1城鎮職工基本醫療保險知識講座（保險待遇部分）

離休干部醫療保障和費用審核部

2講座提要云南省省本級城鎮職工醫療保險待遇轉外就醫備案手工報銷

4城鎮職工大病補充醫療保險籌資大病補充醫療保險費由單位和個人共同繳納，單位按上年度昆明地區職工平均工資的0.6%繳納，個人年繳費12元。大病補充醫療保險費不劃入個人帳戶，全部作為大病補充醫療保險統籌基金。

6城鎮職工基本醫療保險不予支付范圍應當從工傷保險基金中支付的應當由第三人負擔的應當由公共衛生負擔的在境外就醫的醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

7基本醫療保險住院待遇起付標準：一個自然年度內首次住院的起付標準，三級880元，二級550元，一級400元。第二次住院起付標準為首次住院起付標準的30%，第三次及以上住院，不再支付起付標準。70歲以上老年人住院起付標準減半。報銷比例:三級醫院在職15%退休11%二級醫院在職12%退休8%一級醫院在職9%退休5%最高支付限額:8萬元

8大病補充醫療保險住院待遇起付標準:基本醫療保險最高支付限額報銷比例:90%最高支付限額:25萬元

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城鎮職工醫療保險住院待遇示意圖統籌支付個人自付基本保險大病補充自費先自付起付線20種重大疾病保障一、重大疾病病種范圍肺癌食道癌胃癌結腸癌直腸癌乳腺癌宮頸癌子宮癌肝癌胰腺癌11.慢性粒細胞白血病12.非霍奇金淋巴瘤13.血友病14.急性心肌梗死15.腦梗塞16.再生障礙性貧血17.系統性紅斑狼瘡18腦出血19.終末期腎病（尿毒癥）20.重性精神病20種重大疾病保障二、享受重大疾病保障待遇的條件同時符合以下條件的患者，列入重大疾病保障范圍：（一）患者為城鎮職工基本醫療保險參保人員；（二）患者住院治療的疾病診斷必須符合規定的重大疾病病種范圍；（三）患者須在二級及以上定點醫療機構住院救治。20種重大疾病保障三、重大疾病保險待遇除終末期腎病（尿毒癥）和重性精神病外的其他18種重大疾病執行以下待遇標準：（一）提高住院治療醫療費用報銷比例，政策范圍內（包括大病補充保險、公務員補助等）住院報銷比例達不到90%的，由基本醫療保險統籌基金補助報銷到90%。（二）取消住院治療醫療費用的醫保基金最高支付限額。（三）門診治療按照各統籌地區現行門診待遇政策執行，符合門診特殊病范圍的病種按照特殊病待遇政策執行。20種重大疾病保障四、慢性粒細胞性白血病門診特殊藥品補助1.規定病種參保職工經定點醫療機構注冊醫生診斷患慢性粒細胞性白血病，并符合中華慈善總會“格列衛/達希納患者援助項目”的援助標準，方可享受補助。疾病診斷資料和《中華慈善總會格列衛/達希納患者援助項目申請人醫學評估確認表》由定點醫療機構存檔備查。2.規定藥品補助藥品僅限于上海諾華貿易有限公司生產的口服伊馬替尼（商品名：格列衛）或尼洛替尼（商品名：達希納），格列衛和達希納的最高限價分別為11920元/盒和36630元/盒，月服用限量分別為2盒和1盒。3.規定期限在每一個治療周期內，基本醫療保險統籌基金對前3個月用藥實行補助，后9個月的格列衛和后12個月的達希納由中華慈善總會進行免費援助。執行辦法為，自參保患者首次服用格列衛/達希納之月起計時，前3個月由醫保補助，累計滿12個月后，醫保再次啟動格列衛補助；累計滿15個月后，醫保再次啟動達希納補助。20種重大疾病保障

4.規定補助金額慢性粒細胞性白血病門診特殊藥品完全由基本醫療保險統籌基金給予補助，補助比例為70%。按最高限價和3個月最高用量計算，每個治療年度內，基本醫療保險統籌基金最高補助限額為：格列衛50064元，達希納76923元。慢性粒細胞性白血病特殊藥品補助完全由基本醫療保險統籌基金支付，單獨核算，不累計起付標準和最高支付限額。

5.規定就醫醫療機構和注冊醫生中華慈善總會格列衛/達希納患者援助項目實行定點供藥、規定醫生開藥。20種重大疾病保障六、尿毒癥和重性精神病醫療費用報銷

尿毒癥和重性精神病患者實行定點就醫，尿毒癥門診和住院透析治療、重性精神病急性期住院費包干使用，超支不補，結余歸醫院。基本醫療保險和大病保險統籌基金支付90%，個人自付10%。

（一）尿毒癥透析治療費用包干標準尿毒癥透析治療定額包干標準（總費用）為：三級醫院全年每人72000元（每月6000元），二級醫院全年每人66000元（每月5500元），一級或其它醫療機構全年每人60000元（每月5000元）。血液透析實行個人按次定額付費，即：三級醫院每次透析個人支付60元，二級醫院55元，其它醫療機構50元。腹膜透析實行個人按月定額付費，即：定點腹膜透析醫療機構每月上傳一次腹膜透析費用，三級醫院個人自付600元，二級醫院550元，其它醫療機構500元。20種重大疾病保障（二）重性精神病治療費包干標準1.住院治療。一個年度內，重性精神病患者急性期限享受一個周期住院治療，時間為30天，如病情需要，經定點醫療機構申請，患者所屬統籌地區醫保經辦機構批準，可延長至45天，并相應調整住院治療包干費用。住院治療包干費用為：三級醫院每人次7500元，二級醫院每人次6500元，一級醫院每人次5500元。其中：統籌基金支付90%，個人自付10%。2、門診康復。重性精神病穩定期在定點醫療機構門診所發生的醫療費用，符合病種支付范圍的醫藥費，按統籌地現行精神病門診待遇執行。

19公務員醫療補助待遇個人帳戶劃入比例增加2個百分點。住院補助最高支付限額以內,且符合基本醫療保險報銷范圍(不含全自費藥﹑特殊材料和人工器官的個人先自付部分),在職人員個人負擔12%,退休個人負擔8%。超過大病補充醫療保險最高支付限額以上的費用,在職個人負擔5%,退休人員個人負擔2.5%。上述比例補助后,個人年總住院費負擔(含自費藥品﹑特殊特殊材料和人工器官的個人先自付部分）超過5000元（不含5000元）的部分，公務員醫療補助統籌基金再補助70%。

公務員醫療補助待遇門診補助辦理了慢性病就診證的，慢性病門診起付標準以上封頂線以內應由個人負擔的部分，由公務員醫療補助統籌基金給予報銷。未辦理慢性病就診證的，在定點醫療機構門診就醫時，年度內普通門診醫療費用超過550元的部分，個人負擔50%，由公務員醫療補助統籌基金每年最高補助2000元。上述兩條不重復享受。公務員醫療補助統籌基金每年每人安排300元用于體檢。

21省直單位職工生育及計劃生育醫療待遇職工計劃內生育及施行計劃生育手術費用，按照“結余歸已，超支自付”的原則，被行包干使用，由公務員醫療補助統籌基金報銷。包干標準如下：順產：2500元難產（產鉗助產和胎頭吸引）：3000元剖宮產：5000元產前檢查費：1500元妊娠4個月（含4個月）以上、7個月以下流產（含人工流產）的：2000元妊娠4個月以下流產（含人工流產）的：600元省直單位職工生育及計劃生育醫療待遇放置宮內節育器（含宮內節育器）的：450元摘取宮內節節育器的：150元皮埋術：200元皮埋取除術：150元施行輸卵管結扎的：3000元施行輸精管結扎的：3000元施行輸卵管復通術的：3000元職工配偶未就業的，配偶計劃內生育的，按以上標準支付給男職工。施行人工受精或試管嬰兒技術的，產生的醫療費給予最高3000的補助。個人帳戶購買重大疾病商業補充保險

三、投保方式

1.撥打客服熱線：0

2.至保險公司營業大廳現場咨詢或辦理相關投保手續。地址：昆明市盤龍區穿金路197號太平洋大廈。

3.以單位形式預約保險公司上門現場宣講和辦理投保手續。四、保險費支付及保險合同簽訂客戶經理上門現場刷卡，將投保資料帶回保險公司進行核保生效，并制作保險合同、打印發票，一周內將保險合同和發票送達投保人。五、其它

1.為本人購買的，須提供本人社會保障卡及身份證；為配偶、子女或父母投保的，須提供戶口簿或結婚證，未登記戶口的幼兒須提供出生證。2.被保險人為配偶、父母、子女的，須雙方同時到場簽字確認。未滿18歲的，可由監護人代簽字。

25省內異地持卡就醫（住院）備案一、提交資料：社會保障卡和住院證復印件二、辦理方式：參保單位或個人到醫保中心參保窗口或通過傳真提交資料，即時開通異地刷卡住院功能。三、申辦時間：工作日上班時間四、聯系電話：67195871、67195875

27醫療費手工報銷一、辦理流程參保單位經辦人提交報銷資料→待遇審核部審核→參保單位領取結算單或未通過審核的資料→基金部完成審批流程后撥付報銷費用至參保單位→參保單位將費用兌現個人。二、單位提交材料1.轉外住院費用報銷《省級醫療保險轉省外住