醫院感染的診斷標準及病例分析渝北區中醫院院感科劉巧,彭旭2021-12-18一、醫院感染現狀三級醫院評價指標醫院感染率＜10%

醫院感染漏報率≤10%——衛生部醫療質量萬里行檢查標準信息感控專職人員不能及時發現漏報醫院感染診斷標準掌握不全醫生缺乏上報意識醫院感染漏報率高管理制度落實不到位培訓不到位科室感控小組未發揮作用人員醫院感染病例漏報率高根本原因分析對醫院感染認識缺乏信息化水平低醫生提高對醫院感染病例的上報意識

醫院感染病例漏報減少二、醫院感染的臨床特征感染與醫院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲等所引起的疾病均可稱為感染性疾病。社區感染：患者入院時已經存在或處于潛伏

期的感染。廣義地講，醫院感染的對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫院的區域里獲得感染性疾病均可以稱為醫院感染。

醫院感染—廣義由于就診病人、探視者和病人家屬在醫院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫院醫院感染—狹義住院病人在醫院內獲得住院期間發生〔潛伏期〕48小時醫院獲得出院后發生入院前已開始入院時已存在醫院內工作人員在醫院內獲得

醫院感染爆發指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

醫院感染分類

傳播途徑感染源易感人群人體正常菌群引起醫院感染常見的病原體肺炎克雷伯菌

傳播途徑1、接觸傳播〔1〕直接接觸〔2〕間接接觸2、飛沫傳播3、空氣傳播4、共同媒介傳播〔1〕飲水和食物傳播〔2〕輸液制品的傳播〔3〕血液及血液制品傳播〔4〕醫療器械和設備5、生物媒介傳播空氣、水侵入性操作接觸傳播醫院感染的主要傳播途徑易感人群

接觸傳播醫院感染…患者：住院時間延長、人身傷害、醫療費用增加醫務人員：職業平安受威脅、醫療糾紛增加、相關人員被處分…醫院：聲譽受損、行政處分、業務關停、經濟賠償…社會：進一步損害醫院和醫務人員形象，增加醫療行為的風險

醫院感染的臨床特征〔一〕臨床表現的非典型性：1.醫院感染易被病人的原發病和根底病所掩蓋：如尿毒癥并肺水腫等均可掩蓋醫院肺炎或其他感染性發熱。2.病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發熱；3.免疫功能嚴重低下者；吞噬細胞的吞噬和趨化功能受抑制，使得胸片上都無肺部的滲出病變，只在活檢時才發現大量病原體。

5.醫院感染易為復數菌或混合菌感染，且抗生素應用中可出現二重感染，故臨床表現較為復雜。〔二〕、感染流行特征：1.感染發生多與侵入性操作有關；侵入性操作極易破壞人體的正常屏障，可將一些條件致病菌帶入或將正常菌群異位定植。重點關注使用呼吸機，中心靜脈插管，尿道插管患者。每天評估，盡早拔管。2.手的污染是引起醫院感染的主要途徑，通過污染的手，可直接、間接引起感染和造成感染的流行某院ICU2021年10月10～17日相繼發生4例肺部感染病例，疑似醫院感染爆發。感染管理科進行流行病學調查，發現首例感染病人是5床，因腦出血入院治療，10月7日，痰培養為鮑曼不動桿菌，隨后發生3例病人男2例，女1例，原發病：1例腦出血，1例肺心病，1例腦挫傷。均接受相同操作，呼吸機輔助呼吸。2例氣管插管，1例氣管切開，3例都相繼出現下呼吸道感染病癥和體征。痰培養均為鮑曼不動桿菌生長，血清學鑒定為同源性〔藥敏結果根本一致〕。

初步考慮為疑似醫院感染爆發，特點呈外源性感染引起。

對多位ICU工作人員手、病房空氣、呼吸機管道，心電監護儀、床護欄、水龍頭等環境物體外表進行監測采樣，以明確感染途徑，查找感染源。兩天后，監測采樣結果出來了：1、呼吸機管道監測培養無細菌生長〔由消毒供給中心集中處置消毒滅菌后使用〕排除了由呼吸機管道污染或滅菌不合格引起的感染；

2、空氣培養符合標準，無鮑曼不動桿菌生長，排除由空氣傳播引起的感染；

3、心電監護儀外表采樣培養出鮑曼不動桿菌，多位ICU工作人員手培養為鮑曼不動桿菌生長，血清學證實與痰標本是同源。本次為鮑曼不動桿菌引起的醫院感染爆發，手直觸，間接傳播和環境污染是造成感染爆發的主要原因。鮑曼不動桿菌是人體定植菌群的一局部，對生存環境要求很低，在醫院環境中容易存活，并且存活時間長。由于一般常規性的消毒劑不能將其殺滅，因此醫務人員的手及使用中的醫療器械有可能成為重要的交叉感染媒介。三、醫院感染診斷以下情況屬于醫院感染1．無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染〔絕大多數非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無明確潛伏期〕有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染(主要是法定傳染病)。

入院發病具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無明顯潛伏期者≥48小時注意：潛伏期平均潛伏期48小時+3．在原有感染根底上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染病原體根底上又別離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。注意：在原有感染根底上出現其他部位新的感染肺炎→敗血癥，屬新的醫院感染遷徙灶不算醫院感染：敗血癥后在遠隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現繼發膿腫。局部蔓延：如肺炎發生同側膿胸。

某院神經內科一位腦梗死患者肺部感染----痰液培養：金黃色葡萄球菌，在治療過程中，病情加重，氣管插管，再次進行痰液培養：銅綠假單胞菌，是新的醫院感染。腦梗死患者長期臥床，意識障礙，致使呼吸道分泌物難于排出，這是腦梗死患者容易發生肺部感染的原因。銅綠假單胞菌可廣泛定植于醫院內各種潮濕物體外表〔如氧氣濕化瓶、門把手等〕。培養出來的微生物≠病原體可能是定植或污染常見情況：痰和分泌物標本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據患者臨床表現

5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。注意：潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結核等，一般不發病，細菌或病毒在體內潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發下，如創傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷。6．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。以下情況屬于醫院感染病人發生急性多發性創傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內即入院，病前健康無感染。這類病人發生感染即使發生在48小時以內也列入醫院感染，因為免疫功能低下者自身細菌可短期即引起感染，如上呼吸道細菌引起下呼吸道感染。另外，嚴重創傷可致全身炎癥反響綜合征和膿毒癥，腸道細菌移位也可發生在24小時左右。以下情況不屬于醫院感染

1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。各種微生物〔細菌〕經常從不同的環境侵入到人體，并能在一定的部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現象通常稱為定植。定植是感染的前提，感染是定植的結果(條件致病菌)。定植和感染均可在醫院內傳播，具有高危害。

2．由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。生物性因子指的就是微生物，更具體一點指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化學的，如灼傷引起的紅腫熱痛。3．新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等。

4．患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

注意：慢性感染在醫院內急性發作不屬于醫院感染。如慢性闌尾炎、慢性膽囊炎、慢性陰道炎等。

感染性疾病本身并發癥不列入醫院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。

另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫院感染統計，如肺部感染所致膿胸。

醫院感染診斷依據1.詳細的病史〔既往史、現病史〕2.疾病開展過程的記錄3.實驗室及影像學檢查結果4.易感因素5.流行病學資料6.入院至發病時間7.該感染平均潛伏期

醫院感染主要依據臨床診斷，力求作出病原學診斷。醫院感染診斷分為

臨床診斷和病原學診斷兩個層面臨床診斷不依賴培養，培養出細菌/真菌≠感染分泌物、痰培養：污染、定植、感染經管道取的培養〔導管尿、導管血、T管膽汁、引流液等〕：污染、定植、感染無菌部位〔血、腦脊液等〕培養：污染、感染難以鑒別是炎性反響或感染時，應送常規〔查WBC、膿細胞〕而非培養診斷醫院感染依據特異性指標支持的臨床診斷如:WBC＋DC、CRP、PCT醫院感染主要依據臨床診斷，力求作出病原學診斷。

24小時填報醫院感染部位：12大類1、呼吸系統：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系統：心肌炎或心包炎、心內膜炎3、血液系統：血管相關性感染、敗血癥、輸血相關感染4、腹部和消化系統：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥物相關性腹瀉、病毒性肝炎、腹〔盆〕腔內組織感染、腹水感染5、中樞神經系統：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內膿腫、椎管內

呼吸系統

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染一、上呼吸道感染

臨床診斷發熱(≥38.0℃超過2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。病原學診斷臨床診斷根底上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。說明：必須排除“普通感冒〞和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。入院48小時后發生的上呼吸道感染，無論是何種病原體引起，理論上都屬于院內感染，都要進行治療并給出感染的診斷，但具體到上呼吸道感染，還是要嚴格按照醫院感染診斷標準，除了有病癥體征以外，還要考慮發熱≥38.0℃超過2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能給出上呼吸道感染的診斷。二、下呼吸道感染臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。1．病癥---咳嗽、痰粘稠，體征---肺部羅音，并有以下情況之一：(1)發熱。(2)白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2．慢性氣道疾患患者穩定期繼發急性感染〔穩定期必須在半月以上〕急性感染+病原學改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

病原學診斷符合下述六條之一即可診斷。1．經篩選的痰液，連續兩次別離到相同病原體。2．痰菌定量培養病原菌數≥106cfu／m1。3．血培養或胸腔積液別離到病原體。4．經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的分泌物病原菌數≥105cfu／ml；經支氣管肺泡灌洗別離到病原菌數≥104cfu／ml；原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu／ml。痰標本來源病原菌數支氣管鏡或人工氣道吸引≥105cfu/ml支氣管肺泡灌洗(BAL)≥104cfu/ml防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)≥103cfu/ml5．痰或下呼吸道采樣標本中別離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。

6．免疫血清、組織病理病原診斷證據。

說明：1．痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野和白細胞>25個/低倍視野鱗狀上皮細胞:白細胞≤1：2.5免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮紐胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。2．應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。

3．病變局限于氣道者為醫院感染氣管一支氣管炎；出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫院感染肺炎(包括肺膿腫)。報告時需分別標明。泌尿系統

臨床診斷

病癥---尿路刺激病癥(尿頻、尿急、尿痛等)可能發熱。體征---下腹觸痛、腎區叩痛，并具有以下情況之一：1．尿檢WBC男性≥5個／高倍視野，女性≥10個／高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養2．臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。有病癥CAUTI判斷標準患者留置導尿管>2天后且在拔管當天或1天后。患者至少具有以下體征或病癥之一，排除其他原因：發熱〔＞38℃〕尿頻尿急排尿困難恥骨壓痛肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養陽性，且菌落數≥105cfu/ml〔病原體≤2種〕無病癥CAUTI判斷標準

患者留置導尿管>2天后且仍在留置期間；或者留置>2天后且在拔管當天或1天后。無上述有病癥尿路感染的病癥體征尿培養尿路病原體陽性、細菌數＞105CFU/mL〔≤2菌〕且有至少一種血培養陽性病原菌與尿培養病原菌相匹配〔當匹配的病原菌為皮膚常居菌時須至少兩次不同時段不同部位的血培養陽性病原菌相同〕尿路感染病原體：革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、酵母菌、β溶血鏈球菌、腸球菌、陰道嗜血桿菌、脲氣球菌、脲酶陽性的棒狀桿菌病原學診斷病原學診斷臨床診斷根底上，符合下述四條之一即可診斷。1．清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌數≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu／ml。2．恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥103cfu／ml。3.新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1X400)，在30個視野中有半數視野見到細菌。

4．無病癥性菌尿癥：患者雖然無病癥，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu／m1，應視為泌尿系統感染。說明：1．非導尿或穿刺尿液標本細菌培養結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。

2．尿液標本應及時接種。假設尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養結果細菌菌數≥104或≥105cfu／m1，亦不應作為診斷依據，應于重新留取標本送檢。敗血癥【臨床診斷】發熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并以下情況之一：1．有入侵門戶或遷徙病灶2．有全身中毒病癥而無明顯感染灶3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋4．收縮壓低于90mmHg，或較原收縮壓下降超過40mmHg說明：1．入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院感染敗血癥。2．血液培養別離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或屢次培養陽性。SSI細菌的來源空氣5%患者50%

皮膚RevisionDuetoInfectionFriedman (1990) :4%(5/137)Kimetal. (2003) :13%(8/60)Shaietal. (2003) :23%(18/78)Puyietal. (2021) :5%(113/2637)Garcia. (2021) :42%(19/45)Choetal. (2021) :39%(44/113)Late-OnsetVascularGraftInfectionSlime-FormingStaphylococcusepidermidis195,00031,224死亡率X4住院日數X440－60％SSI可預防SSI的分類SkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口淺層組織的SSI

切口深層組織的SSI

器官/腔隙SSI占整個住院病人院內感染總數的14－16％院內感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％的院內感染均與外科部位感染有關外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％〔二〕切口深部組織感染

〔三)、器官/腔隙感染四、醫院感染案例分析

醫院感染案例分析1

醫院感染案例分析2病人，女、65，入院日期：2021年5月8日，感染日期：2021年5月29日，入院診斷：2型糖尿病，類風濕性關節炎，易感因素：免疫抑制劑、糖尿病診斷：慢性膽囊炎急性發作問題：是否醫院感染？No

依據

以下情況不屬于醫院感染

患者原有的慢性感染在醫院內急性發作

醫院感染案例分析3分析：切口感染脂肪液化發生原因病原微生物通過傷口侵入，引起組織損傷性病變。切口處脂肪較多、采用電刀不當，術后脂肪組織發生無菌性壞死,形成較多滲液。臨床表現切口局部有紅腫熱痛以及膿性分泌物。術后5～7d，切口有較多滲液，敷料上有黃色滲液，切口無紅腫及壓痛。分泌物涂片有大量膿細胞或有細菌可見大量脂肪滴分泌物培養有細菌生長連續3次培養無細菌生長醫院感染案例分析4

從痰標本中檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌，但臨床病癥體征均沒有肺部感染的特征，可能是泛耐藥鮑曼不動桿菌的定植。應該嚴格按照接觸隔離措施做好隔離，嚴格執行手衛生，器械專用并做好消毒。密切關注其他易感人群，提高標本送檢率，防止泛耐藥鮑曼不動桿菌在醫院傳播。醫院感染案例分析5

男，58歲，急性蛛網膜下腔出血，發熱，38℃-39℃，偶有寒戰，無咳嗽咳痰，大便正常，留置導尿管。體查：淺昏迷，口腔無白膜，頸軟，心肺無異常，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109/L,N90.0%，尿常規：正常，血培養：陰性；尿培養：大腸埃希菌，計數大于106，如何診斷和處置該患者的感染情況？病人發熱，偶有寒戰，血象高，中性粒細胞90.0%，病人留置導尿管。無全身中毒病癥、也沒有出現皮疹或出血點、無肝脾腫大，血培養陰性，尿培養為大腸埃希菌。是大腸埃希菌所致的泌尿系感染，按照藥敏結果選用抗菌藥物，同時做好導尿管的無菌操作護理，并每日評估，盡早拔除導尿管。醫院感染案例分析6體外的膿液組成物一般是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片，沒有活細菌生長。送檢應取血、膿交界處的組織，血供豐富，細菌營養好有活力，培養陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無菌試管中，塞上試管塞，及時送檢。〔注意：不能用消毒液消毒創面，用無菌鹽水清洗創面，不用干棉簽取樣，用無菌鹽水醮濕再取樣并及時送檢〕某患者，69歲，肺癌，于2021年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請皮膚科會診，診斷結果為帶狀皰疹。是醫院感染嗎？醫院感染案例分析由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。初次感染后表現為水痘，以后病毒長期潛伏在脊髓后根神經節，免疫功能減弱可誘發病毒再度活動。

是醫院感染。醫院感染案例分析87月18日00:30，腹部切口疼痛，切口流膿，按壓切口兩側見大量黃白色膿液滲出，有臭味；陰道惡露增多，有臭味。7月18日11:00，腹部切口疼痛，切口流膿，按壓切口兩側見大量黃白色膿液滲出，有臭味；陰道惡露增多，有臭味。11日至17日體溫均在39。C以上，7月17日用美羅培南〔j〕，體溫逐漸下降，切口分泌物減少7月21日白細胞8.22×10^9/L，，中性粒細胞百分比67.2%。心肺未聞及明顯異常。床頭胸片無異常，產科B超未見明顯異常，腹部切口敷料潮濕，陰道流血不多，以腹部切口愈合不良出院。本科沒有上報醫院感染醫院感染診斷：深部切口感染醫院感染案例分析9是醫院感染醫院感染案例分析10以上是拋磚引玉。醫院感染和復雜和不典型，醫院感染容易被病人的原發病和根底病所掩蓋；住院中曾接受