兒科學兒科學第七章遺傳代謝和內分泌疾病宜春職業技術學院熊杰平重點難點重點：21-三體綜合征的臨床表現、細胞遺傳學檢查及診斷；苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥、兒童糖尿病的病因、臨床表現、輔助檢查、診斷及治療。難點：上述疾病的診斷與鑒別診斷、治療。第七章遺傳代謝和內分泌疾病概念又稱唐氏綜合征，以前也稱先天愚型，是人類最早發現也是最常見的一種常染色體病，在活產嬰兒中發生率約為1/1000～1/600，孕母年齡越大，發生率越高。第一節21-三體綜合征一、病因細胞遺傳學特征為第21號染色體呈三體型，主要由于親代之一的生殖細胞在減數分裂時或受精卵在有絲分裂時，21號染色體發生不分離，致使胚胎體細胞內存在一條額外的21號染色體。第一節21-三體綜合征二、臨床表現1.特殊面容①表情呆滯；②眼距寬，眼裂小，眼外眥上斜，可有內眥贅皮；③鼻梁低平，外耳小；④張口伸舌，流涎多；⑤頭小而圓，前囟大且閉合延遲；⑥頸短而寬；⑦常呈嗜睡狀，有喂養困難。

2.智能落后

最突出、最嚴重表現。第一節21-三體綜合征二、臨床表現3.生長發育遲緩

①身材矮小，骨齡落后；②出牙延遲且常錯位；③四肢短，韌帶松弛，關節可過度彎曲；④肌張力低下，腹膨隆，可伴有臍疝；⑤手指粗短，小指向內彎曲；⑥運動及性發育延遲。4.皮紋特點

通貫手，軸三角的atd角度＞45o，第4、5指橈箕增多。第一節21-三體綜合征三、輔助檢查1.細胞遺傳學檢查

染色體核型分析是確診依據。（1）標準型：約占95％，核型為47，XX（或XY），＋21。（2）易位型：D/G易位核型為46，XX（或XY），－21，＋t（14q21q）；G/G易位核型為46，XX（或XY），－21，＋t（21q21q）。（3）嵌合型：核型為46，XX（或XY）/47，XX（或XY），＋21。2．熒光原位雜交第一節21-三體綜合征四、診斷與鑒別診斷1.診斷

根據特殊面容、智能低下、生長發育落后、皮紋特點等可作出臨床診斷，確診需做染色體核型分析。2.鑒別診斷

應與先天性甲狀腺功能減低癥相鑒別，后者出生時即可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養困難、便秘、腹脹、生理性黃疸消退延遲，舌大而厚，頭發干燥，皮膚粗糙，黏液性水腫，但無本病的特殊面容，可檢測T4、TSH及染色體核型分析進行鑒別。

第一節21-三體綜合征五、遺傳咨詢與產前篩查

1.遺傳咨詢

①標準型21-三體綜合征的再發風險為1％，孕母年齡愈大，風險率愈高，＞35歲者發病率明顯上升；②易位型再發風險為4％～10％，但若父母一方為21號染色體與21號染色體羅伯遜易位攜帶者，子代發病風險率為100％。

2.產前篩查

①對高危孕婦可作羊水細胞或絨毛膜細胞染色體檢查進行產前診斷；②孕中期可做三聯篩查：即檢測血清甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（FE3）及絨毛膜促性腺激素（HCG）水平。

第一節21-三體綜合征六、治療1.目前尚無有效治療方法，應采取綜合措施，包括提供醫療和社會服務，對患兒進行長期耐心的教育及訓練。2.如伴發畸形可考慮手術矯治。第一節21-三體綜合征第二節苯丙酮尿癥第七章遺傳代謝和內分泌疾病一、病因與發病機制1.典型PKU

因患兒肝細胞缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能將苯丙氨酸轉化為酪氨酸，導致苯丙氨酸在血液、腦脊液、組織和尿液中濃度極高，同時產生大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代謝產物，高濃度的苯丙氨酸及其代謝產物導致腦損傷。2.非典型PKU

因輔酶四氫生物蝶呤（BH4）缺乏，導致苯丙氨酸不能正常氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5-羥色胺等重要神經遞質缺乏，加重了神經系統的功能損害。第二節苯丙酮尿癥

二、臨床表現出生時正常，3～6個月時開始出現癥狀，1歲時明顯。

1.神經系統

以智能發育落后最為突出，可有興奮、憂郁、多動、孤僻等行為異常及癲癇小發作。2.皮膚頭發變黃，皮膚白皙，常伴有濕疹。3.體味尿液及汗液有鼠尿臭味。第二節苯丙酮尿癥

三、輔助檢查1.新生兒篩查針刺足跟采集外周血，進行苯丙氨酸濃度測定。2.血苯丙氨酸濃度測定

患兒＞1.2mmol/L（20mg/dl）。3.尿三氯化鐵試驗和2，4-二硝基苯肼試驗將三氯化鐵滴入尿液，立即出現綠色反應為陽性；將2，4-二硝基苯肼滴入尿液，出現黃色沉淀為陽性。4.血游離氨基酸分析和尿液有機酸分析提供生化診斷依據。5.尿蝶呤圖譜分析

主要用于BH4缺乏癥的鑒別診斷。6.DNA分析

用于基因診斷和產前診斷。第二節苯丙酮尿癥

四、診斷智能落后、頭發由黑變黃、尿液及汗液有鼠尿臭味等表現血苯丙氨酸升高等檢查第二節苯丙酮尿癥

五、治療一旦確診，應立即治療1.典型PKU

主要采用低苯丙氨酸飲食治療。

2.非典型PKU

除飲食控制外，應給予BH4、5-羥色胺和左旋多巴（L-DOPA）等藥物治療。

第二節苯丙酮尿癥

六、預后與預防1.預后開始治療的年齡越小，預后越好。低苯丙氨酸飲食治療應至少持續到青春期以后，終身治療更有益。2.預防成年女性患者在懷孕前應重新開始飲食控制，直至分娩，以免母親高苯丙氨酸血癥影響胎兒。對有本病家族史的夫婦及先證者可進行DNA分析，再生育時進行遺傳咨詢和產前基因診斷。

第二節苯丙酮尿癥

第三節先天性甲狀腺功能減退癥概念簡稱先天性甲低，又稱呆小病或克汀病，是由于甲狀腺激素合成或其受體缺陷所致的一種疾病，是兒童最常見的內分泌疾病，根據病因可分為散發性和地方性兩類。一、病因1.散發性先天性甲低①甲狀腺不發育、發育不全或異位：為最主要原因，約占90％；②甲狀腺激素合成障礙：為第2位原因；③促甲狀腺激素（TSH）缺乏；④甲狀腺或靶器官反應低下；⑤母親因素。2.地方性先天性甲狀腺功能減退癥多因孕婦飲食缺碘，導致胎兒在胚胎期因碘缺乏而導致甲狀腺功能低下。

第三節先天性甲狀腺功能減退癥2.甲狀腺激素的生理作用（1）促進蛋白質合成，增加酶活性。（2）加速細胞內氧化過程，促進新陳代謝。（3）加速脂肪分解、氧化。（4）促進細胞、組織的分化、成熟。（5）提高糖的吸收和利用。（6）促進鈣、磷在骨骼中的合成代謝和骨、軟骨生長。（7）促進中樞神經系統的生長發育。第三節先天性甲狀腺功能減退癥二、臨床表現1.新生兒期表現

常為過期產和巨大兒，生理性黃疸時間延長（最早癥狀），生理功能低下。2.典型癥狀

（1）特殊面容：頭大頸短，面部黏液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外。（2）特殊體態：身材矮小，軀干長四肢短，上部量/下部量＞1.5。（3）神經系統癥狀：智能落后，運動發育遲緩。（4）生理功能低下（5）出牙延遲，囟門晚閉3.地方性甲低（1）“神經性”綜合征（2）“黏液水腫性”綜合征

第三節先天性甲狀腺功能減退癥四、診斷與鑒別診斷智能落后、生長發育遲緩和生理功能低下等表現血清T3、T4下降及TSH增高

21-三體綜合征先天性巨結腸

佝僂病

骨發育障礙性疾病

2.鑒別診斷1.診斷第三節先天性甲狀腺功能減退癥六、預后與預防1.預后新生兒篩查陽性者確診后應立即開始正規治療，預后良好；若生后3個月內開始治療者預后尚可，智能絕大多數可達到正常；若未能及早診斷而在6個月后才開始治療者可改善生長狀況，但智能仍會受到嚴重損害。2.預防新生兒篩查是早期診斷治療、避免腦發育損害的最佳預防措施，碘化食鹽是預防地方性甲低的有效措施。

第三節先天性甲狀腺功能減退癥第四節兒童糖尿病

第七章遺傳代謝和內分泌疾病第四節兒童糖尿病概念糖尿病（DM）是由于胰島素分泌絕對缺乏或相對不足所致的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂癥，分為原發性和繼發性兩類。原發性糖尿病又可分為1型糖尿病（胰島素依賴性糖尿病，IDDM）、2型糖尿病（非胰島素依賴性糖尿病，NIDDM）及青年成熟期發病型糖尿病。繼發性糖尿病大多由一些遺傳綜合征和內分泌疾病所引起。兒童糖尿病98％為1型糖尿病，本節主要敘述1型糖尿病。第四節兒童糖尿病一、病因與發病機制遺傳易感性

自身免疫因素

環境因素

二、病理生理胰島素可促進細胞內葡萄糖的轉運，促進糖的利用和蛋白質、脂肪的合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。當胰島素分泌不足或缺如時使葡萄糖的利用減少，而反調節激素（如胰高血糖素、生長激素、皮質醇等）增高，引起代謝紊亂。

第四節兒童糖尿病三、臨床表現1.典型癥狀“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重下降。

2.酮癥酸中毒是兒童糖尿病死亡的主要原因，主要表現為惡心、嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深長、呼氣中有酮味、脈搏細速、血壓下降，甚至嗜睡、昏迷等。

3.其他表現Mauriac綜合征、糖尿病腎病及白內障、視力障礙、視網膜病變等。

第四節兒童糖尿病四、輔助檢查1.血液檢查（1）血糖：餐后隨機血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥7.0mmol/L。（2）血脂：血清膽固醇、甘油三酯和游離脂肪酸明顯增高。（3）血氣分析：酮癥酸中毒時血pH＜7.30，HCO3-＜15mmol/L。（4）糖化血紅蛋白（HbA1C）：其量與血糖濃度呈正相關。2.尿液檢查

尿糖定性陽性，酮癥酸中毒時尿酮體呈陽性。3.葡萄糖耐量試驗（OGTT）口服糖后2小時血糖＞11.1mmol/L，且血清胰島素峰值下降。第四節兒童糖尿病五、診斷與鑒別診斷1.診斷：符合下列任意一項即可診斷為糖尿病

有典型糖尿病癥狀并且餐后隨機血糖水平≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

2小時口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）血糖水平≥11.1mmol/L第四節兒童糖尿病2.鑒別診斷非糖尿病性葡萄糖尿

嬰兒暫時性糖尿

其他還原糖尿癥

其他導致酸中毒、昏迷的疾病

應激性高血糖癥

第四節兒童糖尿病六、治療1.胰島素治療胰島素是1型糖尿病治療的最主要藥物，注意事項：①胰島素過量：可導致Somogyi現象；②胰島素不足：可導致清晨現象；③低血糖反應。2.飲食治療目的是維持正常血糖和保持理想體重。3.運動治療4.糖尿病酮癥酸中毒治療

液體治療、胰島素治療、控制感染。5.血糖監測6.健康教育第四節兒童糖尿病本章小結1.21-三體綜合征的臨床特征為特殊面容、智能落后、生長發育遲緩、通貫手及伴發畸形，染色體核型分析是確診依據。2.典型PKU是因肝細胞缺乏苯丙氨酸羥化酶，臨床特征為智能落后、皮膚及毛發色素淺淡和鼠尿臭味，血苯丙氨酸濃度測定有助確診，典型PKU主要采用低苯丙氨酸飲食治療。3.先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成或其受體缺陷所致，分為散發性和地方性兩類，臨床特征為智能落后、生長發育遲緩和生理功能低下，血清T4降低、TSH明顯增高即可確診，確診后應立即給予甲狀腺素終身替代治療。第七章遺傳代謝和內分泌疾病4.糖尿病是由于胰島素分泌絕對缺乏或相對不足所致，原發性糖尿病可分為1型糖尿病和2型糖尿病，