\o"分享到微博"\o"分享到微信"\o"分享到QQ"\o"分享到QQ空間"【摘要】清代名醫(yī)陳修園治療咳嗽見解獨(dú)到，認(rèn)為咳本在肺，內(nèi)傷外感之邪皆能犯肺致咳，而總不離水飲，辨證論治既分虛實(shí)，也分內(nèi)外，重視化飲，法遵仲景，頗具特色。【關(guān)鍵詞】陳修園；咳嗽；辨證論治BriefanalysisofCHENXiuYuan’sSyndromedifferentiationandmedicationintreatingcoughSUDachengFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian350000，China【Abstract】CHENXiuyuan，afamousdoctorintheQingDynasty，haduniqueinsightsintreatingcoughs.Hebelievedthatcoughsoriginateinthelungs，andBothinternalandexternalpathogenicfactorscaninvadethelungsandcausecoughing，butalwaysdependonexcessivefluid.Hisdifferentiationandtreatmentofcoughsnotonlydistinguishbetweendeficiencyandexcess，butalsointernalandexternalfactors，withemphasisonresolveretainedfluidandfollowingtheprinciplesofZHANGZhongJing，whichisquitedistinctive.【KeyWords】CHENXiuyuan；Cough；Syndromedifferentiationandtreatment陳修園，清代著名醫(yī)學(xué)家，福建四大名醫(yī)之一。在治病救人的同時(shí)，他對(duì)中醫(yī)的普及、扭轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界不良風(fēng)氣也作出了極大貢獻(xiàn)，留下了諸如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《醫(yī)學(xué)從眾錄》等廣為流傳的著作，其中不乏陳氏對(duì)咳嗽病的獨(dú)到見解和治療思路。茲就其對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)、辯證及用藥試淺析之。1咳嗽的病因病機(jī)1.1咳嗽的發(fā)生機(jī)制陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云“肺如鐘，撞則鳴，風(fēng)寒入，外撞鳴，癆損積，內(nèi)撞鳴”[1]，認(rèn)為咳嗽的本臟在肺，肺體如鐘，無論是外感六淫，邪客于肺，還是內(nèi)傷七情，勞損久虛，波及肺臟，都能“撞”之使其鳴，從而導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。肺為華蓋，宣發(fā)衛(wèi)氣，通于外界，合皮毛，在竅為鼻，故外感邪氣從口鼻肌表內(nèi)侵，多首犯肺衛(wèi)，即“外撞鳴”；肺又為嬌臟，體清虛，不耐病邪，故其他臟腑的病變和虛損多易累及肺臟，致其宣肅失常，即“內(nèi)撞鳴”。1.2水飲對(duì)咳嗽的致病作用而陳修園在《時(shí)方妙用》中認(rèn)為咳嗽“實(shí)者，外感風(fēng)寒而發(fā)；虛者，內(nèi)傷精氣而生也。總不離乎水飲”[2]，可見無論外感內(nèi)傷，他都強(qiáng)調(diào)水飲對(duì)咳嗽的致病作用，甚至提出了“水飲二字，乃咳嗽之根”（《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》）的論斷[3]。臨證上，陳氏治咳對(duì)化水飲尤為重視，干姜、細(xì)辛、五味子是其化水飲幾乎必用藥組[4]。《金匱要略》有言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，干姜、細(xì)辛、五味子的配伍便是這一治則的體現(xiàn)，三者皆入肺經(jīng)，干姜、細(xì)辛可溫肺化飲，五味子酸溫又能收斂肺氣，為仲景去痰飲所常用，就如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所云“姜細(xì)味，一齊烹，長(zhǎng)沙法，細(xì)而精”[1]，重視仲景之法的陳修園，對(duì)姜細(xì)味這一配伍是尤為推崇的。2咳嗽的臨床分型陳修園認(rèn)為咳嗽有外感內(nèi)傷之分，又有虛實(shí)之別，外感多實(shí)，內(nèi)傷多虛；而對(duì)不同證型的辯證上，陳修園則又對(duì)脈診的作用尤為重視[4]。現(xiàn)就從外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，結(jié)合陳氏脈診認(rèn)識(shí)，分析咳嗽的臨床分型。2.1外感致咳外感者，為六淫邪氣侵襲所致，皆可犯肺，撞之使其鳴。病初起時(shí)，多在衛(wèi)分，起病總不離乎風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪外襲，或從肌表入，或從口鼻入者，俱可內(nèi)舍于肺，使肺失宣肅而致咳。風(fēng)寒者，脈多浮，帶弦緊；風(fēng)熱者脈浮數(shù)；燥邪犯肺者，脈浮而多兼弦數(shù)。然外邪再傳則入少陽，寒熱往來，咳時(shí)兩脅作痛者，不可再以表論治。外感之邪可內(nèi)傳再變。能直犯肺臟者，風(fēng)熱、風(fēng)寒、秋燥皆可見之，風(fēng)熱或風(fēng)寒入里化熱，可致邪熱壅肺，發(fā)為咳喘，脈當(dāng)洪長(zhǎng)，或見浮數(shù)有力；燥邪易化熱傷陰，入里則致燥熱傷肺，發(fā)為干咳，燥象明顯，脈可見弦。能入肺經(jīng)者，為陽明經(jīng)證，肺胃熱盛，此證能有咳嗽癥見者，多是感受暑邪，起病則直入陽明，肺經(jīng)被灼，引動(dòng)內(nèi)飲；能使他臟受劫，上干于肺者，或?yàn)樯訇栔安唤猓螝庥艚Y(jié)犯肺，甚則化熱，木火刑金者，脈當(dāng)左關(guān)弦，或?yàn)闈裥爸比胩幤ⅲ戏赣诜蔚K其宣發(fā)者，脈可浮細(xì)，俱能使肺咳。2.2內(nèi)傷致咳一是上焦肺本臟起病。肺氣虛者，功能減弱，咳嗽少氣，脈當(dāng)微細(xì)；肺陰虛者，虛火灼肺，宣肅失司，脈多細(xì)數(shù)；合則成肺氣陰兩虛之證，脈見虛數(shù)，久病亦可發(fā)為《金匱要略》所言之肺痿，或?yàn)榉闻K虛熱，或?yàn)榉螝馓摾洹６侵薪蛊⑽傅牟∽儭Ｆ⑽笟馓撜撸}當(dāng)微細(xì)，或?yàn)槠⒉荒苌⒕珰w肺，土不生金；或?yàn)樗染o力化生營(yíng)衛(wèi)之氣，營(yíng)衛(wèi)失和，肺失表固；或?yàn)槠⑻摬荒苓\(yùn)化水液，痰濕內(nèi)生，上犯于肺[5]；或可化生陰火，上乘于肺，煉液為痰，皆可致肺失宣肅，導(dǎo)致咳嗽。脾胃陽虛者，多為脾胃氣虛之漸，見癥相類而痰濕更重，多見寒痰。脾胃陰虛致咳者，當(dāng)以胃陰虛為主證，正所謂“肺最重，胃非輕”（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》）[1]，臨床多發(fā)為肺胃陰虛見證，或?yàn)樘摶鹕涎鬃品危驗(yàn)槲戈幪摾奂坝诜危路问迕C，皆可致咳。脾胃虛損與肺關(guān)系密切，故陳修園頗為重視，臨證多行補(bǔ)土生金之法。三是下焦腎的病變，因金水相生，肺腎同源，故腎的虛損是咳嗽的重要病機(jī)。腎氣虛咳嗽者，脈當(dāng)浮澀，多為腎不納氣，呼多吸少，或?yàn)槟I氣虛不能調(diào)節(jié)水液，致使痰濕內(nèi)生而犯肺致咳，即所謂“腎為生痰之本”，臨床常發(fā)為肺腎兩虛之證，多伴飲邪內(nèi)盛。腎氣虛久則發(fā)為腎陽虛，右尺脈弱，腎不納氣加重而痰飲更盛，除此之外，腎陽虛不能上助肺陽，可致肺氣虛冷；真陽不固，虛陽上浮，可致沖氣上逆，皆能致咳。而腎陰虛者，脈浮數(shù)，左尺弱，多見腎水不能上濟(jì)肺陰，金水不能相生，而發(fā)為肺陰虧虛之證，然腎陰不足，陰虛火旺，亦可見虛火灼肺。腎陰虛日久則腎精虧耗，脈則浮數(shù)而虛，或致肺失所養(yǎng)，或亦致腎不納氣，皆能致咳喘。3咳嗽的辯證論治陳修園對(duì)咳嗽病常分虛實(shí)論治，對(duì)咳嗽的多種臨床證型都給出了行之有效的治法方藥。而，常與癥相參以指導(dǎo)用藥。現(xiàn)就以上條咳嗽的臨床分型為綱，結(jié)合陳氏脈診見解，淺析陳修園對(duì)咳嗽的治療。3.1外感咳嗽的治療外感風(fēng)寒咳嗽者，肺氣被遏，每挾水飲，治療上應(yīng)以理肺化飲為要，宜使邪從表散。據(jù)陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》所言，風(fēng)寒輕證者宜六安煎，重證則金沸草散、小青龍湯主之[6]；六安煎化痰飲為主，兼以理肺散邪，其法平穩(wěn)，適合表證輕者，而后二方皆為解表散寒，溫化寒飲，宣降肺氣之劑，能使寒飲內(nèi)化外散，適合外寒內(nèi)飲皆重之咳嗽。風(fēng)熱襲肺，風(fēng)溫上受之咳嗽者，當(dāng)施以辛涼解表之法疏散風(fēng)熱，可用銀翹散、桑菊飲或荊芥、防風(fēng)、豆豉之類辛微溫發(fā)表之品助之；同時(shí)亦需兼顧化痰，陳氏治風(fēng)寒喜用半夏化痰，而治風(fēng)熱則多用浙貝母代之以防助熱，臨床亦可用紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子之類化在肺之痰濁；而風(fēng)熱內(nèi)傳蘊(yùn)肺，或風(fēng)寒入里化熱，均可致肺熱壅盛之證，直當(dāng)清瀉肺熱，“輕者瀉白散加減主之，重者竹葉石膏湯主之”（《醫(yī)學(xué)從眾錄》）[6]，皆為清肺火，止咳喘之良方，若伴發(fā)熱喘甚者，亦可選用麻杏甘石湯。燥邪襲表犯肺時(shí)，多可化熱，致肺氣失宣，宜用輕清之品清上焦，并施以辛涼清潤(rùn)之法以散邪潤(rùn)燥，可用桑杏湯輕宣溫燥，潤(rùn)肺止咳；若脈反沉弦者，則為外燥內(nèi)飲，故化飲不宜用辛燥之品，以防更傷津液，可以郁金、陳皮之類行氣化飲，兼施理肺潤(rùn)燥之劑；若燥邪化熱入里，成燥熱傷肺之證，則急當(dāng)救津潤(rùn)燥，滋陰護(hù)肺，當(dāng)用喻嘉言清燥救肺湯[7]，陳修園稱此方對(duì)燥傷肺金有神效，對(duì)陰傷咳嗽者常加減用之。暑灼肺經(jīng)，引動(dòng)內(nèi)飲致咳者，自當(dāng)清暑化飲，清暑宜六一散，化飲用姜辛味；肝氣郁結(jié)犯肺者，即內(nèi)經(jīng)所言之“肝咳”，宜用逍遙散梳理肝氣，久則肝郁化火，木火刑金者，正所謂“兼郁火，小柴清”（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》）[1]，宜用小柴胡湯疏肝郁，清肝熱，或用龍膽瀉肝湯直瀉肝火；亦可補(bǔ)益肺之氣陰，或以培土生金之法，使金旺則不懼木侮；濕邪蘊(yùn)脾，上犯于肺，致肺失宣發(fā)者，即為內(nèi)經(jīng)所言之“脾咳”，治當(dāng)肺脾同調(diào)，既要燥濕和中，亦需開宣肺氣，可用二陳湯合三拗湯加減，或用《圣濟(jì)總錄》半夏陳皮湯。3.2內(nèi)傷咳嗽的治療對(duì)于上焦肺的虛損，陳修園一般從他臟論治，正如他在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中所說“咳嗽為癆傷之漸，非氣虛即精虛也”[6]，氣虛責(zé)之于脾胃，精虛責(zé)之于腎，肺虛常與之同治，故對(duì)于陳氏治肺虛咳嗽之法，便移至下文，與其治療脾胃腎之虛損咳嗽合析。脾胃氣虛者，土不生金，對(duì)肺影響頗大，常至肺脾兩虛之證，然本在脾臟，故當(dāng)補(bǔ)土生金；雖以補(bǔ)脾氣為大法，臨證亦有不同：脾虛不能生肺氣者，宜直補(bǔ)脾土，補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯主之；脾氣虛生痰犯肺者，可在前方基礎(chǔ)上，加入姜辛味、半夏、紫菀等以化痰，或用六君子湯健脾化痰；脾虛不化營(yíng)衛(wèi)之氣致營(yíng)衛(wèi)失和咳嗽者，當(dāng)用黃芪建中湯建中調(diào)營(yíng)衛(wèi)；脾胃氣虛化生陰火，煉液為痰犯肺者，宜補(bǔ)脾氣，化痰熱，用六君子湯加減，可入川貝之類走肺經(jīng)而清熱化痰之品。而脾胃陽虛者，為氣虛之漸，故治療上不離補(bǔ)脾氣之法，因其多有寒痰，故應(yīng)合入溫脾陽、化寒痰之品，如附子、干姜、肉桂、半夏之類。肺胃陰虛者，可伴脾陰虛，然終是胃陰不足，肺脾失潤(rùn)，甚則虛火灼肺，其根本治法在于補(bǔ)養(yǎng)胃陰，胃陰足自可滋潤(rùn)肺脾，宜沙參麥冬湯，或用益胃湯、石斛、知母、花粉之類；又因其致咳多是胃失和降，肺失清肅所致，故應(yīng)配伍旋覆花、苦杏仁、紫蘇子、前胡之類降氣之品。腎陰虛可兼有水飲，此時(shí)可先用豬苓湯利水養(yǎng)陰，待水飲得排，再服六味地黃丸。腎陰虛日久可致腎精虧耗，肺失所養(yǎng)而咳，當(dāng)補(bǔ)腎填精，六味地黃丸亦主之，虛甚者可用龜鹿二仙膏，或合入黃精、肉蓯蓉、蛤蚧、紫河車之類益精填髓之品，再用人參大補(bǔ)元?dú)庖灾⒁思?/p>