一例食管癌根治術(shù)后

并發(fā)乳糜胸患者的護(hù)理查房外科李麗麗

食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10天。選題背景胸導(dǎo)管的解剖胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長約30～40cm。重要功能是搜集淋巴液進(jìn)入淋巴循環(huán)的重要器官。一般起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的積極脈裂孔進(jìn)入胸腔。在食管后方沿脊柱的右前方上行。至頸根部呈弓狀彎向左側(cè)注入左靜脈角①。胸導(dǎo)管的解剖胸導(dǎo)管引流橫膈如下及膈上左半側(cè)的淋巴液。據(jù)研究，人體攝入脂肪的60%-70%，由黏膜絨毛的淋巴管搜集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)。胸導(dǎo)管乳糜流量及性狀隨飲食而變。一般每小時(shí)約60-100ml，日總量約1.5-2.5L。進(jìn)食含脂肪食物時(shí)，流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時(shí)則量少、較亮②。解剖圖乳糜胸的定義定義：乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱之為乳糜胸。其重要是由于胸導(dǎo)管或其分支破損，乳糜也溢漏至胸膜腔所致③。乳糜胸發(fā)病的原因大體可分為兩大類：（一）外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、積極脈、縱隔或心臟手術(shù)也許引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。（二）梗阻性胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見④。

乳糜胸發(fā)病的原因其他原因引起的乳糜胸甚為少見，縱隔或肺淋巴管的先天性異常，偶爾見于新生兒的乳糜胸病例。很少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因產(chǎn)生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出，也許導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。乳糜胸的診斷胸悶、氣促。有胸腔積液的體征。胸腔穿刺可抽出乳白色的液體乳糜液的成分與性狀乳糜液重要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳液有經(jīng)典的癥狀，即呈“牛乳”狀。禁食的狀況下胸導(dǎo)管的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞，抗凝血酶球蛋、凝血酶原、纖維蛋白原乳糜胸的治療1.治療原發(fā)病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎。2.低脂飲食或禁食。3.靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等。4.胸腔穿刺抽液或行胸腔閉式引流。5.經(jīng)內(nèi)科治療無效者可行手術(shù)治療。并發(fā)癥營養(yǎng)不良免疫缺陷家族樹（腰間盤突出）（農(nóng)民）（教師）（礦工）（白領(lǐng)）（公務(wù)員）（小學(xué)）（4歲半）15患者約2周前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，半流質(zhì)無明顯不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：食管鱗癌。為進(jìn)一步治療，來我院就診。疾病史：2004年因“腰椎間盤突出癥”型微創(chuàng)治療。過敏史：否認(rèn)藥物和食物的過敏史。否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。

患者一般情況姓名：路廣富性別：男性年齡：71歲主訴：進(jìn)食后梗阻感2周余入院時(shí)間：2015年10月06日手術(shù)時(shí)間：2015年10月12日基本情況既往史現(xiàn)病史

個(gè)案簡介平常生活規(guī)律及自理程度飲食狀況：平時(shí)飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐。休息與睡眠狀況：睡眠每天6-7小時(shí)。排泄?fàn)顩r：大便隔日1次，尿量1300ml/日。平常活動(dòng)與自理狀況：平時(shí)活動(dòng)較多，在家附近鍛煉。能自主活動(dòng)，自理能力三級(jí)。嗜好：有吸煙史50年，20支/日，有飲白酒史50年，200ml/天，已戒煙酒2周；適齡結(jié)婚，配偶有“冠心病”病史。

心理社會(huì)資料心理：感覺病情較重，焦急，缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，緊張疾病預(yù)后家庭關(guān)系：適齡結(jié)婚，配偶“冠心病”病史。與子女關(guān)系友好。試驗(yàn)室及其他診斷性檢查心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電子胃鏡（外院）示：食道30-34cm鱗狀細(xì)胞癌。住院過程患者入院后完善各項(xiàng)檢查，予以術(shù)前準(zhǔn)備，于-10-12在全麻下行左開胸食管癌根治術(shù)，食管胃弓上吻合術(shù)。手術(shù)順利，安返病房，帶回胸管一根在位暢、胃管、鼻腸管各一根在位、暢通，留置尿管一根在位、暢通。住院過程-10-14，術(shù)后第2天，胸腔引流出約1050ml淡紅乳糜樣液體。-10-18，在全麻下行左開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，安返病房，帶回胸管一根在位暢、胃管、鼻腸管各一根在位、暢通，留置尿管一根在位、暢通。目前的重要治療方案禁食臥床休息吸氧營養(yǎng)支持：全胃腸外（血漿、白蛋白支持）抗炎治療霧化治療目前重要護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、乳糜胸護(hù)理措施：1.親密觀測患者有無呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。2.告之患者術(shù)后禁食的重要性。3.觀測胸腔引流管的引流的量、顏色及性質(zhì)。目前重要護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：1.保持床單的整潔、干燥。2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3.指導(dǎo)病人、家眷識(shí)別感染的癥狀和體征。4.禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。5.加強(qiáng)各管道的護(hù)理，保持引流管暢通，局部傷口清潔干燥。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防止感染⑤。目前重要護(hù)理診斷3營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與術(shù)后進(jìn)食受限，并發(fā)乳糜胸有關(guān)護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)支持2.必要時(shí)予以血漿、蛋白3.監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，以評(píng)估營養(yǎng)狀況目前重要護(hù)理診斷4活動(dòng)無耐力：與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估和記錄病人對(duì)所有活動(dòng)的耐受水平。2.在病人進(jìn)行活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)脈搏加緊，呼吸困難，發(fā)紺，疼痛，出汗，應(yīng)立即停止活動(dòng)、吸氧。3.與病人和家眷一起制定計(jì)劃，以增進(jìn)獨(dú)立完畢生活自理所需的一切活動(dòng)⑥。目前重要護(hù)理診斷5清理呼吸道無效：與切口疼痛及肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估記錄痰液的顏色、量、粘稠度。2.遵醫(yī)囑予以霧化吸入，定期予以翻身、排背。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰時(shí)可用手按住傷口，以免震動(dòng)傷口引起疼痛。4.遵醫(yī)囑給止疼藥。5.必要時(shí)予以吸痰。目前重要護(hù)理診斷6焦急：與軀體癥狀有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估和記錄病人的焦急程度，識(shí)別來源。2.協(xié)助病人轉(zhuǎn)移注意力。3.與病人進(jìn)行情感交流，獲得病人的信任，鼓勵(lì)其發(fā)泄心中的不滿。4.積極采用有效措施減輕病人的軀體癥狀。5.提供安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠⑦。參照文獻(xiàn)①邵令方

-

食管外科學(xué)

-

1987

②Chylothoraxcomplicatingesophagectomyforcancer:apleaforearlythoracicductligation.S,Merigliano，D,Molena，A,Ruol，...

-

《JournalofThoracic&CardiovascularSurgery》

-

③Anewapproachtomanagingchylothoraxcomplicatingesophagectomy-ReplytothelettertotheEditorconcerning"CHYLOTHORAXCOMPLICATINGESOPHAGEALSURGERYFORCANCER.APLEAFOREARLYTHORACICDUCTLIGATIONSMerigliano，DMolena，ARuol，...

-

《JournalofThoracic&CardiovascularSurger