中樞神經系統(一)

檢查技術頭顱平片后前位、側位、30o前后位、蝶鞍側位、頦頂位、切線位等腦血管造影USG顱腦CT顱腦MRI頸內動脈大腦中動脈大腦前動脈

頭顱CT應用平掃為基礎——掃描線；層厚/層間距；分區；軸與冠（深部、幕下、顱底）重疊掃描——細小處增強常用——適應征（腫瘤、先天性、血管性）；慎用（過敏體質、哮喘、蠱髓瘤、腎衰等）；副反應；給藥方法（團注法、維持法）動態掃描——過去少用；多排螺旋有專用軟件；助定性CT灌注——腦缺血早期、療效；腫瘤潛在半定量、定量分析腦池造影——MRI替代圖像后處理——2D、3D、CTA3D有助于精確定位、腦血管異常正常頭顱CT平掃表現解剖1腦組織—大腦，間腦（丘腦、膝狀體、松果體、乳頭體、漏斗、垂體、視交叉），腦干（中腦、橋腦、延髓），小腦；灰質，白質，神經核團基底節區結構正常頭顱CT平掃表現解剖2含腦脊液腔隙腦室（內襯室管膜，充滿腦脊液）

腦池（寬大的蛛網膜下腔）（橋小腦池、橋前池、枕大池、鞍上池、腳間池、四疊體池、大腦大靜脈池）

腦裂（外側裂與大腦中動脈）腦溝（老年人難以辨認，占位、高壓時消失）注意掃描方向對其位置、形態的影響腦室系統側腦室——前（額）角、后（枕）角、體部三腦室——中、直，經室間孔與側腦室相通，經導水管與四腦室相通。四腦室——上接導水管，下通延髓中央管第五腦室——新生兒均有，即透明隔囊腫鞍上池四角、五角、六角形）結構（垂體柄、視神經、頸內動脈、基地動脈、鞍背）比鄰（額葉直回、顳葉海馬、橋腦）腦積水時三腦室擴大占據鞍上池使消失小腦天幕（V、八、M）四疊體池大腦大靜脈池腳間池側室額角三腦室外側裂基底節環池側室下角脈絡膜側室體部大腦縱裂半卵圓中心正常頭顱CT增強表現腦組織無明顯強化硬腦膜、脈絡膜叢、垂體、松果體、灰白結節缺少血腦屏障，有強化基地動脈環上矢狀竇、海綿竇、大腦鐮正常蛛網膜不強化；炎癥、腫瘤時可強化讀片注意事項逐層觀察掃描技術的影響觀察窗的影響顱骨及顱外結構——外傷、鄰近區域病變腦室腦池大小形態位置正常變異——對稱性、年齡差別（新生兒腦池寬腦室小，皮髓質分不清，無鈣化；小兒腦室比新生兒更小；老人腦脊液腔大，腦溝腦裂寬，腦密度下降）、生理性鈣化（松果體>20歲，蒼白球中年、脈絡膜叢、小腦齒狀核）病變定位蝶骨嵴前上——額區，后下——顳區天幕上下——V、八、M之外為幕上腦內外——與顱板、硬膜的關系腦室內外——擴大或受壓，移位與變形，與瘤壁夾角，鄰近腦實質有無水腫MRI應用于中樞神經系統的優點

組織分辨率高（灰白質、髓鞘形成狀態及病理改變敏感性高）成像序列多（參數可任意調節，及輔助方法如脂肪抑制、水抑制、磁化傳遞技術）三維成像、直接采集對比增強（正開發組織/器官特意性對比劑）血管成像流動測量（提供腦脊液、血液的非形態學信息，并定量分析）介入導向MRI檢查技術至少兩個平面，軸位、矢狀位為主。顱底和橋小腦角冠狀位，垂體、鞍區冠狀位為主。常用SE、T1WI、T2WI、PDWI，及其它輔助技術。造影劑應用：腫瘤、炎癥、寄生蟲、血管性、椎管內、MRA頭顱MRI影像與頭顱CT相似，但有本質的區別。正常顱腦MRI影像上，腦皮質氫質子數目較髓質多，其T1、T2值較長，故T1WI腦皮質信號稍低于腦髓質，T2WI則稍高于腦髓質。腦脊液為長T1、長T2。脂肪組織為短T1長T2。骨皮質、鈣化和腦膜組織的含水量和氫質子很少，為長T1短T2。流動的血液因“流空效應”，T1WI、T2WI均呈低信號正常頭顱MRI平掃表現顱腦軸位MRI層面下丘腦及中腦層面基地節及丘腦層面側腦室體部層面側腦室上部層面下丘腦及中腦層面——大腦腳、鞍上池額葉、顳葉、枕葉小部分側腦室體部層面——所有四腦葉

側腦室額角及紋狀體層面丘腦及側腦室體部層面中腦層面側腦室枕角及小腦層面顱腦冠狀位MRI層面

額葉及顳葉；半球間裂、胼胝體、側腦室額角、透明隔；尾豆核；蝶鞍、海綿竇側腦室額角及紋狀體層面丘腦及側腦室體部層面頂葉、顳葉、額葉；半球間裂、胼胝體、側腦室體透明隔、三腦室、丘腦中腦層面頂葉、顳葉、額葉；半球間裂、胼胝體壓部、中腦頂蓋側腦室枕角及小腦層面頂葉、顳葉（分界不清）、枕葉（枕角內下）、小腦；大腦鐮、小腦鐮（相連）顱腦矢狀位MRI層面正中矢狀面旁正中矢狀面丘腦層面豆狀核層面小腦垂體、鞍區顱神經、腦膜顱腦MRI正常解剖B兒童0~2歲，腦含水量迅速下降，髓鞘進行性形成,生理性鐵沉降開始，導致信號下降。2歲后類似成人。透明隔常存在。腦外間隙較寬，額部〈6mm，顳部〈9mm.顱腦MRA正常解剖C老人老人正常退變：腦體積縮小，信號強度改變腦內鐵沉積效應表現——核團低信號周圍血管間隙增寬——除非明顯增大或融合，否則無癥狀時，視為正常。MRA

顱腦先天性畸形腦膨出一般發生于顱蓋易診斷，顱底部復雜，如鼻根鼻腔Arnold-Chiarimalfamation（小腦扁桃體延髓聯合畸形）（小腦扁桃體下端超過枕大孔5mm以上，無延髓和四腦室異常，可合并腦積水、脊髓空洞、顱頸交界處畸形）Arnold-ChiarimalfamationⅡ型四腦室變形、下疝，延髓、橋腦扭曲，常伴其它畸形。蛛網膜囊腫分先天性（發育不全）、后天性（炎癥、外傷后蛛網膜下腔粘連）兩種。腦發育不良異常MRI影像分析水腫呈長T1長T2；出血因血腫期齡而異；梗塞急性期呈長T1長T2；纖維修復期呈長T1短T2或長T2；脂類呈短T1長T2；骨化鈣化呈長T1短T2；黑色素瘤(順磁物多)呈短T1短T2疾病診斷顱腦外傷腦挫裂傷、腦內血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱骨骨折、異物、氣顱等腦血管疾病動脈瘤、腦血管畸形、腦出血、腦梗塞腦瘤膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤、轉移瘤顱腦感染腦膿腫、結核性腦膜炎、腦囊蟲病等腦血管病變腦梗塞(cerebralinfarction)腦出血(intracranialhemorrhage)動靜脈畸形(aterio-venousmalformation)顱內動脈瘤(intracranialaneurysm)

腦梗塞腦血管閉塞(動脈)所致腦組織缺血性改變病因腦血栓形成；栓子栓塞分類缺血性；出血性；腔隙性男性56歲,癥狀后150min常規CTTimetoPeakCBF隨訪

顱內動脈栓塞隨訪CT顯示液化灶缺血性腦梗塞敏感性優于CT；表現隨時間改變：30分鐘有改變；17小時腦回狀強化，第3天最明顯；7~14天易出血；14天后恢復。腔隙性腦梗塞

腦深部穿支動脈閉塞引起的腔隙性的擴大。可無癥狀。一般〈5mm。需與血管周圍間隙的擴大鑒別基底節區、腦干腦出血MRI征象超急性期（6小時內）：T1WI等信號，T2WI高信號急性期（6~12小時）：T1WI等或低，T2WI極低亞急性期（2~7天）：T1WI等或高，T2WI低變高慢性期（14天后）：T1WI高變低，T2WI高，低殘腔期（2個月后）T1WI低，T2WI高，周邊更低帶腦內血腫血管性病變顱內動脈瘤動靜脈畸形海綿狀血管瘤靜脈性血管瘤煙霧病AVM（T1，T2，2D-PC，3D-TOF）動脈瘤無信號血栓形成混雜信號小動脈瘤（DSA與3D-TOF）顱腦外傷硬膜外血腫(epiduralhematoma)硬膜下血腫(subduralhematoma)腦挫裂傷(lacerationandcontusionofbrain)硬膜下血腫顱內感染性疾病腦膿腫(brainabscess)顱內結核(intracranialtuberculosis)病毒性腦炎(viralencephalitis)腦囊蟲病(cerebralcysticercosis)腦膿腫膿腫壁：肉芽—纖維結締組織—神經膠質細胞增生—水腫帶。強化與肉芽有關，炎癥期—無強化，膿腫形成期—淡；壁形成——明顯環狀強化，若有多個囊腔為特征性。腦膿腫腦膿腫CT、MRI顱內結核結核性腦膜炎腦結核瘤多發性結核瘤腦囊蟲病分型：腦實質型：腦炎型多發小囊型單發大囊型腦室型腦膜型腦囊蟲病存活期水腫不明顯，囊內見偏心頭節死亡后水腫明顯，鈣化時見“黑靶征”顱腦腫瘤原因不明，認識不一，故以腫瘤細胞來源命名癥狀相似：進行性加重的顱高壓征象、局部定位征象顱腦腫瘤表現直接征象密度（與腦組織比較）強化效應數目部位邊緣狀態間接征象瘤旁水腫（惡性程度、速度、部位）占位效應骨質改變膠質瘤星形膠質細胞瘤（最常見）少突膠質細胞瘤、室管膜瘤、混合性膠質瘤、脈絡叢腫瘤、髓母細胞瘤等9類。星形細胞瘤WHO新分類：局限性和彌漫性（Ⅱ~Ⅳ級）基因學研究揭示：兩類遺傳基礎不同。任何年齡。成人多發于大腦,兒童多發于小腦，偏良性居多。病理特點：可彌漫、浸潤性生長，與正常組織分界不清。瘤中常發生囊變壞死出血。低級可發展成高級。

CT檢查I級腫瘤呈低密度灶,分界清楚,占位效應清,無或輕度強化。

毛細胞型星形細胞瘤特征與部位有關，小腦半球和蚓部多囊性，視交叉和腦室內多囊實性。Ⅱ級兼有良惡性特點。IⅡ~IV級包括間變型、膠質母細胞瘤，多呈等低混雜密度，常有壞死、出血、囊變，鈣化罕見。腫塊形態不整,界限不清,占位效應和瘤周水腫明顯,多呈不規則花環狀伴壁結節強化。壞死、出血、囊變、瘤周水腫、強化程度均與腫瘤等級有關。I級星形細胞瘤II級星形細胞瘤III級星形細胞瘤間變型星形細胞瘤IV級星形細胞瘤CT平掃、增強MRI顱腦腫瘤表現多數呈長T1長T2信號特征部分特殊結構者信號不同T1高信號：脂肪瘤、皮樣囊腫、出血性腫瘤、黑色素瘤轉移等與正常腦組織信號差異越大，惡性程度越高囊性部分MR對囊液的定性能力強增強掃描有助于確定腫瘤邊界星形細胞瘤基本特征為長T1低長T2高信號。其不同表現取決于壞死、出血、囊變、瘤周水腫和強化特征，這些都與腫瘤級別有關。星形細胞瘤Ⅱ級Ⅱ級星形細胞瘤MRI平掃、增強膠質母細胞瘤CT膠質母細胞瘤MRI丘腦間變型型星形細胞瘤

髓母細胞瘤星形細胞瘤鑒別診斷炎癥（急性期水腫明顯，范圍大；膿腫期壁薄而光滑，無壁結節）梗死（楔形，腦回狀強化，無或輕占位效應）血腫吸收期（MRI顯示含鐵血黃素和高鐵血紅蛋白好）膠質細胞增生（難）膽脂瘤（CT值為負，無強化）蛛網膜囊腫（腦外、池內，水樣密度，顱骨壓迫吸收）轉移瘤（皮層皮層下，環厚薄不一，凹凸不平，環較厚）血管母細胞瘤（大囊小結節，壁強化并突入囊腔，壁多不強化）腦膿腫顱咽管瘤表皮樣囊腫血管母細胞瘤轉移瘤惡性淋巴瘤少突膠質細胞瘤常見于皮層下，額葉多實質性，分界不清較大者可壞死囊變鈣化為典型特征（枝條狀、點片狀）水腫和增強輕無水腫和增強明顯者為惡性，強化不均（鈣化少見）鑒別診斷星形細胞瘤腦膜瘤AVM少突膠質細胞瘤

室管膜瘤好發于兒童青年常見于幕下、四腦室成人側腦室、三腦室后部腦室內等高密度，伴鈣化囊變，界清不光滑，強化明顯。髓母細胞瘤源于小腦發育中異常細胞，見于小腦蚓部、第四腦室，兒童。均勻等高密度，少數有混雜，多均勻強化，常伴梗阻性腦積水。脈絡叢乳頭狀瘤腦室內，四>側>三>橋小腦池,兒童多見于四腦室。常分葉狀，等高實質性密度，有時有點片狀鈣化，多均勻強化。常致腦積水。MRI優勢在于定位。腦膜瘤良性和惡性良性又分11型90%顱內，90%幕上多中年，多女性包膜完整，血供豐富（主要由頸外動脈供血）CT平掃

于好發部位見圓、卵圓、扁平或分葉狀稍高密度腫塊密度均勻，邊緣清楚，光滑，與腦膜廣基相連多數病灶周圍有腦水腫（良性者壓迫靜脈或靜脈竇引起；惡性水腫明顯，侵襲性生長）占位征明顯，近處腦溝、腦池閉塞，白質坍陷征（腦膜瘤生長于顱骨內板下，并嵌入腦灰質，使灰質下指狀突出的白質受壓而變平，同時受壓的腦白質與顱板間距離增大）鄰近骨質增生或破壞CT增強明顯強化，密度均勻，邊界清、銳利MRIT1呈稍低信號或等信號，T2呈稍高信號或等信號。增強掃描常能顯示腦膜尾征。矢狀竇旁腦膜瘤CT平掃、增強

頸動脈造影示腫瘤染色腦膜皮型腦膜瘤強化不均，有壞死腦室內纖維型腦膜瘤腦膜皮型腦膜瘤移行性腦膜瘤移行性腦膜瘤混合型腦膜瘤血管瘤型腦膜瘤惡性腦膜瘤垂體腺瘤CT以冠狀位為佳，大腺瘤垂體高度大于正常值，密度均勻或不均勻，邊界清，上緣局限性隆起，垂體常傾斜，鞍底下陷。CT增強作用明顯，較均勻，可有邊界不清或壞死區。