臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

腎上腺皮質激素的臨床應用臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用腎上腺皮質激素醛固酮(aldosterone）去氧皮質酮氫化可的松（hydrocortisone)可的松（cortisone）

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用可的松(cortisone)氫化可的松(hydrocortisone)潑尼松(prednisone,又名強的松)潑尼松龍(prednisolone,又名強的松龍)、曲安西龍(triamcinolone,又名去炎松)地塞米松(dexamethasone,DMX,又名氟美松)倍他米松(betamethasone)第一節糖皮質激素臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用【化學結構與構效關系】基本結構為甾核

C3酮基,C20羰基,C4-5雙鍵是保持生理功能所必需

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

糖皮質激素：C17-OH，C11=O或-OH

鹽皮質激素：C17無-OH

C11無=O或有O與C18相連

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用人工合成的皮質激素：

①C1=C2(潑尼松，潑尼松龍)，或C6引入-CH3（6

甲基潑尼松）抗炎作用↑，水鹽代謝作用↓

②C9-F，C16-CH3

（地塞米松)或-OH(曲安西龍），抗炎作用↑↑,水鹽代謝作用↓↓

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用【作用機制】臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

【藥理效應】1.對代謝的影響相當于腎上腺皮質日分泌量的GCs所起的作用，主要影響物質代謝過程。

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用（1）糖代謝

增加肝糖原、肌糖原含量

并升高血糖。

機制：1)促進糖原異生

2)減慢葡萄糖分解為CO2

3)減少機體組織對葡萄糖的攝

取和利用

4)允許作用增強胰高血糖素的

血糖升高作用臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

（2）蛋白質代謝

促進蛋白質分解；

抑制蛋白質合成；

導致

“負氮平衡”。

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用（3）脂肪代謝

促進脂肪分解，抑制合成，

使血膽固醇含量增高。

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用(4)核酸代謝氫化可的松可誘導合成某種特殊mRNA,表達一種抑制細胞膜轉運功能的蛋白質,從而抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等能源物質的攝取,以致細胞合成代謝受到抑制。皮質激素又能促進肝細胞中其他多種RNA及某些酶蛋白的合成,進而影響多種物質代謝。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用（4）水鹽代謝弱鹽皮質激素的作用，潴鈉排鉀；利尿；引起低血鈣、低血磷。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用2.抗炎作用(1)抗炎特點

作用強大；對抗各種原因引起的炎癥；對炎癥的各個時期均有明顯抑制作用。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀炎癥后期：GCs抑制毛細血管、纖維母細胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥弊端：降低機體防御功能，致感染擴散，阻礙創口愈合臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用(2)抗炎機制：

①GCS可增高血管對縮血管物質(兒茶酚胺)的反應,并拮抗對擴血管物質(組胺、緩激肽）的反應；②穩定肥大細胞和溶酶體膜；③抑制吞噬細胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚及吞噬與分泌功能,減少IL-1等炎癥介質的釋放；④抑制白三烯(LT)、前列腺素(PG)及血小板活化因子(PAF)的生成；⑤抑制纖維母細胞分化增生和毛細血管增生,防止肉芽腫形成,減少瘢痕組織,防止粘連。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

3.免疫抑制作用

對免疫過程的許多環節均有抑制作用

1)抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原

2)減少參與免疫活動的淋巴細胞（使淋巴細胞移行至血液以外的組織）

3)小劑量時抑制細胞免疫（抑制T細胞→免疫母細胞→致敏小淋巴細胞及其與抗原的結合）。

4)大劑量時抑制體液免疫（抑制B細胞→免疫母細胞→漿細胞及抗體與抗原結合反應）

5)抑制炎癥反應臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用能中和內毒素，但不能保護機體免受細菌外毒素的損害。這與它穩定溶酶體膜、減少內源性致熱原的釋放和降低下丘腦體溫調節中樞對致熱原的敏感性等因素有關。4.抗毒作用臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用5.抗休克作用

超大劑量GCs廣泛用于各種嚴重休克,特別是對中毒性休克作用良好。機制：

(1)舒張痙攣血管，增強心肌收縮力；

(2)降低血管對某些縮血管物質的敏感性，改善微循環；

(3)穩定溶酶體，減少心肌抑制因子(MDF)的形成；

(4)提高對細菌內毒素的耐受力，但不中和外毒素

(5)抗炎，抗過敏是抗休克的基礎。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

6.對血液與造血系統的作用三多1)紅細胞、血紅蛋白含量增加

2)大劑量GCs使血小板含量增加

3)中性粒細胞含量增加，但降低其功能二少1)大劑量外源性GCs使淋巴細胞含量減少2)嗜酸，嗜堿細胞含量減少臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用7.其他（1）退熱作用：抑制體溫中樞對致熱原的反應、穩定溶酶體膜,減少內源性致熱原的釋放。不可濫用。

（2）中樞神經系統：

減少γ-GABA濃度，增加中樞神經系統興奮性，出現欣快、激動、失眠等。

偶可誘發精神失常。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用（4）骨質：長期大量應用本類藥物時可出現骨質疏松,特別是脊椎骨,故可有腰背痛,甚至發生壓縮性骨折、魚骨樣畸形。（3）消化系統：

胃酸、胃蛋白酶分泌增加

胃粘膜粘液分泌減少，上皮細胞轉換率減低，

胃粘膜自我保護與修復能力減弱。

利：提高食欲，促進消化

弊：誘發、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔

臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用【體內過程】吸收：口服、注射均可吸收分布：

全身分布，肝中含量最高消除：主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸或硫酸結合，與未結合部分一起由尿排出。

肝、腎功能不全者，t1/2延長，

甲亢，肝滅活加速，t1/2縮短。可的松和潑尼松需在肝轉化成氫化可的松和潑尼松龍才有活性臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

根據糖皮質激素t?的長短分為：

短效：t?

90分鐘，如氫化可的松

中效：t?

>200分鐘,潑尼松、潑尼松龍

長效：t?

>300分鐘，地塞米松、倍他米松臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用1.嚴重感染及炎癥

（1）嚴重急性感染如：中毒性菌痢、爆發性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。對嚴重感染治療應遵循的用藥原則：

①與足量有效的抗感染藥物合用。②早期應用、足量、短療程。③病毒、真菌性炎癥不用。【臨床應用】臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用（2）防止某些炎癥后遺癥

膜

GCs減少炎性滲出,防止組織過度破壞,抑制粘連及瘢痕形成如：

腦炎、結核性腦膜炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎，損傷性關節炎以及燒傷后疤痕攣縮等。

眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網膜炎、視神經炎等非特異性炎癥。

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2.自身免疫性、過敏性疾病、器官移植

（1）自身免疫性疾病風濕熱、風濕性心肌炎、風濕及類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。（2）過敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，GCs可作為輔助用藥。（3）異體組織、器官移植足量長期應用后，抑制對移植組織器官的排斥反應。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

3.抗休克治療

適用于各種病因引起的休克，在與針對休克病因的治療措施聯合應用時，能幫助病人度過危險期。1）感染中毒性休克多選用，在有效抗菌藥物治療下，及早、短時間突擊使用大劑量GCs療效好。2）過敏性休克次選，可與首選藥腎上腺素合用。3）心源性、低血容量性休克，一般對因對癥治療后，可用。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

4.

血液病

可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血；

紫癜。

5.局部應用

對接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效，

氟輕松（膚輕松），氫化可的松霜劑，軟膏，洗劑等。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

6.替代療法(1)慢性腎上腺皮質功能不全原發性：腎上腺次全切除術后及腎上腺感染性、自身免疫性或出血創傷等疾病之后。繼發性：多為垂體病變引起。(2)急性腎上腺皮質功能不全（腎上腺危象）

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【用藥注意事項】

1.長期大量應用引起的不良反應（1）類腎上腺皮質功能亢進綜合癥滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及分布異常）皮膚變薄、肌肉萎縮痤瘡、多毛浮腫，低血鉀，高血壓等高血糖，糖尿處理：停藥后可自行消退，必要時對癥處理，降壓，降糖，補鉀，低鹽高蛋白等。

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(2)誘發或加重感染

GCs抑制機體防御功能,長期應用常可誘發感染,或使潛在病灶擴散,尤其在機體抵抗力下降時。

(3)消化系統并發癥

胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，可誘發或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至消化道出血或穿孔。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用（4）心血管系統并發癥引發高血壓和動脈粥樣硬化。（5）骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等（6）其他精神失常。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用糖皮質激素長期大量應用所致不良反應臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

2停藥反應

（1）醫源性腎上腺皮質功能不全

長期應用尤其是連續給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質機能不全。

原因：長期大劑量使用糖皮質激素，反饋性地抑制腦垂體前葉對ACTH的分泌，引起腎上腺皮質廢用性萎縮。

少數病人遇到嚴重應激情況如感染，創傷，手術時，可發生腎上腺危象臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用下丘腦垂體前葉腎上腺

外周作用CRFACTHGCS

長負反饋短負反饋臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

停用GCs后，垂體分泌ACTH的功能需經3-5月恢復，腎上腺皮質對ACTH起反應功能的恢復約需6-9月或更久，因此不可驟然停藥。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用

(2)反跳現象因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發或惡化。

需加大劑量再行治療，癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用【禁忌證】

精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術，骨折，創傷修復期，嚴重高血壓，糖尿病，孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。

適應證與禁忌證并存時，應權衡利弊。病情危急，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過后，盡早停藥或減量。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用【用法及療程】

1.小劑量替代療法是針對病因的一種治療,須長期應用。用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質次全切除術后。一般維持量，可的松12.5-25mg/日，氫化可的松10-20mg/日。臨床藥理學第十四章-腎上腺皮質激素的臨床應用2.大劑量突擊療法

用于嚴重中毒性感染及各種休克。氫化可的松首次劑