壓瘡管理新進展

124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement

主要內容新版壓瘡的定義及分期壓瘡預防護理新理念224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement新版國際壓瘡指南循證醫學證據

2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫學證據為A類-6項B類-71項C類-498項

424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡（PressureSore)定義壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力（包括壓力聯合剪切力）所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發生有關，但這些因素的重要性尚待研究闡明。624/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的分級——傳統分級方法根據臨床表現，壓瘡可分為三期：I淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續存在，皮膚呈現青紫色。

II炎癥浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。

724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的分級——傳統分級方法III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發現創面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創面呈現黑色壞死狀；如并發有細菌感染，創面分泌物常有異味，呈膿性。824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）皮膚完整，出現壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現。如果出現Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續加重、加深，并注意預防其他部位發生壓瘡。924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼?，但不掩蓋組織深度?？捎袧撔泻透]道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經侵犯了深部的組織。1124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）

全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節囊，嚴重時可導致骨髓炎。1224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

可疑深部組織損傷期壓瘡

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區域可先出現疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發展為深部組織的潰瘍。1324/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡國際分期

不可分期壓瘡（unstageable）

全層組織缺損，傷口床內潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。1424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的專家會議上通過了以下決議：1524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發生的高危因素外源性因素內源性因素1724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕1824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement

局部組織處于持續不減輕的壓迫下，產生血液循環障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現退化，表皮壞死脫落。持續缺血、缺氧、營養不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓力導致的病生理改變毛細血管關閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網（超過正常CCP時）組織微循環將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死1924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement與持續時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續2h以上即可發生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人持續壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見的皮膚損害。——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創面；垂直壓力造成皮膚損害的特點2024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement剪切力導致的病生理改變

剪切力作用于深層，引起組織的相對移位，血管被拉扯扭曲甚至斷裂，能切斷較大區域的血液供應，比垂直方向的壓力更具危害。剪力最常發生在患者取半Fowler氏位時。

2124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發性。摩擦力造成的皮膚損害2224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發生的內源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養血清白蛋白每下降1g壓瘡的發生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態：影響組織灌注的因素包括糖尿病，心血管系統不穩定等年齡體重體溫精神心理因素：神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素2424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement現代護理的發展方向——防治結合提高護理效率、護理質量著重效果、節省成本預防勝于治療2524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement結構化風險評估根據患者的病情需要盡可能重復進行風險評估（SOE=C）盡快進行結構化風險評估（入院8小時內），以鑒別有壓瘡風險患者（SOE=C）若患者情況有顯著變化，則進行再次評估（SOE=C）每次風險評估時，都要進行全面的皮膚檢查（SOE=C）記錄下所有的風險評估工作（SOE=C）經確認有發生壓瘡風險的患者，應對其制定并執行以風險為基準的預防計劃（SOE=C）2724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表

……2824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行全面的皮膚評估？當患者全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻率進行從頭到腳的評估，特別關注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結節、大轉子和足跟。每次給患者體位變幻時都是進行簡要皮膚評估的機會。3024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement如何進行全面的皮膚評估每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；)對膚色較深的患者（并非能發現紅斑）進行皮膚評估時，要優先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B）每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估（SOE=C)對于醫療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關的損傷（SOE=C）

對于易發生體液流動和/或表現出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C）3224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement如何預防？3324/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的預防在經常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡（SOE=B）選擇預防性敷料時要考慮：控制微環境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C）使用預防性敷料時，繼續使用其他所有預防措施（SOE=C；）每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預防性敷料應用策略是合適的（SOE=C）若預防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換（SOE=C）3424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防2014壓瘡指南推薦意見1.擺放患者體位時，盡量使紅斑區域不受壓紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復，需要避免進一步反復受壓。2.保持皮膚清潔干燥使用PH值平衡的皮膚清潔劑3.不可按摩或用力摩擦有壓瘡風險的皮膚摩擦性按摩不僅很痛，而且可導致輕微軟組織損傷或引發炎性反應，對體弱老者尤其如此3524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防4制定并執行個體化大小便管理計劃失禁后正確的清洗皮膚5使用皮膚屏障保護產品，避免皮膚暴露于過度潮濕環境中，從而降低壓瘡風險注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險6對于干燥皮膚可使用潤膚劑保護，以降低皮損風險3624/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防體-位變換頻技術1制定減壓通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C）2.擺放體位時避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓（SOE=C）3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C）進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。（SOE=C）若患者需要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機械抬高裝置”（若有此設備可供使用），將患者轉運至輪椅內或床旁椅內。轉運后立即去除懸吊裝置。（SOE=C）移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設備的特定設計目的正是在此。（SOE=C）4.避免將患者直接放置在醫療器械上，如管路、引流設備或其他異物上（SOE=C）5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C）3724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement在床上重新擺放患者體位

1.采用30°傾斜側臥位（右側、仰臥、左側交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C）若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側臥或平臥（SOE=C）避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側臥位或半坐臥位（SOE=C）

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內，除非有醫療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C）3824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡預防勿使用環形或圈形器械。（SOE=C）不應使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環形或圈形器械、靜脈輸液袋、充水手套。（SOE=C）天然羊皮墊可能有助于預防壓瘡。（SOE=B）=?3924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓力的預防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼靠墊4024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者4124/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法4224/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement更換體位預防壓瘡仰臥位30°右側臥位

坐在床上（進餐）30°左側臥位椅子半臥位4324/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement預防潮濕的誤區

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。4424/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement提高營養預防壓瘡如果營養篩查發現患者壓瘡加重或者營養不良或者有營養風險，應該由注冊營養師或多學科團隊進行更加全面的營養評估，給每個處于營養風險或壓瘡風險的患者提供營養支持；營養指標包括貧血、血紅蛋白和血清白蛋白、營養攝入量和體重；保證病人吸取足夠的營養來支持傷口的愈合。4524/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的治療原則

創面局部處理

改善局部血液供應狀態，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養的補充抗感染措施外科手術治療手術清創手術植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！4624/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement

護理方案

一般性建議

?治療原發性疾病

?改善局部血液循環

?保持皮膚衛生

?避免機械性損傷

?注意營養

?加強翻身4724/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement各級壓瘡的局部處理方法4824/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagement尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。4924/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagementI度壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血5024/02/2025ColoplastAcademy----WoundManagementII