《眼內結核診斷規(guī)范》團體標準解讀（2025）目錄01前言02主要內容解讀前言01前言

根據(jù)2024年全球結核病報告,2023年全球估算新發(fā)結核病1080萬例;2023年全球因結核病死亡人數(shù)為125萬例。眼內結核是一種罕見的肺外結核,導致40%以上患者出現(xiàn)中度至重度視力損傷,造成患者生活質量嚴重下降。2024年10月17日,《眼內結核診斷規(guī)范》團體標準正式發(fā)布并于當日開始實施。主要內容解讀02一、《規(guī)范》適用范圍《規(guī)范》涉及人群為眼內結核感染患者。眼內結核定義為原發(fā)或繼發(fā)在眼內組織,包括虹膜、睫狀體、玻璃體、視網膜、脈絡膜、視神經等的結核病變。該標準適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構人員對眼內結核的診斷。二、

診斷依據(jù)流行病學史對傳染病的診斷有重要價值,《規(guī)范》指出近期有肺結核接觸史、既往有結核病病史或目前合并活動性結核病,都為診斷眼內結核的流行病學證據(jù),尤其如患者合并活動性結核病,出現(xiàn)視力下降后更應該重視眼內結核的診斷。(一)流行病學史二、

診斷依據(jù)眼內結核的臨床表現(xiàn)包括癥狀和體征兩部分。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、食欲減退、體質量降低等,也包括咳嗽、咳痰、疼痛等合并有眼外結核時出現(xiàn)的相應累及臟器的癥狀。臨床上,眼內結核患者可以不伴有明顯的全身癥狀。局部癥狀包括視力下降、眼部疼痛、眼前漂浮物、眼紅和畏光等眼內結核可疑癥狀。(二)臨床表現(xiàn)可單眼受累,但雙眼受累多見?？紤]到全身和局部癥狀均欠缺特異性,眼內結核的診斷不能僅憑癥狀構成充分證據(jù),否則易造成濫診。上述癥狀與流行病學史同時具備時,構成眼內結核疑似診斷的證據(jù)鏈之一。

眼前段受累的患者主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥,包括角膜后羊脂狀沉著物、虹膜肉芽腫性結節(jié)(Koeppe結節(jié)和Busacca結節(jié)等)。長期反復發(fā)作的前葡萄膜炎還可能出現(xiàn)虹膜后廣泛粘連、并發(fā)性白內障和眼壓升高,偶可出現(xiàn)前房積膿。眼中段受累的患者主要表現(xiàn)為睫狀體平坦部的中間葡萄膜炎,出現(xiàn)玻璃體炎、雪球樣混濁、雪堤樣改變、血管周圍白鞘,以及周邊脈絡膜視網膜肉芽腫。長期反復發(fā)作者可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。二、

診斷依據(jù)1.結核性視網膜血管炎:其表型類似于Eales病(視網膜靜脈周圍炎),表現(xiàn)為玻璃體炎、玻璃體積血、后極部及中周部視網膜血管白鞘,沿視網膜血管分布的片狀視網膜出血、視網膜新生血管。長期病程可出現(xiàn)視網膜前纖維增殖膜及條索。

眼后段受累的患者常見以下幾種類型：2.結核性匐行性脈絡膜炎:是一類慢性遷延性炎癥,表現(xiàn)為不明顯的多灶性或扁平狀黃白色脈絡膜病變,邊緣輕微凸起。早期病變邊緣不連續(xù),隨著病情進展,邊緣活動性病灶呈波浪狀、匐行性進展,逐漸融合成斑片狀,以中心愈合為特征。3.結核性多灶性脈絡膜炎:其表現(xiàn)類似于特發(fā)性多灶性脈絡膜炎、急性多灶性鱗狀色素上皮病變。通常位于后極部,呈多發(fā)性白色或黃色,約1/4視盤大小扁平病灶,邊界稍模糊,嚴重者伴有滲出性視網膜脫離。二、

診斷依據(jù)4.結核性局灶性脈絡膜炎:主要表現(xiàn)為單灶性脈絡膜炎。

眼后段受累的患者常見以下幾種類型：5.脈絡膜結核瘤:表現(xiàn)為后極部或中周部的單發(fā)或多發(fā)、視網膜下的黃白色團樣病變,邊界不清,瘤體周圍可有出血/滲出液,嚴重者可出現(xiàn)滲出性視網膜脫離。全眼受累的患者主要表現(xiàn)為結核性全葡萄膜炎,通常發(fā)病急、進展快、組織破壞嚴重,出現(xiàn)明顯的前房炎癥或前房積膿,以及嚴重的玻璃體炎、重度脈絡膜炎,甚至大范圍膿腫,也可出現(xiàn)鞏膜溶解,進展為眼球穿孔。此種類型常為單眼受累。典型的體征是臨床上眼科醫(yī)生考慮眼內結核的重要依據(jù),如患者表現(xiàn)出典型體征且不支持其他眼內病變診斷,應進一步進行影像學和實驗室檢查以證實或排除眼內結核疑似診斷。二、

診斷依據(jù)1.眼底熒光血管造影:在結核性匐行性脈絡膜炎、結核性脈絡膜結節(jié)和結核瘤中,通常表現(xiàn)為早期弱熒光、晚期熒光著染或熒光滲漏,色素上皮萎縮區(qū)域顯示窗樣缺損。對于結核性視網膜血管炎,檢查可見視網膜靜脈血管壁染色、毛細血管無灌注區(qū),以及視網膜新生血管彌漫性強熒光滲漏,晚期可出現(xiàn)黃斑花瓣樣熒光積存和視盤強熒光。(三)眼科影像學檢查2.吲哚青綠血管造影:在結核性匐行性脈絡膜炎、結核性多灶性脈絡膜炎或結核性局灶性脈絡膜炎中,典型的脈絡膜病變在早期表現(xiàn)為弱熒光病變,后期為等熒光或弱熒光;也可表現(xiàn)中期和晚期多發(fā)小的強熒光,以及脈絡膜血管擴張、滲漏和晚期彌漫脈絡膜強熒光。3.眼底自發(fā)熒光:陳舊性病灶中視網膜色素上皮細胞和感光細胞的喪失,表現(xiàn)為弱自發(fā)熒光,而強自發(fā)熒光表明活動性病灶,往往位于病灶邊緣。二、

診斷依據(jù)4.光學相干斷層掃描:結核性匐行性脈絡膜炎活動期病變顯示視網膜外層橢圓體帶和肌樣體帶破壞,伴隨視網膜色素上皮細胞移行,顯示視網膜外層高反射性信號;活動期匐行性脈絡膜炎病變對應脈絡膜厚度增加,呈高反射信號。隨著病變靜止,視網膜外層和視網膜色素上皮萎縮,脈絡膜變薄,脈絡膜反射率增強。(三)眼科影像學檢查脈絡膜結核瘤可顯示圓頂狀脈絡膜浸潤,伴有混合反射率的視網膜下液和視網膜下物質遮蔽下方脈絡膜組織。部分患者可觀察到特征性表現(xiàn)——接觸征(指在脈絡膜腫物引起漿液性視網膜脫離的基礎上,脈絡膜腫物上方的視網膜色素上皮層與光感受器層相接觸)。二、

診斷依據(jù)5.光學相干斷層掃描血管成像:活動期結核性匐行性脈絡膜炎病變,檢查顯示血流空洞區(qū),代表脈絡膜血管灌注不足。隨著病變靜止,脈絡膜毛細血管萎縮,可以暴露相互交織的脈絡膜大中血管網。(三)眼科影像學檢查檢查有助于顯示結核性視網膜血管炎中視網膜毛細血管無灌注區(qū)、血管異常(包括非新生血管簇和血管網),以及視網膜脈絡膜新生血管。6.眼部超聲檢查:在A型超聲檢查中,較大的結核性肉芽腫或者膿腫表現(xiàn)為內部低中度回聲;而B型超聲則表現(xiàn)為隆起的實性團塊。二、

診斷依據(jù)實驗室檢查包括結核分枝桿菌病原學檢查和結核感染免疫學檢查。結核分枝桿菌病原學檢查包括抗酸桿菌染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng)和分子生物學檢查。(四)實驗室檢查前兩種方法盡管存在敏感度和特異度不佳的缺陷,但在全國范圍內均已廣泛開展,以GeneXpertMTB/RIF為代表的分子生物學檢測方法準確性較高,是世界衛(wèi)生組織推薦用于結核病診斷的方案,對于有條件的機構,應重視應用分子生物學技術診斷眼內結核。《規(guī)范》推薦結核感染免疫學檢查包括結核菌素皮膚試驗/結核分枝桿菌特異性皮膚試驗、γ-干擾素釋放試驗和結核分枝桿菌特異性抗體檢測。結核菌素皮膚試驗和γ-干擾素釋放試驗臨床上已廣泛使用,結核分枝桿菌特異性皮膚試驗是近年世界衛(wèi)生組織和我國推薦的一種診斷結核感染的新方法。三、診斷類型Ⅰ類:疑似診斷:經鑒別診斷,排除其他原因所致眼內病變的前提下,同時符合下列兩項者:(1)具備“體征描述”任一條,或具備“眼科影像學檢查描述”任一條;(2)具備“結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性,或結核分枝桿菌特異性抗原皮膚試驗陽性;γ-干擾素釋放試驗陽性;結核分枝桿菌特異性抗體陽性”任一條,或同時具備“流行病學史描述”任一條和“癥狀描述”任一條。

《規(guī)范》將眼內結核診斷分為三種類型。Ⅱ類:臨床診斷:在符合疑似病例診斷的基礎上,同時符合:診斷性抗結核4~6周治療反應陽性,表現(xiàn)為活動性病變的范圍和程度的減輕或消退;或有活動性眼外結核的明確證據(jù)。三、診斷類型Ⅲ類:確定診斷:經鑒別診斷,排除其他原因所致眼內病變的前提下,同時符合下列兩項者:(1)具備“體征描述”任一條,或具備“眼科影像學檢查描述”任一條;(2)具備“眼內液涂片抗酸染色鏡檢陽性;或分枝桿菌培養(yǎng)陽性,菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群”任一條,或具備“眼內液分子生物學檢查結核分枝桿菌核酸檢測陽性”。

《規(guī)范》將眼內結核診斷分為三種類型。眼內結核的診斷規(guī)范參照肺結核的診斷標準制定,但由于眼內結核的特殊性,其診斷標準有別于肺結核。

如肺結核臨床診斷標準為:有胸部典型影像表現(xiàn),同時有肺結核的可疑癥狀或結核感染證據(jù),該標準強調了特征性胸部影像特點的重要性。但是,眼內結核的眼科影像檢查結果特異性差,多種眼部疾病均可有相似的影像異常。因此,如果盲目參照肺結核診斷標準,容易造成眼內結核的過度診斷。四、鑒別診斷

結核性前葡萄膜炎、結核性中間葡萄膜炎需要與其他感染和非感染性葡萄膜炎引起的虹膜睫狀體炎和中間葡萄膜炎相鑒別;結核瘤需要與視網膜母細胞瘤、眼內其他腫瘤、其他細菌感染導致的視網膜下膿腫進行鑒別;結核性全葡萄膜炎需要與其他細菌、病毒、真菌性眼內炎進行鑒別。五、診斷原則眼內結核的診斷是以臨床表現(xiàn)為出發(fā)點,結合流行病學史、眼科影像學檢查、眼內液細菌學檢查、眼內液分子生物學檢查、免疫學檢查、診斷性治療反應及鑒別診斷等進行綜合分析而做出診斷,以病原學結果作為確診依據(jù)。應該認識到,確定診斷需要眼內液檢出病原菌,而受限于檢測眼內液的難度,以及結核病病原學檢測的可及性問題,