腎上腺皮質功能減退癥匯報人：Contents010203040506定義與流行病學分類與病因發病機制與病理生理臨床表現與輔助檢查診斷與鑒別診斷治療與預后定義與流行病學1Part定義腎上腺皮質功能減退（ACI）是一種危及生命的疾病，可原發于腎上腺衰竭或因下丘腦-垂體軸受損而引起繼發性病變。它是糖皮質激素的產生或作用不足的臨床表現，伴或不伴鹽皮質激素和腎上腺源雄激素缺乏。腎上腺皮質功能減退定義原發性ACI又稱Addison病，1855年托馬斯·艾迪生首次提出。系由于自身免疫、結合、感染、腫瘤等破壞雙側絕大部分腎上腺組織所致。Addison病流行病學01在歐洲，Addision病的患病率從20世紀60年代的40-70例/百萬人增加到20世紀末的93-144例/百萬人02目前的發病率估計為每年每百萬人新增4.4-6例03原發性腎上腺功能不全女性較男性多見，可發生于任何年齡，但多見于30至50歲之間CharmandariE,etal.Lancet.2014,383(9935):2152-67.流行病學20世紀上半葉近年來結核是原發性腎上腺功能不全最常見的原因自身免疫性腎上腺炎已成為最常見的病因CharmandariE,etal.Lancet.2014,383(9935):2152-67.流行病學結核9%80%自身免疫性疾病8%其它原因在1969年至2009年間研究的615名Addison病患者中BetterleC,etal.EndocrDev.2011,20:161-172.分類與病因2Part20XX腎上腺皮質功能減退癥分類原發性繼發性三發性三種分類示意圖原發性ACI病因分類繼發性ACI病因分類糖皮質激素合酶缺陷或糖皮質激素抵抗黑皮素2受體輔助蛋白突變22型家族性糖皮質激素缺乏癥罕見，皮質素不能還原為皮質醇3表觀遺傳還原酶缺陷癥4膽固醇代謝缺陷癥先天性β脂蛋白缺乏癥、LDL受體缺陷5先天性腎上腺皮質增生癥一組由編碼皮質激素合成必需酶基因突變致腎上腺皮質激素合成障礙所引起的綜合征1少見，為ACTH受體基因突變所致家族性糖皮質激素抵抗綜合征長期應用外源糖皮質激素者突然停藥是最常見的繼發性ACI病因常在停藥48小時內出現癥狀抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的3個因素長期：一般＞3周大量：一般氫化可的松＞30mg/d，潑尼松＞15mg/d，地米＞0.75mg/d不規范服藥病理生理3Part20XX腎上腺的解剖與組織糖皮質激素的負反饋調節腎上腺生理皮質醇節律病理生理臨床表現與輔助檢查4Part20XX原發性和繼發性ACI共有的表現——皮質醇缺乏ABCDEF乏力、虛弱、抑郁納差、體重減輕頭暈、直立性低血壓惡心、嘔吐、腹瀉低鈉血癥、低鎂血癥輕度正細胞性貧血伴淋巴細胞和嗜酸性粒細胞增多原發性ACI表現原發性ACI特有的表現是糖皮質激素和鹽皮質激素均缺乏多有以下表現：皮膚色素沉著低鈉血癥伴高鉀血癥皮膚白斑自身免疫性甲狀腺炎中樞神經系統癥狀性腺功能減退癥Addison病臨床表現皮膚色素沉著皮膚色素沉著是原發性ACI最特征的表現與高ACTH血癥有關（ACTH和ACTH中的MSH刺激MSH細胞色素濃集）以暴露部位及易摩擦部位更為明顯腎上腺危象存在引起危險的誘因01表現為原有的癥狀加重02極度虛弱、厭食、嗜鹽、立位時血壓降低、心動過塑、四肢厥冷、萎靡淡漠，嚴重者昏迷或嗜睡、煩躁、譫妄03輔助檢查血常規檢查常有正細胞正色素性貧血少數病人合并惡性貧血中性粒細胞減少、淋巴細胞相對增多、嗜酸性粒細胞明顯增多輔助檢查血液生化檢查可有低血鈉、高血鉀少數病人可有輕度或中度高血鈣脫水明顯時有氮質血癥，可有空腹低血糖，糖耐量試驗示低平曲線輔助檢查激素檢查基礎血、尿皮質醇，尿17羥皮質類固醇測定常降低血漿ACTH測定顯著增高，超過55pmol/L（繼發性則降低）輔助檢查ACTH興奮試驗靜脈滴注ACTH25U，維持8小時，觀察尿17羥皮質類固醇或游離皮質醇，正常人在興奮第一天較對照日增加1-2倍，第二天增加1.5-2.5倍輔助檢查血、尿醛固酮測定原發性ACI可能為低脂或正常低限值，而血漿PRA活性升高繼發性ACI則血或尿醛固酮正常，其水平依據病變部位及范圍而異輔助檢查抗腎上腺皮質自身抗體測定主要用于自身免疫性腎上腺病的診斷，并可根據自身抗體的變化及相關激素測定對腎上腺皮質功能減退癥進行病情分期自身免疫性腎上腺皮質功能減退癥的分期分期腎上腺皮質自身抗體實驗室檢查0陽性ACTH和腎素正常1陽性腎素升高（醛固酮降低或正常）2陽性對ACTH刺激的反應性下降3陽性持續性ACTH升高4陽性血清皮質醇降低輔助檢查影像學檢查結核病人X線、CT、MRI示腎上腺增大及鈣化陰影其它感染、轉移性病變也可見腎上腺增大自身免疫病者腎上腺不大診斷與鑒別診斷5Part20XX以下情況需考慮慢性ACI長期乏力、食欲減退和體重減輕血壓降低或直立性低血壓皮膚色素沉著或皮膚色素脫失不耐寒、便秘、閉經、腋毛和陰毛稀少性欲下降、陽痿和睪丸細小生長緩慢和青春期發育遲緩低鈉血癥伴高鉀血癥空腹低血糖或OGTT曲線低平Ⅰ型糖尿病對胰島素特別敏感以下情況需考慮腎上腺皮質危象慢性原發性ACI患者出現發熱、厭食、惡心嘔吐或腹痛腹瀉不明原因的休克經補充血容量、糾正電解質及其它抗休克治療后病情仍無好轉者血栓性疾病、凝血機制障礙疾病和手術后患者病情急劇惡化，出現血壓下降、休克和胸、腹、背痛時診斷流程鑒別診斷01ACI的癥狀和體征缺乏特異性，一般需與多種臨床情況鑒別02如果存在多項相關臨床表現，要高度懷疑ACI可能03膚色沉著對原發性ACI的診斷具有一定特異性，而膚色蒼白且缺乏鹽皮質激素不足表現，提示繼發性ACI可能皮膚色素沉著病因的鑒別黑色素增加黑素細胞增加咖啡斑黃褐斑炎癥后色素沉著Addison病MSH、ACTH雀斑陽光小痣陽光脂溢性角化病及短指色素過度沉著血色病鐵沉積血鐵黃素沉積糖尿病皮膚病變攝取或暴露光毒性或光變態反應慢性消瘦與虛弱的鑒別慢性肝炎、肝硬化結核病、AIDS惡心腫瘤慢性纖維性肌痛癥神經性厭食甲亢、糖尿病特殊原發性ACI和繼發性ACI鑒別胰島素低血糖試驗CRH興奮試驗ACTH興奮試驗美替拉酮試驗在不能測定ACTH的情況下，估計垂體的儲備功能是評價HPA整體性的金標準治療與預后6Part20XX治療1234基礎治療病因治療腎上腺危象治療外科手術或其它應激治療糖皮質激素替代治療原則長期堅持必要時，對原發性ACI患者補充鹽皮質激素盡量替代個體化合適激素用量，以緩解癥狀為目的應激時應增加激素劑量，有惡心、嘔吐、12小時不能進食時應靜脈給藥01030204常用糖皮質激素制劑作用比較糖皮質激素替代治療2一般成人，起始劑量氫化可的松20-30mg或可的松25-37.5mg，逐漸減量，至氫化可的松15-20mg1宜模仿生理激素分泌晝夜節律，清晨時服用全用量的2/3，下午4時服用余下1/3糖皮質激素替代的療效判斷判斷糖皮質激素替代治療是否適當，相當程度上依靠患者的癥狀和體征過量通常體重過度增加，不足則表現乏力、皮膚色素沉著血ACTH不能作為劑量合適的唯一指標還要監測血壓、血鉀、血漿PRA食鹽補充食鹽的攝入量應充分，每日至少8-10g如有大量出汗、腹瀉時應酌情增加食鹽攝入鹽皮質激素替代治療9α-氟氫可的松：每天上午8時口服0.05-0.1mg醋酸去氧皮質酮油劑：每日1-2mg或隔日2.5-5.0mg肌內注射，適用于不能口服者去氧皮質酮釋錠劑：每錠含DOCA125mg，埋藏于腹壁皮下，每日約釋放0.5mg，潴鈉作用持續8-12個月雄激素替代治療苯丙酸諾龍：10-25mg，每周2-3次，肌注甲睪酮：5.0mg，每天2-3次，舌下含服十一酸睪酮：需與食物同服，吸收后通過淋巴系統進入血液循環，在肝組織中進行第一次降解，40-80mg/次，每天2-3次腎上腺危象治療補液初治的第1、2日迅速補充生理鹽水2000-3000ml/日對于以糖皮質激素缺乏為主、脫水不甚嚴重者補鹽水量適當減少補充葡萄糖液以避免低血糖腎上腺危象治療糖皮質激素立即靜注氫化可的松100mg，使血皮質醇濃度達到正常人在發生嚴重應激時的水平以后每6小時加入補液中靜滴100mg，第2、3日減至每日300mg，分次靜滴病情好轉，減至200mg/日，繼而100mg。嘔吐停止，可進食者，可改為口服圍術期或其它應激時治療在發生嚴重應激時，應每天給予氫化可的松總量約3