口服抗凝藥居家管理

中國專家共識（2024版）一、口服抗凝藥的藥學特點二、口服抗凝藥的藥學監護要點四、居家用藥期間特殊情況處理三、口服抗凝藥的居家管理合并血栓栓塞性疾病的患者需要長期或終身接受抗凝治療。抗凝藥廣泛用于深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞的預防和治療，以及心房顫動（簡稱房顫）、人工心臟瓣膜置換術后、髖關節或膝關節置換術后血栓形成的預防。相較于肝素類等腸外抗凝藥物，口服抗凝藥使用方便，適合長期應用，目前普遍用于上述疾病的居家治療。口服抗凝藥的不合理應用可引發栓塞和出血事件。研究顯示，華法林位列因藥物不良反應導致急診住院的十大藥物之首，給患者健康造成嚴重傷害。居家用藥管理是指醫療機構或專業人員為患者居家期間藥物治療提供個體化、全程的藥學服務和健康知識普及，開展用藥評估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障用藥的安全、有效、經濟、合理。慢病患者居家治療管理十分重要，但是掌握合理用藥知識的居民占比僅26.05%。前言01口服抗凝藥的藥學特點一、藥學特點口服抗凝藥的藥學特點Part01口服抗凝藥分為直接口服抗凝藥（directoralanticoagulants，DOAC）和維生素K1拮抗劑（主要是華法林）兩大類。DOAC通過直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。由于作用機制單一，受食物、藥物等影響較小，無需常規監測凝血功能等優勢，DOAC已成為非瓣膜性房顫、DVT、肺栓塞等疾病預防和治療的一線用藥。口服抗凝藥的藥學特點Part01華法林主要通過抑制維生素K1依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化發揮強效抗凝作用。華法林對已合成的凝血因子無直接作用，必須待上述凝血因子相對耗竭后才能在體內發揮抗凝作用。因此，華法林抗凝起效較慢，通常在連續服藥3~7d后達穩定抗凝效果，若急性期使用需與肝素類藥物橋接。華法林的藥效學及藥動力學個體間差異大，抗凝療效受遺傳、合并用藥、飲食等多因素影響。華法林治療窗窄，臨床通過定期監測凝血酶原時間/國際標準化比值（prothrombintime/internationalstandardizedratio，PT/INR）評估華法林抗凝強度，并通過調整劑量使患者INR維持在目標范圍內以保證藥物使用的有效性及安全性。口服抗凝藥的藥學特點Part01二、抗凝療程口服抗凝藥的藥學特點Part01血栓栓塞性疾病的抗凝療程取決于疾病類型、患者健康狀況、是否存在已知的誘因等多種因素，因此抗凝療程需要根據患者的具體情況和疾病特點制定個體化方案，并在治療過程中進行密切監測和調整。常見血栓栓塞性疾病的抗凝療程見表3。02口服抗凝藥的藥學監護要點一、栓塞風險評估：口服抗凝藥的非瓣膜性房顫和靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）高風險人群出現臨床特征和治療方案變化時，應及時就醫評估血栓栓塞風險；由于血栓栓塞的危險因素呈動態變化，即使病情穩定，這類居家管理患者也應定期門診就診，評估血栓風險。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（一）房顫栓塞風險評估瓣膜性房顫特指合并人工心臟機械瓣膜置換術后或中、重度二尖瓣狹窄的房顫。其他類型的房顫均屬于非瓣膜性房顫。多項RCT研究已證實CHA2DS2-VASc評分是評估非瓣膜性房顫栓塞風險的有效工具，中華醫學會心電生理和起搏分會等頒布的《心房顫動：目前的認識和治療建議（2021）》及國內外多部指南均建議CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性和≥3分的女性患者應接受口服抗凝藥治療，首選DOAC；男性=1分或女性=2分，可以考慮口服抗凝藥治療。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02由于卒中的危險因素是動態變化的，2023年中華醫學會心血管病學分會等發布的《心房顫動診斷和治療中國指南》及亞太心律學會（AsiaPacificHeartRhythmSociety，APHRS）發布的《2021APHRS房顫卒中預防共識指南》均建議非瓣膜性房顫患者至少每年應進行1次卒中風險評估，以及時調整抗凝策略。《心房顫動診斷和治療中國指南》建議所有接受心臟機械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者，無論CHA2DS2-VASc評分高低，均應使用華法林進行抗凝治療。由于長期使用肝素類藥物可能導致骨質疏松等不良反應，不建議使用肝素類藥物長期替代華法林。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02推薦意見1：對于非瓣膜性房顫的居家管理患者，建議定期應用CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險。如無抗凝禁忌證，評分≥2分的男性和≥3分的女性患者均應接受口服抗凝藥治療，首選DOAC。（同意率：100%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）推薦意見2：對于房顫合并心臟機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的居家管理患者，其卒中風險高，無需評估栓塞風險，均需抗凝治療，推薦使用華法林，禁止使用DOAC。（同意率：96%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（二）VTE栓塞風險評估我國《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）》建議對住院患者選擇合適的評估量表進行VTE風險評估。手術患者建議采用2005年版的Caprini評估量表，根據評估分值將VTE風險分為低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（≥5分）；非手術患者建議采用Padua評估量表，根據評估分值將VTE風險分為低危（0~3分）和高危（≥4分）；口服抗凝藥的藥學監護要點Part02需進行放化療的內科和門診腫瘤患者建議采用Khorana評估量表，根據評估分值將腫瘤患者VTE風險分為低危（0分）、中危（1~2分）和高危（≥3分），需外科手術治療的腫瘤患者建議采用Caprini評估量表；妊娠期和產褥期患者建議參考中華醫學會婦產科學分會產科學組于2021年發布的《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》綜合評估。根據2018年發布的《中國血栓性疾病防治指南》，VTE低危患者建議機械預防；中危患者建議藥物預防或機械預防；高危患者建議藥物預防，或藥物聯合機械預防；具有VTE風險，但同時存在較高出血風險或抗凝禁忌，建議機械預防。對合并中高危VTE風險的惡性腫瘤患者如無抗凝禁忌證推薦藥物預防。《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）》建議具有VTE中、高風險且出血風險低的患者，推薦首選藥物預防，或藥物預防聯合機械預防。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02推薦意見3：推薦對外科患者使用Caprini評估量表，對內科患者使用Padua評估量表，對門診或內科放化療的腫瘤患者使用Khorana評估量表，對外科腫瘤患者使用Caprini評估量表，評估VTE風險。（同意率：100%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）推薦意見4：VTE低危患者，建議機械預防；中危患者建議藥物預防或機械預防；高危患者建議藥物預防，或藥物聯合機械預防；合并中高危VTE風險的惡性腫瘤患者建議藥物預防；具有VTE風險，但同時存在較高出血風險或抗凝禁忌，建議機械預防。（同意率：100%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（三）人工心臟瓣膜置換術后栓塞風險評估人工心臟機械瓣膜置換術后患者的血栓風險極高，需要終生抗凝治療，首選華法林。研究發現血栓栓塞事件主要發生于術后3個月內，導致栓塞的高危因素為：缺乏抗凝治療、二尖瓣膜置換、既往有栓塞病史、高齡。因此，2022年中華醫學會胸心血管外科分會發布的《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》指出，主動脈瓣或二尖瓣生物瓣置換術后早期給予華法林抗凝治療3~6個月；對于存在血栓高危因素的生物瓣膜置換術后患者（如房顫、左心室功能低下、既往有血栓病史或存在高凝狀態者），在沒有抗凝禁忌的情況下，需考慮長期抗凝治療。推薦意見5：人工心臟機械瓣膜置換術后患者需終生華法林抗凝治療。生物瓣膜置換術后患者接受3~6個月抗凝治療后，根據是否存在血栓高危因素（如房顫、栓塞史、左心室射血分數<35%、高凝狀態等）決定是否需長期抗凝治療。（同意率：96%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）二、出血風險評估口服抗凝藥的藥學監護要點Part02抗凝治療會增加患者的出血風險。2022年歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）聯合歐洲心律協會（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）等多學會發布的《ESC/EHRA/急性心血管病護理和治療協會（AcuteCardiovascularCareAssociation，AACA）/APHRS意見書：房顫和靜脈血栓栓塞出血風險的評估和緩解》指出，出血風險并非基于基線因素的靜態一次性評估，而是動態變化的，它受年齡、合并癥、手術/介入操作、是否應用質子泵抑制劑或藥物治療等的影響。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02在無抗凝絕對禁忌證的情況下，高出血風險不能作為患者啟用抗凝治療預防卒中的禁忌證，而應該定期評估出血風險，及時發現并干預可糾正的出血危險因素。因此，口服抗凝藥的居家管理患者需要定期進行出血風險評估，通常在門診復診時由專業醫務人員評估。多項研究證實HAS-BLED評分評估非瓣膜性房顫患者抗凝治療出血風險的準確性較好，因此，美國心臟協會（AmericanHeartAssociation，AHA）、美國心臟病學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）聯合美國心律學會（HeartRhythmSociety，HRS）發布的《2019年AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》，以及ESC與歐洲心胸外科協會（EuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery，EACTS）發布的《2020年ESC房顫診斷和管理指南》均推薦應用該評分作為非瓣膜性房顫抗凝出血風險評估工具。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02目前大部分VTE相關指南并未推薦特定的抗凝出血風險評估量表。2021年美國胸科醫師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）發布的第十版《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療及血栓預防實踐指南》建議，應用《外科住院患者出血風險評估表》評估外科住院患者出血風險，應用IMPROVE評分評估內科住院患者出血風險。然而，與缺血風險評估相比，VTE抗凝出血風險預測評估量表可操作性尚不明確。推薦意見6：建議采用HAS-BLED評分對使用口服抗凝藥的非瓣膜性房顫患者進行出血風險評估，≥3分為出血風險高危人群。應動態評估出血風險，特別是當患者臨床特征和治療方案變化時，應重新評估出血風險。（同意率：92%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）三、華法林監測指標及劑量調整口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（一）華法林監測指標1.PT/INR：PT是監測華法林抗凝強度的最常用指標，臨床均采用INR對PT進行標準化。根據2013年中華醫學會心血管病學分會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會發布的《華法林抗凝治療的中國專家共識》，對于VTE和房顫患者，INR目標范圍為2.0~3.0。《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》建議對于普通出血和栓塞風險的患者，主動脈瓣或二尖瓣置換術后INR目標范圍為1.8~2.5；三尖瓣置換術后目標INR范圍為2.0~3.0。口服抗凝藥的藥學監護要點Part022.治療窗內時間百分比（timeinthetherapeuticrange，TTR）：TTR是衡量長期華法林抗凝控制質量的一個較好指標。國外指南建議平均TTR應>65%（理想情況下>70%）。對于TTR<65%的非瓣膜性房顫患者，建議采取措施改善TTR或改用DOAC。3.心、肝、腎功能：肝功能不全可引起凝血因子合成減少，增強華法林抗凝作用；當機體營養不良、手術創傷等導致血漿蛋白水平降低時，華法林游離藥物濃度升高，抗凝作用顯著提高。中至重度腎損傷患者華法林劑量減少10%~20%；重度腎損傷是華法林不良結局（出血和血栓形成）的危險因素；過度抗凝的患者在治療過程中可能出現急性腎功能下降。心力衰竭會影響INR的穩定，并導致INR控制不佳。口服抗凝藥的藥學監護要點Part024.基因多態性：大量證據表明CYP2C9與VKORC1基因多態性和華法林劑量顯著相關，但RCT研究并未一致性提示基因指導的華法林劑量調整方案的優越性。華法林長期治療且INR穩定的患者，基因檢測獲益不明顯。因此并不推薦對服用華法林的患者常規進行基因檢測指導劑量調整。推薦意見7：不同個體間華法林的劑量-效應關系差異較大，患者應定期監測PT/INR，以防止用藥過量或不足。建議使用TTR評估患者抗凝達標質量，目標TTR>65%。（同意率：100%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）推薦意見8：心、肝和腎功能會影響華法林抗凝療效和INR穩定性，心、肝或腎功能不全的患者應加強PT/INR監測，并積極治療原發病，改善相應器官功能。（同意率：92%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（二）華法林劑量調整根據《華法林抗凝治療的中國專家共識》，華法林治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。如果INR一直穩定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍±0.5，可不必調整劑量，酌情復查INR。若INR連續測得結果位于目標范圍之外，應積極尋找原因，根據INR結果和患者出血栓塞風險，劑量調整幅度為原劑量的5%~20%，調整劑量后注意加強INR監測。四、DOAC監測指標及應用場景口服抗凝藥的藥學監護要點Part02由于治療窗寬，食物及藥物相互作用較少，出血和血栓事件發生率低，臨床應用DOAC時無需常規監測。然而，某些特殊情況下可能需要定性甚至定量評價DOAC的抗凝作用。根據臨床情況，建議重點關注以下患者，必要時監測相關指標：（1）腎功能不全；（2）同時合用其他藥物可能影響抗凝療效和安全性；（3）可能發生致命大出血或血栓栓塞事件；（4）體重過低或超重；（5）兒童、高齡或孕婦；（6）胃腸道吸收不良；（7）需要緊急手術或有創干預；（8）可能需要接受溶栓治療的急性腦卒中患者。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02由于DOAC主要經腎臟排泄，常規行腎功能監測可以預防不良事件的發生，建議至少每6個月評估1次腎功能。對于腎功能損害（CrCl<60ml/min）或合并可能導致腎功能短暫惡化的急性疾病（如感染、急性心力衰竭）時，建議每3至6個月監測1次腎功能。Ⅹa因子抑制劑除經腎臟代謝外，還部分經肝臟代謝。肝損害患者使用Ⅹa因子抑制劑后游離血漿藥物濃度增加。因此，Ⅹa因子抑制劑禁用于重度肝功能損傷的患者。使用Ⅹa因子抑制劑一般至少每年監測1次肝功能，有肝功能損傷風險的患者建議每6個月監測1次。2018年國際血液學標準化理事會（InternationalCommitteeforStandardizationinHaematology，ICSH）推薦液相色譜串聯質譜（liquidchromatographytandemmassspectrometry，LC-MS/MS）法是測量DOAC濃度的金標準。然而，由于LC-MS/MS設備昂貴，檢測流程復雜，難以在臨床常規應用。目前臨床上監測DOAC的主要手段是凝血試驗。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（一）Ⅱa因子抑制劑監測指標活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）：APTT對達比加群酯血藥濃度變化中度敏感，患者服用常規劑量達比加群酯后，APTT呈劑量依賴性延長的變化可有效反映其藥物濃度。APTT只能用于定性評估，有些病例APTT延長雖并不明顯，但已發生出血。《2021年EHRA心房顫動患者使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑實用指南》中建議緊急醫療情況時可通過監測APTT評估達比加群出血風險，達比加群酯谷濃度時APTT>2倍正常高值提示高出血風險。口服抗凝藥的藥學監護要點Part022.凝血酶時間（thrombintime，TT）：TT對血中達比加群酯濃度高度敏感，低濃度時（<30ng/ml）TT已明顯延長，TT正常可排除血液中達比加群酯的存在。TT可以作為定性評估，監測達比加群酯殘留的抗凝活性。3.稀釋的凝血酶時間（dilutedthrombintime，dTT）與蝰蛇毒凝血時間（ecarinclottingtime，ECT）：dTT與ECT均與達比加群的血藥濃度呈線性相關，且敏感性和精確度良好。達比加群酯谷濃度時dTT>65s、ECT>正常值上限3倍均提示較高出血風險，可用于定量監測達比加群酯的有效性和安全性。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02（二）Ⅹa因子抑制劑監測指標1.抗Ⅹa活性檢測：抗Ⅹa活性檢測精確且敏感，研究發現抗Ⅹa活性測定是可媲美LC-MS/MS的定量分析方法。受最低定量的限制，只有利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班在血藥濃度分別>30、15和10ng/ml時才能通過抗Ⅹa活性測定進行定量評估。2.PT：利伐沙班在治療劑量下對PT的延長作用相對較弱，當超出治療濃度范圍時，PT值明顯延長，因此PT可作為利伐沙班抗凝治療的定性評估。但阿哌沙班和艾多沙班在治療劑量下對PT影響幅度很小，且具有高度變異性，PT不能用于以上兩藥的定性評估。口服抗凝藥的藥學監護要點Part02推薦意見9：服用DOAC時無需常規監測凝血指標，在特定臨床情況下（如急診手術、嚴重出血或血栓事件、可疑過量等）建議進行凝血指標監測。（同意率：100%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）推薦意見10：對于達比加群酯，谷濃度時APTT值>2倍正常上限提示高出血風險，TT值正常提示無殘留抗凝活性。dTT和ECT值與達比加群酯血藥濃度成線性關系，可較好預測該藥的療效與安全性。（同意率：88%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）推薦意見11：對于Ⅹa因子抑制劑，可參考的監測指標有抗Ⅹa因子活性檢測和肝腎功能。（同意率：92%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）03口服抗凝藥的居家管理一、患者滿足條件口服抗凝藥的居家管理Part03服用華法林的患者若采用居家自我檢測（patientself-testing，PST）INR的模式應滿足以下條件：需要長期抗凝，自己愿意參與治療，眼手靈活，且具有良好心理素質能使用便攜式凝血儀自我檢測INR。此外，患者還必須承擔自我治療的責任，完成結構化的培訓課程，并表現出自我檢測的能力。如果患者能進行PST且能自我調整華法林劑量，還可以進一步實施華法林自我管理（patientself-management，PSM）。口服抗凝藥的居家管理Part03所有能夠獨立生活的患者理論上都有潛力進行華法林自我管理。對于有興趣但不能自己進行PST或者PSM的患者，家庭成員或護理人員也可為他們承擔這項工作。2005年國際口服抗凝藥自我監測協會《患者自我檢測和患者自我管理口服抗凝藥物的實施指南》建議：對于長期口服抗凝藥合并人工心臟瓣膜置換術后、心房顫動、血栓性疾病（如反復發生腿部DVT和肺栓塞后）或心肌梗死后左心室功能受損的患者，應考慮實施PST/PSM模式。口服抗凝藥的居家管理Part03推薦意見12：適合居家抗凝管理的患者應同時滿足以下條件：（1）需要長期口服抗凝藥物的非住院患者，病情較為穩定；（2）能遵醫囑進行口服抗凝藥管理，包括按時服藥、調整用藥劑量、監測相關指標、保持良好的生活及飲食習慣，及時反饋不良反應、及時隨訪等；（3）對于服用華法林并愿意開展居家自我檢測或自我管理的患者，還應完成結構化的培訓課程，并且必須承擔自我管理的責任。（同意率：100%；推薦強度：弱推薦；證據質量：良好實踐主張）二、醫務人員要求口服抗凝藥的居家管理Part032019年中國醫院協會藥事專業委員會發布的《醫療機構藥學服務規范》明確醫療機構從事居家藥學服務工作的藥師應滿足以下條件之一：具有藥師及以上專業技術職務任職資格并有2年及以上醫療機構藥學服務工作經驗；取得臨床藥師崗位培訓證書。2019年中國心胸血管麻醉學會心血管藥學分會發布《抗凝（栓）門診標準操作規程專家共識》中指出，理想的抗凝（栓）門診醫務人員應具備：（1）確定抗凝藥物應用的適應證、劑量、療程等，以及為患者進行用藥教育的能力；（2）處理特殊人群的抗凝問題及不良反應的能力等。口服抗凝藥的居家管理Part032018年《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》中指出：家庭藥師必須獲得臨床藥學、藥學、中藥學等相關專業大學本科及以上學歷，取得藥師及以上專業技術資格或執業藥師資格，從事臨床藥學一線工作至少1年或其他藥學服務一線工作至少3年。推薦意見13：適合開展居家抗凝管理的醫師應同時符合如下要求：（1）具備醫師及以上專業技術職務任職資格，并至少有2年抗凝治療工作經驗；（2）熟練掌握抗凝藥物應用的適應證、劑量、療程、藥物相互作用等，具備為患者提供用藥教育、處置不良反應和指導特殊人群用藥的能力。（同意率：84%；推薦強度：弱推薦；證據質量：良好實踐主張）口服抗凝藥的居家管理Part03推薦意見14：適合開展居家抗凝管理的藥師應同時符合如下要求：（1）具備藥師及以上專業技術職務任職資格，并至少有2年抗凝治療工作經驗，或取得抗凝/心血管專業臨床藥師資格證書；（2）熟練掌握抗凝藥物應用的適應證、劑量、療程、藥物相互作用等，具備為患者提供用藥教育、提供不良反應處置咨詢、指導特殊人群用藥的能力。（同意率：84%；推薦強度：弱推薦；證據質量：良好實踐主張）三、便攜式凝血儀口服抗凝藥的居家管理Part03便攜式凝血儀于20世紀80年代末開始用于華法林抗凝治療管理。美國血液學學會（AmericanSocietyofHematology，ASH）發布的《2018年靜脈血栓栓塞管理指南：抗凝治療的優化管理》認為，優先推薦患者通過便攜式凝血儀進行INR的PST，并且優先推薦可進行PST且能自我調整華法林劑量的患者實施PSM。《抗凝（栓）門診標準操作規程專家共識》也鼓勵有條件的家庭配備便攜式凝血儀，在充分掌握華法林使用方法的情況下自我監測和自我管理。口服抗凝藥的居家管理Part03與傳統門診管理模式相比，利用便攜式凝血儀開展華法林居家管理可以提高患者INR監測依從性、改善TTR、減少血栓栓塞事件。THINRS研究顯示80%的患者有能力進行PST，PST模式下患者TTR增加，滿意度明顯更高。一項納入26個隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究的薈萃分析發現，PST可顯著降低血栓栓塞事件的風險和全因死亡率，但不降低出血事件。一項為期10年的成本效益分析研究顯示，PST有80%的機會具有成本效益。與使用DOAC相比，使用PST的華法林患者可以顯著減少醫保支出。而2014年英國血液學標準委員會（BritishCommitteeforStandardsinHaematology，BCSH）發布的指南《口服維生素K拮抗劑進行抗凝治療患者的自我檢測和管理》認為PST/PSM可以節約時間成本，但只對特定患者具備成本效益。口服抗凝藥的居家管理Part03便攜式凝血儀檢測INR值的準確性已在多項研究中證實。需要注意的是，當INR超過4.0時，便攜式凝血儀的準確性降低。因此便攜式凝血儀需要定期采用內部或外部校正法進行儀器校正。內部校準采用儀器制造商提供的特定方法。外部校準通常是在同一時段比較便攜式凝血儀獲得的INR值與醫院實驗室檢測的INR值，當兩者差異不超過±0.5認為便攜式凝血儀結果可靠。此外，還可以與五個認證的凍干血漿樣本INR值進行比較和校準，當獲得的INR值與認證INR值相比≤15%差異，便攜式凝血儀結果認為準確。推薦意見15：對于能正確操作且經濟上可負擔便攜式凝血儀的患者，在醫務人員和專業人員指導下，可以考慮利用經過定期校正的便攜式凝血儀開展華法林居家管理。（同意率：96%；推薦強度：弱推薦；證據質量：A）四、華法林居家管理流程口服抗凝藥的居家管理Part03開展華法林居家管理的具體流程見圖1。患者在確定需長期使用華法林后，應接受華法林用藥教育，包括華法林的用藥依從性、監測指標和頻率、不良反應的識別、影響華法林抗凝作用的食物、藥物和疾病等。患者根據自我意愿選擇基于傳統門診或者利用便攜式凝血儀開展華法林居家管理。口服抗凝藥的居家管理Part03《華法林抗凝治療的中國專家共識》推薦門診患者在華法林劑量穩定前應該數天至每周監測1次INR，INR穩定后可以每4周監測1次。如果需調整劑量，應重復上述監測頻率直至INR再次穩定。INR穩定的患者最長可以3個月監測1次INR。《2018年靜脈血栓栓塞管理指南：抗凝治療的優化管理》建議對于接受華法林治療的VTE患者，當華法林劑量調整后4周或更短時間內在門診復查INR；對于INR控制穩定的患者，建議每6~12周門診復查。研究證實增加居家抗凝監測頻率可以改善TTR。1項薈萃分析也發現至少每周1次的PST/PSM能更有效控制INR達標水平。《口服維生素K拮抗劑進行抗凝治療患者的自我檢測和管理》推薦，經主管醫務人員同意后，開展PST或PSM的患者至少應每6個月門診隨訪一次。口服抗凝藥的居家管理Part03推薦意見16：服用華法林居家管理的患者應該得到充分的用藥教育，使用便攜式凝血儀的患者還應該得到針對儀器和遠程醫療溝通手段的詳細教育。基于傳統門診管理的患者，INR穩定后如果情況允許，建議每個月1次門診復診，最長不超過3個月1次門診復查。基于便攜式凝血儀管理的患者，INR穩定后建議每1~2周使用儀器復查1次INR，并且至少每6個月1次門診復診。患者出現不良反應后，應及時就醫。（同意率：88%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）五、DOAC居家管理流程口服抗凝藥的居家管理Part03服用DOAC患者的居家管理流程見圖2。《2021年EHRA心房顫動患者使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑實用指南》建議啟動DOAC抗凝治療前需要評估患者血常規、凝血指標及肝腎功能，在門診隨訪時根據患者用藥依從性、合并疾病、是否有藥物不良反應等因素，調整藥物種類及藥物劑量。根據患者病情預約下一次隨訪時間或申請多學科專家評估。口服抗凝藥的居家管理Part03《2018年EHRA心房顫動患者使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑實用指南》建議服用DOAC患者的隨訪頻率應根據患者特點（如腎功能、年齡、合并癥等）確定，建議每3個月左右進行1次門診隨訪，時間區間為1~6個月。患者在居家監測過程中，如果出現新的出血或血栓事件，應立即就診。研究顯示，與常規監護相比，動態監測患者HAS-BLED評分和相關危險因素（例如出血史、合并疾病、合并用藥、腎功能等），能顯著降低出血風險。推薦意見17：服用DOAC居家管理的患者應該得到充分的用藥教育，患者應根據情況（如腎功能、年齡、合并癥等）每3個月左右進行1次門診隨訪（時間區間為1~6個月），最長不超過6個月。患者出現不良反應后，應及時到門/急診就診。（同意率：100%；推薦強度：弱推薦；證據質量：C）六、用藥依從性口服抗凝藥的居家管理Part03《2021年EHRA心房顫動患者使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑實用指南》建議可以從以下幾個方面考慮提高口服抗凝藥患者居家治療期間依從性：（1）患者教育：主要包括藥物用法用量、生化指標、凝血指標檢測頻率等，教育的方式包括初始治療時提供患者教育手冊和宣傳單，提供患者抗凝記錄表，開展患者小組活動，每次隨訪時進行再教育，發放抗凝知識問卷等。（2）患者家屬參與：應積極引導患者家屬參與到患者監護中，使家屬共同認識用藥依從的重要性，從而督促患者的用藥依從行為。（3）醫藥護溝通：醫師、藥師和護士應就患者依從性問題進行充分溝通，在每個治療環節充分提醒患者提高用藥依從性。一項系統評價顯示，多學科團隊支持和社區支持，可顯著降低全因死亡率和心血管住院率。口服抗凝藥的居家管理Part03（4）技術輔助：帶有用藥提醒功能的藥盒、用藥提醒移動應用程序（applications，APP）、微信推送或短信提醒等手段均可幫助提高用藥依從性。（5）優化給藥方案：有研究顯示，服用DOAC的患者中，每日1次給藥的依從性優于每日2次給藥。另有研究顯示，相比每日2次給藥，每日1次給藥能顯著降低卒中風險，不增加大出血風險。但另一項在老年患者中的研究發現，使用每日2次給藥阿哌沙班的患者其卒中風險低于使用每日1次給藥的利伐沙班或艾多沙班的患者。推薦意見18：患者的依從性對抗凝治療的有效性和安全性至關重要，建議從患者教育、患者家屬參與、醫藥護溝通、技術輔助、優化給藥方案等方面提高患者居家治療期間用藥依從性。（同意率：100%；推薦強度：弱推薦；證據質量：C）七、遠程監測工具口服抗凝藥的居家管理Part03國內外遠程管理的形式經歷了從電話隨訪、大眾社交平臺到包括門戶網站、遠程電子服務系統以及APP在內的專業抗凝管理工具的轉變。遠程管理內容包括健康檔案管理、用藥教育、用藥提醒、在線咨詢及藥物治療方案調整等，如圖3所示。《抗凝（栓）門診標準操作規程專家共識》鼓勵酌情對于未能按時前來門診或通過電話進行咨詢的抗凝患者進行主動追訪。口服抗凝藥的居家管理Part03有薈萃分析證實，與常規抗凝管理相比，利用遠程監測系統進行口服抗凝藥居家管理具有良好的安全性，但這些臨床研究多為低質量研究。近年來，利用遠程監測工具管理抗凝穩定患者的安全性和有效性已經在國內外多項研究中證實。一項系統性評價證實，通過智能手機或平板電腦對華法林患者進行抗凝管理，可以改善臨床結果，提高患者抗凝知識水平、依從性和滿意度。推薦意見19：推薦患者利用包括但不限于電話、電子郵件、互聯網站、微信公眾號和抗凝APP等遠程監測工具，向醫務人員進行咨詢。（同意率：96%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）04居家用藥期間特殊情況處理一、出血和栓塞居家用藥期間特殊情況處理Part04出血是口服抗凝藥最主要的不良反應，評估患者的出血嚴重程度對于實施止血和保護器官功能的治療決策至關重要。依據2011年出血學術研究會（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）制定的出血分類標準將抗血栓藥物相關出血分為5級，其中0~2型為輕度出血，3~4型為嚴重出血，5級為致死性出血。另外，出血也可簡化分為大出血和非大出血，大出血增加死亡風險。滿足下列因素中任意1條被歸類為大出血：①關鍵部位出血；②血流動力學不穩定；③明顯出血，且血紅蛋白下降≥2g/dL或需輸血≥2單位紅細胞。居家用藥期間特殊情況處理Part04《2020年ACC關于口服抗凝劑患者出血管理的專家共識決策途徑：美國心臟病學會解決方案集監督委員會的報告》指出，對于無需特殊處理、無需住院或者輸血就可實現止血的非大出血患者，建議繼續接受口服抗凝藥的治療，并可通過局部治療或者手動壓迫止血。當患者出現大出血及任何需要通過住院、手術或輸血治療的出血，應停用抗凝血藥物。當初始措施無法有效管理危及生命的出血或大出血時，應考慮使用抗凝逆轉劑或止血劑。《2020年ESC房顫診斷和管理指南》推薦輕微出血事件應采取支持性措施，如機械壓迫或小手術止血。存在嚴重活動性出血的患者，先中斷口服抗凝藥治療，直到確定出血原因并解決活動性出血。居家用藥期間特殊情況處理Part04抗凝治療能夠顯著減少血栓事件的發生，但對于抗凝療效欠佳的患者，仍然可能發生血栓事件。抗凝治療為連續性治療，如因藥物不良反應（如發生大出血）而停藥，應考慮替代方案評估重啟抗凝治療時間。若患者出現下列情況，建議延遲重啟抗凝治療：（1）關鍵部位出血；（2）再出血或因再出血導致殘疾/死亡的風險較高；（3）未確定出血來源；（4）計劃進行侵入性手術。若患者存在高血栓形成風險，建議在實現止血且達到臨床穩定后盡快重新開始抗凝治療。居家用藥期間特殊情況處理Part04推薦意見20：口服抗凝藥患者應接受正確識別出血、栓塞等癥狀的教育，在居家抗凝期間，患者出現出血或栓塞癥狀時，應及時到醫院就診，接受醫師指導并監測凝血指標。若為大出血或嚴重活動性出血，建議立即停用口服抗凝藥，并緊急就診。（同意率：92%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）推薦意見21：口服抗凝藥患者居家期間發生栓塞時，應緊急就診，積極治療，防止錯過最佳治療時間。（同意率：100%；推薦強度：強推薦；證據質量：A）二、低危出血風險的非住院醫療操作居家用藥期間特殊情況處理Part042022年ACCP頒布的《抗血栓治療的圍手術期管理美國胸科醫師學會臨床實踐指南》，推薦對于需要牙科手術的華法林治療患者，建議使用止血劑或止血措施并繼續使用華法林抗凝治療。2022年《口服抗栓藥物患者門診圍手術期管理的專家共識》建議服用DOAC的患者拔牙時無需停藥，同時研究指出將手術時間安排在服藥6h后，出血率較低。2020年中國心胸血管麻醉學會非心臟麻醉分會、中國醫師協會心血管內科醫師分會和中國心血管健康聯盟頒布的《抗血栓藥物圍手術期管理多學科專家共識》推薦進行簡單牙科操作時，繼續使用華法林，同時局部使用止血藥物，或者在操作前停用2~3d。居家用藥期間特殊情況處理Part042022年美國胃腸病學會（TheAmericanCollegeofGastroenterology，ACG）和加拿大胃腸病學會（CanadianAssociationofGastroenterology，CAG）發布《ACG/CAG臨床實踐指南：急性消化道出血和內鏡操作圍術期抗凝劑和抗血小板的管理》推薦計劃擇期胃腸鏡檢查的患者：服用華法林的患者，建議繼續服藥；針對高出血風險的內鏡操作（息肉切除術≥1cm），應當暫時中斷抗凝5d并不使用肝素橋接；對于服用DOAC的患者，建議暫時中斷服用。居家用藥期間特殊情況處理Part042021年英國胃腸病學會（BritishSocietyofGastroenterology，BSG）和歐洲胃腸內鏡學會（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy，ESGE）聯合頒布的《抗血小板或抗凝治療患者的內鏡診治指南》建議針對診斷性胃腸鏡檢查患者：服用華法林的患者，建議繼續治療；服用DOAC的患者，建議在內鏡操作當天停用早晨劑量的DOAC。《抗血栓藥物圍手術期管理多學科專家共識》指出內鏡下活檢和息肉切除術屬于高危出血風險外科手術操作，建議服用華法林的患者，術前5d停藥，并與醫師或臨床藥師討論是否橋接治療；建議服用DOAC的患者，術前2d停藥。2016年發布的《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議》建議長期使用抗凝藥物的患者，應充分評估心血管病及消化道出血的風險，權衡利弊，進行內鏡下檢查或治療。居家用藥期間特殊情況處理Part04推薦意見22：對于需行簡單牙科操作的患者，根據患者具體情況，在征得醫師同意后，患者可繼續抗凝治療或者提前停用抗凝藥。如果繼續抗凝治療，使用華法林的患者術中建議局部使用止血藥物。（同意率：80%；推薦強度：強推薦；證據質量：B）推薦意見23：對于需行可能伴有活檢或息肉切除等操作的胃腸鏡檢查時，患者應提前告知醫師正在口服抗凝藥。建議服用華法林的患者，術前5d停藥，并與醫師或臨床藥師討論是否橋接治療；建議服用DOAC的患者，術前2d停藥。（同意率：80%；推薦強度：弱推薦；證據質量：良好實踐主張）三、備孕、妊娠和哺乳期用藥：對于人工心臟機械瓣膜置換術后、伴嚴重泵功能減退的心臟病或房顫患者，以及有血栓栓塞高危因素的患者，妊娠期需要進行抗凝治療。抗凝藥物種類的選擇應根據疾病、孕周、母親和胎兒安全性等綜合考慮。目前尚無一種抗凝方案對母體與胎兒均最佳，需綜合考慮受益-風險選擇最合適的抗凝方案。居家用藥期間特殊情況處理Part04（一）備孕期：需要長期使用口服抗凝藥的女性患者妊娠后發生不良母嬰結局的風險高于正常女性。如需備孕，應至抗凝專科門診評估綜合狀況和妊娠風險。口服抗凝藥可能導致妊娠早期的流產風險增加及胎兒畸形。華法林在體內無蓄積作用，故備孕期使用對胎兒無影響。居家用藥期間特殊情況處理Part04ESC頒布的《2018ESC妊娠合并心血管疾病管理指南》建議在明確妊娠前繼續華法林抗凝治療直至確認懷孕。由于缺乏足夠的循證證據支持DOAC在備孕期使用，2016年國際血栓和止血學會（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis，ISTH）下屬的科學與標準化委員會（ScientificandStandardizationCommittee，SSC）頒布的《育齡婦女直接口服抗凝血劑的管理：ISTH/SSC指導》建議在備孕期將DOAC更換為華法林或低分子肝素直至懷孕；在DOAC治療過程中懷孕，建議立即停用DOAC，并開始使用低分子肝素。居家用藥期間特殊情況處理Part04（二）妊娠期由于潛在的生殖毒性，DOAC禁用于妊娠患者。目前妊娠期抗凝治療主要有4種策略：（1）妊娠全程使用華法林；（2）妊娠全程使用普通肝素；（3）妊娠全程使用低分子肝素；（4）采用序次治療，妊娠早期使用普通肝素或者低分子肝素，中晚期使用華法林。居家用藥期間特殊情況處理Part04華法林能穿過胎盤，可能導致流產、死胎、華法林胚胎病等。發育中的胎兒在妊娠6~12周左右最容易受到華法林的影響。華法林胚胎病和其他華法林相關并發癥的風險可能呈劑量依賴性，當華法林日劑量≤5mg時，華法林胚胎病及其他華法林相關并發癥風險較低。對人工心臟機械瓣膜置換術后的妊娠患者，多項薈萃分析均證實妊娠期全程使用華法林對母親最安全，低分子肝素抗凝治療對胎兒最安全，而妊娠全程使用普通肝素對胎兒和母親的安全性均有限。序次治療不能消除抗凝相關的胎兒/新生兒不良事件。居家用藥期間特殊情況處理Part04參考國內外指南，根據患者妊娠孕周、華法林日劑量，以及患者使用意愿，推薦妊娠期抗凝方案見圖4。需要注意的是，如果使用普通肝素，需要監測APTT；如果使用低分子肝素，需要監測抗Ⅹa水平。如患者拒絕使用華法林，可考慮使用低分子肝素抗凝。居家用藥期間特殊情況處理Part04（三）哺乳期華法林基本不從母乳分泌，現有指南多數認為母親服用華法林對母乳喂養嬰兒的風險很小；《藥物與哺乳數據庫》認為，服用華法林的乳母無需采取特殊預防措施。研究發現，母親服用華法林抗凝，其母乳和母乳喂養嬰兒的血漿中均未檢測到華法林，嬰兒的凝血功能均在正常范圍內且未出現不良反應。《藥物與哺乳數據庫》資料顯示，達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班均可分泌入乳汁，雖然分泌入乳汁的量較少，但由于缺乏足夠的循證證據，哺乳期不推薦使用DOAC。居家用藥期間特殊情況處理Part04推薦意見24：對于居家口服抗凝藥的女性患者，推薦備孕期間到抗凝專科門診評估是否適合妊娠及妊娠風險。備孕期間應加強妊娠監測，盡早發現妊娠，口服華法林的患者推薦備孕期繼續華法林抗凝治療直至確認懷孕，不建議提前更換為低分子肝素或肝素抗凝治療。不推薦備孕期使用DOAC。（同意率：92%；推薦等級：強推薦；證據質量：B）推薦意見25：目前尚無一種對母嬰均最佳的抗凝方案，抗凝方案的選擇需要根據疾病、孕周、母親和胎兒安全性等綜合考慮。對于機械瓣膜置換術后、