老板們財富的來源，老板們最想討好的一群人，這群人其實也是最無恥公司內(nèi)口碑最差卻又人際關(guān)系最和諧的一群人。天天吊兒郎當?shù)膩砉緢髠€到，調(diào)戲一下前臺，和狐朋狗友打打電話，10點不到就開始琢磨找借口出門拜見客戶，其實下午就是上所述，大家在選購手機的時候一定要綜合考慮一款手機的硬件規(guī)格。除此之外，也不要把硬件看的太過重要，就比如蘋果iPhone3GS在硬件配置上并不出眾，但卻在操控手感以及軟件資源上目前難有機型企及。更高分辨率能獲得更為逼真細膩的顯示效果，所以對于屏幕的分辨率絕大多數(shù)人都會偏向于分辨率更高的機型。但對于筆者所說的高分辨率未必是好事會有所懷疑。其實這里說的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率機型。在此前，就有幾款“悲情”機型在分辨率上吃了不小的虧。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款頗具代表意義的機型，Diamond上市的手機市場還處于QVGA時代、只有少數(shù)旗艦機皇采用WVGA這樣級別的屏幕，由于HTCDiamond卻采用了VGA這一過渡型的分辨率，而也正是因為這一點，Diamond很多軟件都未有支持或無法完美運行，可謂是一個不小的遺憾。除此之外，曾經(jīng)非常經(jīng)典的

附贈人生心語人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)

當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學以后就要自立更生，要留學，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到、等到，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后！」「等我最小的孩子結(jié)婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預知，現(xiàn)實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢？我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。

一個人永遠也無法預料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，

因為生命只在一瞬間。人生太短，聰明太晚(5)

記??！給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前

已成舊人。

遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說：「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠癫煊X，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，

善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。-勸大家一句話：把握當下，莫等待。成功人生的十堂課

人生成功第1課

做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結(jié)束了。

學習可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。

我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。

學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。

積極地尋求支援和建議，突破停滯期。

【大學課件】出品

版權(quán)歸原作者所有!參加一些培訓，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于發(fā)展你的優(yōu)勢。

多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍。活到老，學到老。人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它！摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。

行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。

人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經(jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我。

現(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設(shè)法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳！我將一直在困境中尋找成功的希望。人生成功第4課

沒有人可以使你感到自卑

我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學習的東西。

我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎？

人生成功第5課

緊緊抓住夢想

我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。

在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。

我們所要做的就是重拴夢想，并實現(xiàn)夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。

人生成功第6課

毅力無法替代

世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知;教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。

毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗和過失的成功。人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。

問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候？

時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了?！倍嗫上О?！有一天，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經(jīng)太遲了。人生成功第8課

加入到微笑者和贊美者的行列來

當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。

贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。

人生成功第9課讓自己快樂。

調(diào)查表明，我們當中70%的人在生活中時間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。

如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢？

人們嘗試各種東西：金錢，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣東西－快樂。

快樂是人的一種自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。

要宣稱：我應當?shù)玫娇鞓贰Ｕf出來，唱出來，喊出來。

優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。

對你所擁有的一切抱以感激之情吧。人生成功第10課我擁有無與倫比的想象力

現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。

現(xiàn)在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。你會管理時間嗎?

如何讓自己一天的時間不止24小時呢?這里有一些總結(jié):你會管理時間嗎?

（1）1.對目標、任務、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2.從優(yōu)先級最高的事物著手；3.和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4.把大的、艱難的任務細分為小的、容易的部分；5.為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；你會管理時間嗎?

（2）6.找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7.當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不”；8.學會委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務：它們不值得花費過多時間?？s短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務；你會管理時間嗎?

（3）11.避免完美主義。記住80/20定律；12.避免做出過多許諾。對你在有限時間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實態(tài)度；13.不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應付突發(fā)事件；14.設(shè)置時間限制。例如，做某些決定時，不應超過3分鐘；15.聚精會神地做手頭的事情；你會管理時間嗎?

（4）16.處理重要事情時，使用大塊的時間；17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8.文書工作爭取只處理一次；19.在行動以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的

成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（1）

1：找方法，不找借口。

2：遇到挫折時，對自己說“太棒了”。

3：不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。

4：隨時用零碎時間做零碎的事。

5：寫下來，不要太依靠腦袋記憶。

6：隨時記錄靈感。

7：守時

8：把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。

9：走路時，比平時快30%，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。

10：每天自我反省一次。

11：每天堅持一次運動。

12：開會坐在前排。

13：微笑。

14：說話時，聲音有力。

15：說話之前，先考慮對方的感受

16：每天有意識或真誠地贊美別人3次

17:不要用訓斥指責的口吻跟別人說話.

18:每天做一件分外事.

19:節(jié)儉.

20:恪守誠信,說到做到.成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（2）“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為，

如侵權(quán)，請告知，吾即刪！

聯(lián)系QQ：910670854保羅·蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關(guān)門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能?，F(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（3）看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關(guān)，第二天早上6點才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個壞習慣，那就是為了一個不好的習慣，他可以放棄極大的舒適。看來，這個習慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（4）他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關(guān)上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責那些有抽煙習慣的人。但是他經(jīng)?；貞浤翘焱砩系那樾?，他只是為了表示，按照他當時的情況，他差點被一種惡習俘虜。經(jīng)常做一件事就會形成習慣，而習慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習慣，那肯定他也有能力改掉這種習慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習慣很難，但是一個壞習慣卻在不知不覺中就已經(jīng)形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習慣終歸是習慣，并沒有合理的理論說壞習慣要比好習慣更容易養(yǎng)成。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（5）動作敏捷或遲緩只是個時間的問題，一個人要么習慣了準時，要么他就會習慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡迎，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別寶貴的資產(chǎn)。俗話說得好，“時間就是金錢”，這句話永遠是正確的，現(xiàn)在這個時代里，這個原則比以前更加重要?，F(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產(chǎn)線不能耽擱一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復并交貨，提供服務，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（6）節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個習慣給他帶來的成功的機會要比別人多。而習慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時就要注意節(jié)減開支和成本。受用一生的教誨：職場10只魔戒N條箴言

第１只魔戒第一條箴言：習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言：人類所有優(yōu)點都要變成習慣才有價值，即使"愛"這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言：很多好的觀念、原則，我們"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習慣。第四條箴言：科學家研究發(fā)現(xiàn)，一個習慣的養(yǎng)成需要２１天的時間，這２１天是個平均數(shù)，但習慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言：任何一個習慣的培養(yǎng)都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進、由淺入深、由近及遠、由漸變到突變的原則。第２只魔戒第一條箴言：人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復雜了，陷入了某種復雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。

第二條箴言：不經(jīng)過復雜的簡單是一種蒼白，我曾經(jīng)很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言：要鍛煉一個人的財商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實要學會放棄，同時也要學會克服，要學會走出很多障礙和陰影。第四條箴言：財商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財務問題的初衷是減少人們在金錢上的虛榮心和攀比風。第五條箴言：財商教育要解決人類面對金錢的兩大問題：恐懼與貪婪。而為了生活穩(wěn)定這個假象，人們常常淪為金錢的奴隸。第六條箴言：對于金錢，不是說你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因為它反映的是你自己，所以對它要多一分寬容。第３只魔戒第一條箴言：成功的實質(zhì)就是獲得自由度，就是當你想當?shù)娜耍瞿阆胱龅氖?，去你想去的地方，說你想說的話。第二條箴言：世上沒有懶惰的人，只有沒有目標的人。世界上最貧窮的人就是沒有目標的人，因為連"夢想"都沒有，還會擁有什么？第三條箴言：只有明確而具體的目標才可衡量，而只有可衡量的目標才可能達到。第四條箴言：付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動起來，用行動表現(xiàn)你的"富有"。第五條箴言：心態(tài)、目標、時間管理三者的集中點就是在行動上，三者的表現(xiàn)特征也是"行動"。它們共同形成"知行合一"的統(tǒng)一體。第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個又一個圈子并不斷爭取承認的過程。第二條箴言：在西方社會，特別是在北美，只有那些樹立自我推銷和成功意識的人，才有可能贏得機會與成功。第三條箴言：國際化人才不是一個地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國際化人才取決于一個人的涵養(yǎng)、知識構(gòu)成和思維模式。第四條箴言：創(chuàng)業(yè)的失敗率是非常高的，在美國，每年有幾十萬人開公司，每年也有幾十萬家公司倒閉，所以創(chuàng)業(yè)只適合一部分人。第五條箴言：我時常摸著跳動的心口，數(shù)著那一下一下的脈搏，計算著我的生命長河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發(fā)出火花。第六條箴言：命運不是機遇，而是一種選擇。命運從來都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一條箴言：不管你對成功如何定義，積極總是有價值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言：成功學的最大的特征就是強調(diào)標準化和量化，把認為說不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言：成功絕對有捷徑，當然它的捷徑絕對不是整個過程，這個捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否則你就會越忙越出錯。第四條箴言：人的改變會遵循一定的軌跡，即：結(jié)果決定于行為，行為決定于態(tài)度，態(tài)度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言：人對環(huán)境有四種反應：第一是離開環(huán)境；第二是改變環(huán)境；第三是適應環(huán)境；第四是抱怨環(huán)境。前三種反應都有可能從中找到新的生機，只是千萬不要選擇第四種反應。第六條箴言：成功的秘訣第一個是堅持到底，永不放棄；第二個就是當你想放棄的時候，再照著第一個秘訣去做：堅持到底，永不放棄。第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感到自己是對的，別人和世界都是不對的；所以人們總想改變世界、改變別人，很少想到改變自己。其實，改變世界應該先從改變自己開始。第二條箴言：不少老板都恨不得把員工改造成跟自己一樣的人，其實最不像你的人、你最不喜歡的人，或許正是你的團隊最需要的人。