第一節(jié)護(hù)理工作核心制度

一、查對(duì)制度

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2)病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過(guò)電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)

士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

3)暫時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

4)搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲重復(fù)一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)

生要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再次核對(duì)。

5)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)詢(xún)清晰后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、

用法。

(2;備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無(wú)裂痕；密

封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)

如不符合要求或者標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3；備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

(4)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)問(wèn)詢(xún)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)麻醉藥品，第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號(hào)文件)。護(hù)士要經(jīng)過(guò)

反復(fù)核對(duì)，用后安甑及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(6;輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓶，經(jīng)另一人核對(duì)并在藥袋或

者藥瓶上簽名后方可使用。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

3、手術(shù)患者查對(duì)制度

(1)手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆己完成，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參預(yù)確

認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或者組長(zhǎng)一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對(duì)患者手術(shù)前

準(zhǔn)備落實(shí)情況。包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

1

名稱(chēng)及部位（擺布）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過(guò)敏試

驗(yàn)結(jié)果

1

與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評(píng)估病人的整

休狀況及皮膚情況，問(wèn)詢(xún)過(guò)敏史。

（2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

（3）手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對(duì)單”再次

核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及

用藥、配血報(bào)告等。在麻醉、手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻

醉師、手術(shù)、巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對(duì)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施麻醉、手術(shù)。

（4）洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或者深部組織手術(shù)，

手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、

大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)先

后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將

異物留于體腔內(nèi)。

（5）手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專(zhuān)人

負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4、輸血查對(duì)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制

度、輸血查對(duì)制度。

（1）抽血交叉配血查對(duì)制度

1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住

院號(hào)。

2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（惟獨(dú)一位護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人

核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3）抽血交叉后須在試管上貼條形碼，并寫(xiě)上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、患者的姓名，字跡必須

清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。

4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

5）抽血時(shí)若對(duì)驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，

不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

（2）取血查對(duì)制度

到血庫(kù)取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、

2

血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無(wú)誤；血袋須放入鋪上無(wú)菌巾的治療盤(pán)或者

清

2

潔容器內(nèi)取回。

（3）輸血查對(duì)制度

1）輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院

號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血

袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

2）輸血前用物查對(duì)：檢查血袋的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶

血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血

庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

3）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，問(wèn)詢(xún)

患者姓名，查看床頭卡，問(wèn)詢(xún)血型，以確認(rèn)受血者。

4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前

一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注此外血袋。輸血期間，密

切巡視患者有無(wú)輸血反應(yīng)。

5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋

標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血安全護(hù)理單（交

叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回檢驗(yàn)科至少保存一天。

5、飲食查對(duì)制度

1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)患者床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食

種類(lèi)，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2）病人用餐前，護(hù)士查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。

3）開(kāi)餐前在患者床頭再查對(duì)一次。

4）對(duì)禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或者家屬禁食的原因和時(shí)限。

5）因病情限制食物的患者，其家屬送來(lái)的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。

二、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開(kāi)具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做

出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

1、特級(jí)護(hù)理

（1）合用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床歇息的病人。

（2）護(hù)理內(nèi)容：

1；安排專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

3

2）制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)危重患者護(hù)理記

錄C

3）備好急救所需藥品和用物。

4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級(jí)護(hù)理

（1;合用對(duì)象：病情重或者危重，需嚴(yán)格臥床歇息，生活不能自理者。

（2）護(hù)理內(nèi)容：

1）嚴(yán)密觀察病情變化。普通每15—30min.巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體

溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)護(hù)理記錄。

3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿(mǎn)足病人身心需要。

3、二級(jí)護(hù)理

（1）合用對(duì)象：病人病情較重，部份生活不能自理。

（2）護(hù)理內(nèi)容：

1）1-2h巡視病人一次，觀察病情。

2）按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3）賦予必要的生活照應(yīng)和心理支持，滿(mǎn)足病人身心需要。

4、三級(jí)護(hù)理

（1）合用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理。

（2）護(hù)理內(nèi)容：

1）每班巡視病人，觀察病情。

2）按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3）賦予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，催促病人遵守院規(guī)，滿(mǎn)足病人身心需要。

三、護(hù)理查房制度

（一）護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師三級(jí)查房制度，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行護(hù)理查房。

1、護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或者口頭/

書(shū)面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶入II期以上壓

瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或者護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、

墜慶、走失、自殺等）高危患者等。

4

（1）護(hù)理查房的目的

1）解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，不斷提升專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，

保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

2）通過(guò)護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床專(zhuān)科知識(shí)

和技術(shù)。

3）護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。

（2）具體方法和步驟

1）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)或者高級(jí)責(zé)任護(hù)士每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者

進(jìn)行查房。

2）初級(jí)責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或者上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。

3）上級(jí)護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施的建議或者指示，由下級(jí)護(hù)士將其中

的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄”中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”

等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。

4）查房過(guò)程中，根據(jù)病情和專(zhuān)科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專(zhuān)科或者醫(yī)院專(zhuān)科

護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。

5）查房后上級(jí)護(hù)士的要求書(shū)寫(xiě)在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。

6）滬理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

（二）護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房由護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織。

（1）行政查房目的：提高護(hù)士長(zhǎng)的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。

（2）行政查房?jī)?nèi)容：

1）護(hù)理部主任和護(hù)士長(zhǎng)要持續(xù)地跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的護(hù)理

模式的實(shí)施。

2）依法執(zhí)業(yè)

3）運(yùn)用五常法催促護(hù)士站、治療室、急救車(chē)（柜）、藥柜（麻醉藥柜）、無(wú)菌物品儲(chǔ)存柜

等的規(guī)范管理。

4）病區(qū)環(huán)境的管理。

5）核心工作制度的落實(shí)情況。

6）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)能力培養(yǎng)。

7）臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（3）行政查房的方法和步驟。

5

1)護(hù)理部主任行政查房：由護(hù)理部主任主持，護(hù)士長(zhǎng)參加，每周一次，由專(zhuān)題內(nèi)容，重

點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制，規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)

劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2)護(hù)理部主任定期到病區(qū)或者門(mén)、急診檢查護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3)護(hù)士長(zhǎng)行政查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，護(hù)理骨干參加，每周一次，有重點(diǎn)的檢查本科護(hù)理

管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

(三)護(hù)理教學(xué)查房

(1)臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或者專(zhuān)科的護(hù)理操作

規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過(guò)演示、錄相、現(xiàn)場(chǎng)操作等形式，不同層次的護(hù)

士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方

法等，起到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

(2)典型護(hù)理案例查房：由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或者帶教老師組織護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。

選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過(guò)采集資料、

確定護(hù)理問(wèn)題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過(guò)程的學(xué)習(xí)與討論，匡助

護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工

作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新發(fā)展

的目的。

(3)臨床護(hù)理教學(xué)查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)

知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。環(huán)繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的

重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行廣2次的臨床帶教查房，如操作演示、

案例點(diǎn)評(píng)、病例討論等。

四、觸線^度

1、專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診

(1)高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參預(yù)會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)

診虺”。

(2)病區(qū)遇有本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或者科部組織跨病區(qū)、多專(zhuān)科的

護(hù)理會(huì)診。并明確提出護(hù)理會(huì)診目的和解決的問(wèn)題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

(3)護(hù)理會(huì)診由專(zhuān)科護(hù)士或者護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專(zhuān)業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加.

認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或者進(jìn)行調(diào)查研究。

(4)進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘

6

要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(5)參加會(huì)議的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)

責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的

討論，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議。

(6)會(huì)診結(jié)束時(shí)由專(zhuān)科護(hù)士或者病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床

實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題可以立項(xiàng)專(zhuān)門(mén)研究。

(7)會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或者專(zhuān)科護(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫(xiě)會(huì)診

意見(jiàn)，并有簽名。

2、疑難病例護(hù)理會(huì)診

(1)病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)

估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問(wèn)題，

根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。

(2)對(duì)特殊病例或者典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診或者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院護(hù)

理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書(shū)面的會(huì)診意見(jiàn)。

五、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1)醫(yī)囑必須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)

行。

2)醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更換。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中

有疑問(wèn)或者不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

①口服藥：Tid8-12-16Bid8-16Qd8Am

Qid8-12-16-20Q8h8-16-24Q6h8-14-20-2

Q4h8-12-16-20-24-4

②各種注射：Tid8-12-16Bid8-16Qd9Am

Qid8-12-16-20Q8h8-16-24Q6h8-14-20-2

3)病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士

執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須

嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，如病人暫時(shí)外出，待其回病房后及時(shí)補(bǔ)上，醫(yī)

囑因故不能執(zhí)行者，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7

5）普通情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，

護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行＜搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)的醫(yī)囑后簽上執(zhí)

行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。

6）病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在組長(zhǎng)的參預(yù)下統(tǒng)一總核對(duì)一次。方法是：病區(qū)護(hù)士站

的文員打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長(zhǎng)和另一位責(zé)任護(hù)士一

起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)。對(duì)于無(wú)法統(tǒng)一核對(duì)的長(zhǎng)期醫(yī)囑或者暫

時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

7）病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專(zhuān)項(xiàng)保存。

六、護(hù)囑執(zhí)行制度

1、護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)或者專(zhuān)科護(hù)士為匡助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患

者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采

取的護(hù)理行為。

2、護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或者制訂。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書(shū)寫(xiě)在護(hù)

囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，

要評(píng)估患者的病情和需要。

3、護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士或者助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)

格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問(wèn)或者不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士

提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級(jí)護(hù)士，包括專(zhuān)科護(hù)士、日（晚、夜）班組長(zhǎng)或者專(zhuān)科組長(zhǎng)，通過(guò)查房、會(huì)診、

交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或者調(diào)整護(hù)囑。

5、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性，遇專(zhuān)科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及

時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或者護(hù)囑。

6、護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作地統(tǒng)一性、同質(zhì)性、

連續(xù)性。

七、護(hù)理交接班制度

1、交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。

2、各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保

證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

3、交班前，護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況卻危重患者護(hù)理記錄，

重點(diǎn)巡視危重患者和新人患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。

8

4、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15min到科室，交接患者，護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和

物品(急救車(chē)，麻醉藥品等)o對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清晰。

5、上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班的各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的器械物品和床

邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本

瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，

與接班者共同做好工作方可離去。

6、醫(yī)護(hù)聯(lián)合早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取夜班交班報(bào)告，

之后由護(hù)士長(zhǎng)或者組長(zhǎng)帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。

7、其余班次除詳細(xì)交接班外均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

8、交接班內(nèi)容包括：

(1)患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù).以及新人院、危重患者、

搶救患者、大手術(shù)先后或者有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及

心理狀態(tài)。

(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完

成的工作，應(yīng)向接班者交待清晰。

(3)查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或者術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用

藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無(wú)壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完

成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

(4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

(5)交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、肅靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情

況C

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)即將查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，

應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或者物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、責(zé)任護(hù)士或者組長(zhǎng)填寫(xiě)“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書(shū)寫(xiě)應(yīng)字

跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明扼要、

有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。進(jìn)修護(hù)士或者實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改

并簽名。

八、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1、在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)

范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

9

3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取拯救或

者搶救措施，盡量減少或者消除不良后果。

5、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、微械均應(yīng)妥善保管，

不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。

6、發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)即將報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)。由

護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)護(hù)理部，并交書(shū)面報(bào)表。

7、各科室認(rèn)真填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、

后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及

時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)

管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或者方案。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果

和改進(jìn)意見(jiàn)或者方案并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。無(wú)論是院外帶入壓瘡或者院內(nèi)發(fā)生壓

瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫(xiě)“壓瘡報(bào)告單”。

8、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見(jiàn)；

造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9、發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因，影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，

確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全

情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或者個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或者他

人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度賦予處理。

11、護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》執(zhí)行。

九、患者告知制度

1、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

2、護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解

釋?zhuān)允蛊涿靼字委熯^(guò)程、潛在的危（wei）險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3、護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語(yǔ)言向患者（家屬）交待相關(guān)診療

信息，盡量避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。若患者使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語(yǔ)言翻譯人員，對(duì)語(yǔ)

言表達(dá)不佳者宜使用文字資料與圖示。

4、告知要在患者徹底理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見(jiàn)應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷

中。

10

5、當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)

癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

6、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅(jiān)掙外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出可能造成的后果及注意事項(xiàng)，

使患者理解，并辦理好請(qǐng)假手續(xù)。

7、護(hù)士在進(jìn)行危（wei）險(xiǎn)性較大或者侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)如導(dǎo)尿、使用靜脈留置針、

留置胃管、灌腸等，應(yīng)首先告知患者或者家屬，在相關(guān)的“護(hù)理知情允許單”上經(jīng)患者

或者家屬簽字允許后，才干進(jìn)行。

8、患者入院后對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、

防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

9、應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知患者家屬（患者清醒時(shí)告知患者）約束的目的，經(jīng)家屬/患

者允許并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

10、因病情危重患者不易翻身或者家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并

請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操

作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來(lái)的不適及痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)

禮貌道歉，取得患者諒解。

12、患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外）如一次性套管針、灌腸袋、

導(dǎo)尿包等，均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或者家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、

必要性，以征得允許。

十、危富--------r.看人搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、

組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或者搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)

施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不許任意挪動(dòng)或者外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班

班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密

觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當(dāng)病人浮現(xiàn)生命危（wei）險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情賦予力所能及的搶救措

施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

11

6、參加搶救人員必須分工明確，密切配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制

度卻各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)。

8、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用

藥品的安甑必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生即將據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病病人未能

及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時(shí)與病人家屬或者單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、

物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

第二節(jié)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度

一、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

1、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或者無(wú)正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

3、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式前內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通

順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字。

4、護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或者試用期護(hù)士

書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。

5、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色及紅色。

6、為確保患者安全而使用的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防

自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

7、實(shí)施特殊護(hù)埋技術(shù)前，按要求簽署患者知情允許書(shū)。

8、因搶救危（wei）險(xiǎn)患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)

補(bǔ)記。

二、臨床護(hù)理文書(shū)管理制度

1、護(hù)理部建立護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。

2、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)

任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄。

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3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單等各類(lèi)護(hù)理文書(shū)的合用范圍、

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使用護(hù)士層級(jí)(權(quán)限)、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和方法。

4,,住院病歷是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每一個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好

住院病歷的管理。病歷車(chē)加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

5、護(hù)理文書(shū)是解決爭(zhēng)議過(guò)程中的重要舉證材料。護(hù)理文書(shū)或者記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病

歷,保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

1)住院病歷：由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部份的資料，主觀部份的資料在發(fā)生

爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

2)門(mén)診病歷：由病人自己保管。

6、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)卬：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專(zhuān)科護(hù)理記錄單；

不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專(zhuān)科護(hù)理單、交班本等。

7、各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管

時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢(xún)。

8、各護(hù)理單元可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)

理質(zhì)量管理委員會(huì)允許并備案后，方可在臨床使用。

三、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

1、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

當(dāng)輸液病人可疑或者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療如寒顫者賦

予保暖，高熱者賦予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時(shí)做好下列檢查工作:

(：)即將住手輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值

班醫(yī)生。

(2)配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。

(3)留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

(4)檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫：記下藥液、輸液器及使用的

注射器的名稱(chēng)、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋把輸液瓶(袋)連輸液器包好放冰箱

保存，與藥劑科檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門(mén)抽樣

檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

⑸上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告表，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工

作,

(6)準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

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2、輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度

輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不

良反應(yīng)，如浮現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

C）減慢或者住手輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

（2）即將通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶

救，并查找原因，做好記錄。

（3）疑為溶血性或者細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)即將住手輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注

射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢

查：1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

2）及早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液

細(xì)菌培養(yǎng)。

3）將血袋連輸血管包好送血庫(kù)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

4）準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

四、壓瘡處理報(bào)告制度

1、各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂護(hù)理措

施C

2、院內(nèi)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)院外帶人壓瘡（III度），須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)并在24h內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)

理部；其他院外帶入壓瘡（I度，II度），需于72h內(nèi)填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。

3、填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；

制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，科護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)檢查意見(jiàn)，并于72h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

4、對(duì)院內(nèi)或者院外發(fā)生的壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）查房后提出意見(jiàn)并使用“壓瘡護(hù)理單”。

5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄°如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定

處理。

6、對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）查房后提出意見(jiàn)并使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

單，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

7、病人出院或者死亡后，將此表及時(shí)歸入病歷保存。

8、難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。

（1;申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情

嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的

1項(xiàng)或者幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。

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(2；申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書(shū)面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部到病

區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。

(3；跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根

據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。指導(dǎo)小組每周廣2次查房聽(tīng)取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其

效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

第三節(jié)病房管理制度

一、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，科主任積極協(xié)助。

2、值班醫(yī)生和護(hù)士必須向新住院病人詳細(xì)、清晰地介紹住院規(guī)則和制度。

3、定期向病人宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。

4、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話(huà)

輕c

5、統(tǒng)一病房陳設(shè)、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許不得任意搬

動(dòng)

6、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)、每日至少清掃二次，每周大清掃一次。

7、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴整潔，必要時(shí)帶口罩，病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。

8、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

9、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備并分別指定專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如

有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

10、定期召開(kāi)病區(qū)工休座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病區(qū)管理工作。

11、查房時(shí)病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人不會(huì)客，醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話(huà)，病人不得私自

離開(kāi)病房。

二、探視、陪伴制度

1、為了建立良好的歇息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率。病人陪護(hù)由病人的

病情決定，以便于家屬隨時(shí)了解病情和醫(yī)務(wù)人員的溝通。

2、陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人員匡助病人早日康復(fù)，

不談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜；陪護(hù)者不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自

將病人帶出院外，離開(kāi)醫(yī)院要辦理書(shū)面的請(qǐng)假手續(xù)。

3、為了保持病房整潔肅靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病員的用具，不在病床上坐

臥；不在病房吸煙；愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。

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4、探視者要按病區(qū)規(guī)定的時(shí)間探病，學(xué)齡前兒童不宜帶入病房。

5、危重病人的家屬可持病危通知單，隨時(shí)探視.如病情不宜探視者，醫(yī)護(hù)人員須做好解釋

工作。

6、凡探視、陪護(hù)人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

三、工休座談會(huì)制度

1、工休座談會(huì)每月召開(kāi)一次，由井士長(zhǎng)或者高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織召開(kāi)。

2、工休座談會(huì)應(yīng)向病人及其家屬宣傳醫(yī)院相關(guān)制度及健康宣教，著重聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)

理、飲食和管理工作的意見(jiàn)和建議。

3、對(duì)病人合理的意見(jiàn)及建議應(yīng)即將協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)及人員解決，因故暫時(shí)不能改進(jìn)和采用

的應(yīng)向病人解釋?zhuān)⑷〉貌∪苏徑狻?/p>

4、有關(guān)部門(mén)或者人員接到臨床科室送交的意見(jiàn)應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)做出處理，并將處理情

況書(shū)面反饋給臨床科室，由臨床科室反饋給病人代表，并有記錄。

5、臨床科室應(yīng)建立工休座談會(huì)記錄本，每次須有病人代表簽字。

6、醫(yī)務(wù)人員不得因病人提出意見(jiàn)而以任何方式刁難及報(bào)復(fù)病人。

四、病房安全制度

1、病人安全教育

(1)評(píng)估病人安全危(wei)險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

(2)兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床歇息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，加護(hù)欄等，落實(shí)

床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋?zhuān)缐嫶病⒌沟纫馔馐录l(fā)生。向病人解釋呼叫

器的使用，保持呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。

(3)落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。

(4)告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時(shí)應(yīng)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)

程，并向家屬做好解釋工作，交待注意事項(xiàng)。對(duì)使用熱水袋的病人要時(shí)常觀察、加強(qiáng)巡視，

防止?fàn)C傷，做好書(shū)面記錄及床邊交班”

2、環(huán)境安全制度

(1;病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動(dòng)安全；病房走廊要求地面保

持清潔、干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)志，防止病人滑倒，跌傷。

(2)病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

(3)提供足夠的照明措施。

(4；洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。

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3、防火安全制度

(1)病房?jī)?nèi)一律不許吸煙,禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火,以防失火c

(2)防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。

(3)消防設(shè)施應(yīng)完好齊全(如滅火器等)。

(4;有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

(5)醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知消防通道。

4、停電安全制度

(1;有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或者其他照明設(shè)施。

(2;有停電的應(yīng)急預(yù)案。

5、氧氣安全制度

(1)防火標(biāo)志明確。

(2)氧房要上鎖，做好交接工作。

(3)有氧、無(wú)氧牌標(biāo)志清晰。

(4；對(duì)用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。

6、防盜安全制度

(1J做好陪人的管理。

(2)晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時(shí)離開(kāi)病區(qū)。

(3)病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個(gè)人物品上鎖保管及防盜措施。

(4;加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保安。

(5)空病房要及時(shí)上鎖。

五、病房搶救室工作制度

1、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不許任意挪用

或者外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。

2、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部份應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

3、急救車(chē)內(nèi)的急救物品、器材班班交接、每日檢查一次，并記錄簽名，做到賬物相符。

4、無(wú)菌物品須注明滅菌日期及有效期。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制

度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措

施C

6、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。

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7、搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改

進(jìn)工作。

8、急救物品、藥品的準(zhǔn)備要合用于專(zhuān)科急救。

9、所有急救器械專(zhuān)人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

六、護(hù)理物品、藥品、器材管理制度

1、普通物品管理制度

(1)護(hù)士長(zhǎng)或者由護(hù)士長(zhǎng)指定專(zhuān)人全面負(fù)責(zé)病區(qū)藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用,

并建立賬目，分類(lèi)保管，定期檢查，做到賬物相符。

(2：管理人員要掌握各類(lèi)物品的領(lǐng)取、使用時(shí)間，做到定期清點(diǎn)、保養(yǎng)維修，提高使用

率C

(3；凡因不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類(lèi)物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處

理。

(4)借出物品，必須履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許方可借出，

搶救器材普通不外借。

(5；護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)動(dòng)，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。

2、被服管理制度

(1)各病區(qū)根據(jù)床位確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，定期清點(diǎn)，如基數(shù)不符或者遺失，須即將

追查原因。

(2)病人入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人的配合。

(3)病人出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服清點(diǎn)、收回。

⑷臟衣、被服放于指定地點(diǎn)，與洗衣房人員當(dāng)面清點(diǎn)。

(5)病區(qū)的被服，私人不得借用。

3、病區(qū)藥品管理

(1)各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員

不得擅自取用。不得使用過(guò)期，變質(zhì)的藥品。

(2)藥柜內(nèi)口服藥應(yīng)使用統(tǒng)一藥瓶，藥瓶?jī)?nèi)不能混放不同規(guī)格、顏色的藥片，瓶簽清潔、

規(guī)范，有中英藥名、劑量。

(3)及時(shí)清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專(zhuān)人專(zhuān)用。

(4)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)

定》(衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號(hào)文件)進(jìn)行管理，做到專(zhuān)人、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖、專(zhuān)處方。

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1）各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。儲(chǔ)存各環(huán)

節(jié)應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄。專(zhuān)柜專(zhuān)鎖，班班交接，做到賬數(shù)相符。

2）患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者

將原批號(hào)的空安甑或者用過(guò)的貼劑交回，并記錄收回的空安甑或者廢貼數(shù)量。

3）各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安甑，核對(duì)

批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)記錄。

4）發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)即將向藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告：發(fā)生麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品

丟失或者被盜、被搶?zhuān)话l(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品。

（5）藥柜每周整理一次，包括清潔衛(wèi)生、清點(diǎn)藥品數(shù)量、檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品

及變質(zhì)藥品，及時(shí)清理。

（6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車(chē)上，并保持一定基數(shù)，編號(hào)羅列，定位存放，每次

用完及時(shí)補(bǔ)充，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用。

4、護(hù)理貴重設(shè)備、儀器保管使用制度

1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。

2）各科應(yīng)設(shè)保管員，每周負(fù)責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位置、使用維修、清潔

消毒等情況，并記錄在冊(cè)。

3）外科應(yīng)建立資料檔案.內(nèi)容包括：原始的使用說(shuō)明書(shū)及有關(guān)資料：原始操作方法的依

據(jù)；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護(hù)情況。

4）使用者必須了解儀器的性能，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。不熟悉機(jī)器性能者，不許隨

便控制儀器。如需對(duì)護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許，并在主管護(hù)士帶教老師指導(dǎo)

下方可使用。

5）重要儀器設(shè)備做到班班清點(diǎn)，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標(biāo)識(shí)并

及時(shí)送修，且須交接班，準(zhǔn)備替代品。

七、醫(yī)療廢物分類(lèi)管理制度

1、臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識(shí)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

3、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買(mǎi)賣(mài)事件。

4、在進(jìn)行醫(yī)療廢物分類(lèi)采集中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露。

5、臨床科室要對(duì)從事醫(yī)療廢物分類(lèi)、采集的人員提供必要的職業(yè)防護(hù)措施。

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6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏。少

量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每一個(gè)包裝袋［箱）外表面有警示標(biāo)識(shí)。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或

者容器的3/4時(shí)，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進(jìn)行封口，確保封口的緊實(shí)、嚴(yán)

密，然后在每一個(gè)包裝袋（箱）上粘貼有警示標(biāo)識(shí)、不同類(lèi)別醫(yī)療廢物的中文標(biāo)簽，填寫(xiě)

中文標(biāo)簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類(lèi)別、經(jīng)手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一

層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)

密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放點(diǎn)有分類(lèi)采集方法的示意圖或者文字說(shuō)明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對(duì)醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規(guī)定的時(shí)間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱(chēng)重手續(xù)。并登

記、簽名。

八、治療室工作制度

1、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴好帽子及口罩，治療前必須洗手。非本室工作人員不得

隨意進(jìn)入治療室。

2、治療室工作人員負(fù)責(zé)清潔衛(wèi)生，每班必須用消毒水抹洗治療臺(tái)及治療車(chē)、用物等，保

持桌面窗臺(tái)無(wú)灰塵，抽屜及柜櫥內(nèi)物品應(yīng)清潔、整齊。

3、治療時(shí)間必須嚴(yán)肅認(rèn)真，思想高度集中，不得在室內(nèi)談笑。

4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故。

5、一切物品均應(yīng)妥善保管，定期清理，防止過(guò)期變質(zhì)和霉變，嚴(yán)格交接手續(xù)。

6、器械物品用完后應(yīng)及時(shí)清潔消毒，補(bǔ)充完善.

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日空氣消毒二次，每次一小時(shí)，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

8、治療室應(yīng)區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，有菌物品和無(wú)菌物品應(yīng)分開(kāi)放置。對(duì)傳染病人用過(guò)的

器械、敷料?，應(yīng)及時(shí)清理消毒。

9、醫(yī)療廢物應(yīng)按要求嚴(yán)格分類(lèi)采集，并認(rèn)真做好交接記錄。

第四節(jié)病人管理制度

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一、病人管理制度

1、病房有工休座談會(huì)議制度，并定期組織病員代表參加會(huì)議。主要內(nèi)容包括：健康教育、

宣傳住院規(guī)則等，征求病人或者家屬對(duì)醫(yī)療和護(hù)理、飲食、服務(wù)態(tài)度和管理工作中的意見(jiàn),

并及時(shí)分析研究改進(jìn)。

2、經(jīng)治醫(yī)師或者護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)聽(tīng)取病人的意見(jiàn)和要求，同時(shí)表?yè)P(yáng)病人和陪伴人員的好人好事,

使病人真正起到共同管理好病房的作用。

3、建立作息制度，安排好病人作息時(shí)間，晚上熄燈后改開(kāi)壁燈或者地?zé)簟?/p>

4、危重病人應(yīng)安排在單人病房，如無(wú)單人房需用屏風(fēng)遮擋，要做好家屬的思想安慰工作。

病人死亡后賦予尸體料理后方可讓殯儀館運(yùn)走。

5、住院病人要遵守住院規(guī)則。

附件：住院規(guī)則

1、住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，配合治療和

護(hù)理，安心休養(yǎng)。

2、住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，時(shí)常保持內(nèi)外環(huán)境整潔與肅靜，不隨地吐痰，不在室

內(nèi)吸煙和喧嘩，不得在病房?jī)?nèi)煮食。

3、住院病員的飲食須遵照醫(yī)囑，不得隨意更改；院外送來(lái)的食物，須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后

方可食用。

4、住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得向醫(yī)師要求不必要的治療或者指名用藥，

也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。

5、住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所，不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

6、住院病員不得隨意外出或者在院外住宿，如有特殊情況須由病人書(shū)寫(xiě)請(qǐng)假外出字據(jù)，

經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)并報(bào)告護(hù)士后，方可離開(kāi)。

7、住院病員應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，如有損壞須按價(jià)賠償。兒科病人損壞物品可酌情處理。

8、住院病員可以攜帶生活必須用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管。

9、為了避免交叉感染，病員不得互串病房或者坐臥其他病人病床，非探視時(shí)間不許會(huì)客。

10、住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出意見(jiàn)，匡助醫(yī)院改進(jìn)工作。

11、病員如有不遵守院規(guī)或者違反紀(jì)律者，院方應(yīng)賦予勸阻、教育，必要時(shí)通知原單位或

者請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理。

二、住院病員健康教育制度

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1、健康教育組織

由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施C

2、健康教育內(nèi)容

(1)住院病人健康教育內(nèi)容主要包括：

1)介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時(shí)間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。

2)介紹病室環(huán)境：作息時(shí)間、洗手間使用、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)、呼叫器的

使用等。

3)相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、治療、用藥知識(shí)介紹指導(dǎo)，術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、康

復(fù)指導(dǎo)、出院病人健康指導(dǎo)等。

4)相關(guān)疾病的重點(diǎn)及病人自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)。如飲食、功能鍛煉等。

(2)門(mén)診病人健康教育內(nèi)容主要包括：普通指導(dǎo)(休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營(yíng)

養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶藥等)專(zhuān)科指導(dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

3、健康教育形式

⑴個(gè)別指導(dǎo)：在護(hù)理查房時(shí)，由責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情、家庭情況和生活條件進(jìn)行具體指

導(dǎo),

(2)集體講解：確定主題。門(mén)診利用病人候診時(shí)間，病房則根據(jù)工作情況及病人作息制

度選擇時(shí)間進(jìn)行集體講解。講解同時(shí)可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。

(3)文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣傳欄編寫(xiě)短文、圖畫(huà)或者詩(shī)詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要

通俗易懂。

(4)座談會(huì)：在病人病情允許的情況下，護(hù)理人員組織病人對(duì)主題進(jìn)行討論并回答病人

提出的問(wèn)題。

(5)展覽：如圖片或者實(shí)物展覽，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

(6)視聽(tīng)教材：利用幻燈、投影、錄相、廣播等視聽(tīng)設(shè)備在候診大廳及住院病人活動(dòng)區(qū)

域進(jìn)行宣教。

4、健康教育流程

(D評(píng)估健康教育對(duì)象的學(xué)習(xí)需要及接受能力。

⑵制訂相適應(yīng)的目標(biāo)。

(3)擬定適宜的健康教育內(nèi)容。

(4)根據(jù)教育對(duì)象選擇健康教育的形式。

⑸實(shí)施健康教育的計(jì)劃。

⑹對(duì)健康教育結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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（7）有針對(duì)性派發(fā)宣傳資料。

三、住院病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1、出、入院病人的護(hù)送

1）新入院病人應(yīng)由專(zhuān)人（導(dǎo)醫(yī)或者護(hù)士）陪送到科室，對(duì)行動(dòng)不便或者病情較重的病人,

用輪椅、平車(chē)等送至病房，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

2）急診科病情危重的病人經(jīng)搶救后需住院時(shí)，應(yīng)提前通知住院收費(fèi)處和病區(qū)值班人員做

好準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送至病房，入院手續(xù)由家屬（或者醫(yī)護(hù)人員協(xié)助）補(bǔ)辦。

3）病人康復(fù)出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送病人至樓梯口，病情需要時(shí)應(yīng)送至醫(yī)院大門(mén)口。

2、手術(shù)病人運(yùn)送

1）凡手術(shù)病人由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走及賦予麻醉前用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車(chē)

接送，重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪送。

2）接送病人出入時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人，防止碰傷，挪移病人到手術(shù)臺(tái)或者平車(chē)，須有人扶

住車(chē)身防止滑動(dòng)，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)輕巧妥帖。

3）病人（特殊是小兒）臥在手術(shù)臺(tái)上等待手術(shù)或者手術(shù)完畢等待送回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)

在旁照應(yīng)，防止墜床摔傷。

4）手術(shù)完畢，病人由經(jīng)（主）管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護(hù)送回病房，護(hù)送途中注意保暖及輸

液通暢情況°

5）手術(shù)室時(shí)常檢查平車(chē)有無(wú)損壞，防止接送時(shí)摔傷病人。

3、檢查、治療及轉(zhuǎn)科病人運(yùn)送

1）住院病人在院內(nèi)做各種檢查或者治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估病人的病情及活動(dòng)自理能力，

選擇安全的運(yùn)送方式。普通病人護(hù)士應(yīng)陪送病人至相關(guān)科室，病情不穩(wěn)定或者重危病人須

由醫(yī)生、護(hù)士陪送；一級(jí)護(hù)理病人、病情危重或者行走艱難者，應(yīng)用平車(chē)或者輪椅運(yùn)送。

2）護(hù)送病人接受外院的檢查和治療時(shí)，一律用醫(yī)院派車(chē)運(yùn)送，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)人員陪同，

并備好急救藥品及氧氣。

四、術(shù)前護(hù)理訪視制度

1、病房術(shù)前訪視制度

1）向病人交待術(shù)前注意事項(xiàng)。做好術(shù)前準(zhǔn)備和健康宣教工作，術(shù)前用藥和病情觀察等。特

殊病情變化，如女病人來(lái)月經(jīng)、血壓不穩(wěn)、發(fā)熱等告知醫(yī)生并記錄。

2）告知病人和家屬手術(shù)名稱(chēng)、部位、目的（保護(hù)性醫(yī)療者除外）；了解病人的心理狀態(tài)，

并進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。遵醫(yī)囑禁食、水。

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3）教會(huì)病人術(shù)前訓(xùn)練，如:體位訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，床上排大小便訓(xùn)練等。

4）術(shù)晨正確執(zhí)行醫(yī)囑及測(cè)生命體征，帶齊手術(shù)相關(guān)資料，送病人入手術(shù)室。

2、手術(shù)室術(shù)前訪視制度

1）病人被送至手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士要主動(dòng)接待病人，按要求進(jìn)行病人核對(duì)。

2）將病人安置在手術(shù)間歇息，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)者及手術(shù)護(hù)士。

3）問(wèn)詢(xún)病人術(shù)前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情況，了解病人的心理狀態(tài)，以消除病人術(shù)

前的恐怖心理。

4）向病人介紹麻醉的方式、體位、配合及注意事項(xiàng)。

5）正確擺放手術(shù)體位。

第五節(jié)護(hù)理管理制度

一、護(hù)士值班制度

1、醫(yī)院綜合病房及急診科護(hù)士均實(shí)行24小時(shí)值班制。門(mén)診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可根據(jù)

實(shí)際工作需要合理排班。

2、護(hù)士應(yīng)按照周排班表安排進(jìn)行值班。

3、值班護(hù)士必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求著裝上崗，堅(jiān)守護(hù)理崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守

勞動(dòng)紀(jì)律，不擅自脫崗、離崗。

4、值班護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理要求做好病情巡視和臨床護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，按時(shí)、

準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療措施和基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準(zhǔn)備和

搶救配合，如實(shí)記錄搶救過(guò)程。

5、值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保

證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病人治療和休養(yǎng)的良好環(huán)境。

6、值班護(hù)理人員應(yīng)將本班內(nèi)病人的重要情況記入護(hù)理記錄，班班交接，遇有特殊情況逐

級(jí)上報(bào)。

7、為了加強(qiáng)病房管理和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)