日期：2008年6月17日地點：心內科七樓孔憲榮李云秀病例討論病史報告實驗檢查臨床表現診斷及治療護理入院評估生命體征:T37℃P74bpmR18次∕分Bp106/67mmHg神志不清，呈昏迷狀，雙側瞳孔直徑約1·5mm，對光反射遲鈍。雙肺聽診無異常，二尖瓣部未見明顯搏動，心界不大。EKG檢查1.起搏器心律+竇性心律2.Ⅱ、Ⅲ、avF可見病理性Q波，ST-T無明顯增高。3.V4、V5、V6可見ST-T壓低。2008-6-4血氣分析提示酸堿度7.47氧飽和度97.6%氧分壓94.1mmHg（80-100mmHg）

心肌肌鈣蛋白8.3ug/ml正常范圍0.00-0.04ug/ml

血生化：ALT79u/lLDH556u/l尿常規：RBC(3+)尿蛋白（+﹣）尿葡萄糖（1+）尿膽紅素（1+）血凝：凝血酶原t:12.1s纖維蛋白原：6.07g/l初步診斷1.CHD2.HBP3級，極高危癥診療計劃持續呼吸機輔助通氣起搏器治療藥物治療潮氣量450ml氧濃度70%呼吸頻率20次/分PEEP：2cmH2O距門齒距離7cm頻率78次/分模式：VVI起搏能量8v感知（trriger)2.0mv診療計劃抗凝擴管抗炎護腦對癥支持治療欣康法安明利歐，凱舒特里爾統多巴胺洛賽克電解質補充醒腦靜、冰帽等護理基礎護理呼吸機護理臨時起搏器護理深靜脈置管的護理基礎護理體位眼部護理口腔護理（2/d，預防霉菌感染）皮膚護理各種管道護理（胃管導尿管留置針右股靜脈置管心電監護神志瞳孔觀察（防止發生肺性腦病）保護性約束眼瞼不能閉合者可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜保持肢體功能位置，并進行被動功能鍛煉，以促進血液循環、增加肌肉張力、預防靜脈血栓；加強皮膚護理（必要時褥瘡貼保護）。管道護理保證胃管固定妥當保持尿管引流通暢，2/d行膀胱沖洗靜脈置管的護理保持靜脈通道暢通，保證營養及電解質的補充，維持水、電解質及酸堿平衡。觀察心率、血壓變化。呼吸機通氣過度可導致血壓下降，此時可適當將呼吸機參數下調，或使用升壓藥物（多巴胺和多巴酚丁胺）。機械通氣的護理保持氣道通暢。1～2h吸痰1次，以免時間過長使痰液結痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出時，可用無菌生理鹽水20ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg，每次吸痰前自導管外口滴入2～5ml，以稀釋痰液并刺激患者嗆咳反射，以利痰被吸出。嚴格無菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到達導管內口為宜，過深易損傷氣管粘膜，過淺而達不到吸痰目的。導管全長32cm，插管深度22～26cm，導管外露長度6～10cm。若導管外露過長提示導管脫出。呼吸機的監護。保持呼吸機各管道通暢，注意觀察通氣量及氣道壓力顯示，若通氣量下降，表示氣道密閉不嚴，應調整體位；若氣道壓力上升，提示有痰液堵塞氣道，應立即吸痰。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。

6.9停力月西、芬太尼患者時有煩躁不安，同時間斷有自主呼吸，雙肺無明顯干濕啰音，給予醒腦靜營養腦細胞。6.10神志清楚，雙側瞳孔直徑2mm，對光反射存在，痰鳴音明顯，氣管插管吸出物痰培養提示：對多種藥物耐藥性。呼吸科會診后，患者自主呼吸恢復，調呼吸機參數為頻率10次/分，FiO250%。12：30pm拔氣管插管，改鼻導管給氧，SpO2維持在98-100%。適應癥:

①急性心肌梗塞合并希氏束內或希氏束以下的高度房室傳導阻滯或雙束支阻滯，合并血液動力學障礙者。

②藥物中毒致暫時性高度或完全性房室傳導阻滯、經用藥物治療無效者。

③電解質紊亂，如高鉀血癥引起高度房室傳導阻滯等嚴重心律失常。

④其它方法治療無效的室上性或室性心動過速。

⑤在轉復心律、冠狀動脈造影、心室造影、心臟手術和安置永久性起搏器期間作保護性起搏，防止嚴重心律失常或心臟驟停。

術前護理術中護理術后護理術中護理：

必要時使用鎮靜劑

建立靜脈通路

嚴密監測心率、心律、呼吸及血壓

術后護理：嚴密心電監護防止導管電極脫位致起搏失效避免安置起搏器后感染起搏器功能失調的主要原因：

A導管電極與脈沖發生器連接不緊。

B電源不足。

C電極導管脫位。

D起搏閾值升高。

E感知失靈。VVI（R波抑制型）術后護理：防止導管電極脫位致起搏失效囑患者臥床休息，盡量減少翻動。

對咳嗽、嘔吐患者及早相應處理。禁忌牽拉起搏導管。

體外脈沖發生器應固定在床上或患者身上，以防滑脫或牽拉導致脫位，每天應檢查接頭連接處，確保安全起搏。

平臥位，右側髖關節制動，避免髖關節屈伸，以免電極脫出起搏失靈

ATTENTION術后護理：

避免安置起搏器后感染每天更換敷料（75％酒精,抗生素軟膏外敷）外露的導管盤繞成環，用敷料保護固定，以減少感染，穿刺入口處的起搏器應盡可能固定不動。導管電極脫出后，禁忌重新插入。

術后護理：避免安置起搏器后感染注意穿刺部位滲血情況，保持局部清潔干燥，防止感染。

對插管局部紅腫或有膿性滲出物者，立即通知醫師拔除電極導管，取局部滲出物培養檢查、酌情使用抗生素治療。

對穿刺股靜脈插入導管電極的患者，在其大、小便時，切忌污染穿刺部位。術后護理：安置臨時心臟起搏器后，短期內可出現起搏閾值升高和感知靈敏度降低致起搏功能失效，故應在密切心電監護之下，及時通知醫師，協助作相應調整，保證起搏功能。

pacemaker頻率78次/分模式：VVI(心室同步型,R波抑制型)起搏能量8v感知（trriger)2.0mv左鎖骨下植入

深靜脈置管的護理深靜脈置管的護理妥善固定導管,防止導管脫出。保持導管通暢（正確封管）合理輸液及時更換敷料（透明敷貼、3次/周）及時拔管先抽回血生理鹽水10mL沖管輸液生理鹽水10mL沖洗導管夾緊導管上的夾子正確封管的方法（正壓脈沖式）肝素封管法（0.9%NS+1/2肝素鈉）生理鹽水封管法可來福無針密閉輸液接頭封管法

發生導管阻塞時,應立即用尿激酶500U/ml溶栓,然后盡量往外吸出血栓,不可強行擠壓、推注藥物,若無效,盡快更換導管。合理輸液頸內靜脈置管者,靜脈推注藥物速度應慢,因導管近右心房,推注藥液過快易引起心律失常。輸液過程中應經常巡視病房,及時接瓶和封管。拔管長期置管患者在拔管時應沿進針方向緩慢拔出,切勿用力過猛,導致導管斷裂。同時用敷貼密閉穿刺點,以免空氣經皮膚隧道發生空氣栓塞,并壓迫導管入口處5~10min至無出血為止預防并發癥：1.感染（最常見）2.血栓形成及導管阻塞3.出血和血腫4.氣胸5.空氣栓塞預防感染的護理(1)穿刺部位(2)嚴格無菌技術操作(3)采用