壓瘡評估與治療的進展BasedonAMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫師協會2015年10月壓瘡臨床實踐指南消化內科鄧忠越壓瘡是護理人員難以回避的臨床問題！除骨隆突受壓部位外，還應關注：吸氧導管、經鼻導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度無創面罩、連續加壓裝置、夾板、支架尿管等與皮膚接觸的相關部位（C）Primaryriskfactorsfordevelopmentofpressureulcersare

形成壓瘡的原發危險因素Impaired/decreasedmobility活動性受到限制或者減少(Neurologicdisease/injury/Fractures/Pain/Restraints)Drugssuchassteroidsthatmayaffectwoundhealing類固淳藥品的使用影響傷口康復；Residentrefusalofsomeaspectsofcare&treatment患者拒絕給予局部的護理和治療Intrinsicrisksduetoaging老齡化為固有的危險因素Alterationsinsensationorresponsetocomfort對舒適與否的感覺反應能力發生變化Depression抑郁等情緒PressureUlcerClassifications

分級

Stage1:NonblanchableErythema

Observable,pressure-relatedalterationofintactskin,includingchangesinskintemperature,tissueconsistency,sensation,and/ordefinedareaofpersistentrednessinlightskin(red,blueorpurplehuesindarkskin)一期壓瘡Stage2:PartialThicknessSkinLoss

Partialthicknessskinlossinvolvingepidermis,dermis,orboth.Theulcerissuperficialandpresentsclinicallyasanabrasion,blister,orshallowcrater二期壓瘡PressureUlcerClassifications

分級

Stage3:FullThicknessSkinLoss

Fullthicknessskinlossinvolvingdamageto,ornecrosisof,subcutaneoustissuethatmayextenddownto,butnotthroughfascia.Theulcerpresentsclinicallyasadeepcraterwithorwithoutunderminingofadjacenttissue三期壓瘡PressureUlcerClassifications

分級

Unstageable:DepthUnknown

Fullthicknesstissuelossinwhichthebaseoftheulceriscoveredbyslough(yellow,tan,gray,greenorbrown)and/oreschar(tan,brownorblack)inthewoundbed.Untilenoughsloughand/orescharisremovedtoexposethebaseofthewound,thetruedepth,andthereforeCategory/Stage,cannotbedetermined.Stable(dry,adherent,intactwithouterythemaorfluctuance)escharontheheelsservesas‘thebody’snatural(biological)cover’andshouldnotberemoved. PressureUlcerClassifications

分級

SuspectedDeepTissueInjury:DepthUnknown

Purpleormaroonlocalizedareaofdiscoloredintactskinorblood-filledblisterduetodamageofunderlyingsofttissuefrompressureand/orshear.Theareamaybeprecededbytissuethatispainful,firm,mushy,boggy,warmerorcoolerascomparedtoadjacenttissue.

PressureUlcerClassifications

分級

PressureUlcerClassifications

分級II期III期IV期不可分期I期可疑深部組織受損FactorsThatAffectPUWoundHealing

影響壓瘡傷口康復的因素包括：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process壓瘡的康復是一個復雜的、多因素的、緩慢的過程！SoftTissueInfection軟組織感染SystemicIllness系統性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment傷口周邊環境Pressure壓力Oxygen氧供能力Perfusion灌注狀況SystemicHealingAbility組織的復原能力Compliance組織順應性Edema浮腫Nutrition營養狀況壓瘡導致病人疼痛，感染甚至危及病人生命，治療昂貴且漫長！壓瘡的關鍵工作在于預防！

Malnutritionanddehydration營養失調和脫水Diabetesmellitus糖尿病End-stagerenaldisease晚期腎臟疾病Thyroiddisease甲狀腺疾病Congestiveheartfailure充血性心力衰竭PeripheralVascularDisease外周血管疾病Vasculitis/othercollagenvasculardisorders

血管炎和其他膠原血管疾病Immunedeficiencystates免疫缺陷狀態Malignancies惡性腫瘤COPD慢性阻塞性肺病 Depressionandpsychosis精神狀態抑郁Drugsthataffecthealing藥物影響康復Contracturesatmajorjoints關節攣縮ComorbidConditionsThatMayAffectUlcerHealing

多種可能影響壓瘡康復的身體狀況PreventiveMeasures–AStepWiseApproachtoNutritionalInterventioninPatientswithWounds

預防措施——對于有壓瘡傷口的病人選用營養干預是一個明智的方法

AssuringadequateNutritionandHydration

保證營養和水分Watchforanorexiainpatientswithasuddenchangeinintake對于食欲缺乏的病人要改變營養攝入方式Undernourishedpatients–caloric/protein/hydrationtargets營養不足的病人——熱量、蛋白質、補水作用的目標：30-35calories/kg/day1-1.5g/kg/dayprotein30ml/kg/dayfluidExceptforadailymultivitamin,othervitaminandmineralsupplementsarenotneededunlessdeficienciesareconfirmed除了日常補充多種維生素之外，其他的維生素和礦物質是不需要額外補充的，除非是臨床證實需要補充的。Preventivemeasures預防措施

Maintainpersonalhygiene保持個人衛生

Assureadequatenutrition保證適當的營養

Manageurinary/fecalincontinence正確處理失禁病人的護理

Repositionandhavepatientshiftweight更換體位,轉移病人受壓部位

Avoidmessagingreddenedareas避免出現變紅的區域

Preventcontractures預防攣縮

Positiontoalleviatepressureoverbonyprominences體位更換緩解骨突出處的壓力

Usepositioningdevices使用減壓性的體位墊裝置

Maintainlowestheadelevation保持最低的頭部高度

Useliftingdevices使用可以提升病人的轉移裝置

Preventivemeasures預防措施

WoundCare傷口護理Principlesofwounddressings:傷口敷裹的原則：Protectwoundbedfromfurthertrauma,contaminationordrying避免傷口創面進一步的受到創傷或者污染或者過于干燥Promoteremovalofnecrotictissueandexudate促進壞死組織和滲出物的移除Provideamoisthealingenvironmentsupportiveofregenerationandgrowthofgranulationtissue.提供濕潤的愈合環境來利于恢復和肉芽組織生長Woundcharacteristicschangeasthewoundevolves.隨著傷口的發展，傷口的特性不斷發生改變。Tailordressingsprimarilytowoundcharacteristics,notwoundstage選擇適應傷口特性的敷料，而不是適應傷口的階段。PressureUlcersCPGTreatment

壓瘡治療WoundCare–IntactSkin傷口護理——完整的皮膚Stage1PressureUlcersmayheraldamoreextensivewound一期壓瘡或許已經預示更大面積的損傷Protectinvolvedareafromfurtherinjuryfrompressureorshearingforces預防相關區域遭受壓力和剪切力的進一步損傷Nodressingrequired沒有包扎傷口的必要Monitorfrequentlyforchanges頻繁的監測傷口變化PressureUlcersCPG:Treatment壓瘡治療WoundCare–CleanWoundBase清潔傷口的基底部Stage2orhealingStage3orStage4wound二期或者處于康復階段的三期四期壓瘡Dressingshouldkeepulcerbedcontinuallymoistbutthesurroundingskindry敷料要保證創面的濕潤但是周圍要保證干的Choosedressingbasedonsituation根據傷口的情形來選擇包扎方式Fillwounddeadspacewithlooselypackeddressingmaterial傷口的死腔要用疏松的敷料來填充PressureUlcersCPGTreatment壓瘡治療性處理WoundCare–AlternativestoNon-Responders傷口護理---針對沒有反應的患者供選方案Forcleanwoundsnotrespondingtoappropriatetreatmentconsider:為效果不好的患者清潔傷口提供適當的治療：Topicalantibioticointments/solutionsfor2weektrial局部提供的抗生素，嘗試兩周；Progresstoasupportsurfacethatoffersfurtherprotection改進支撐體的質地，提供更深入的保護；Consideracourseofelectrotherapy考慮給予電療治療；Considertransfertoanothersiteforsurgicaldebridement/repair,mgt.ofsystemiccomplications,comfort/painmgt.,andspecializeddiagnosticstudies考慮外科清瘡術/修復術，全身性的合并癥，舒適/疼痛，對特殊的指針進行研究。PressureUlcersCPG:Treatment壓瘡治療WoundCare–OngoingManagement

持續的管理1.Cleanseateachdressingchange清潔傷口更換敷料2.Debrideeschar,asneeded如果有需要的話要清創焦痂3.Evaluate/treatforinfection評定和處理感染4.Employfacilityinfectioncontrol利用多種設施達到感染控制5.Re-evaluateco-existingmedicalconditions再次評定病人身體狀況方面的醫療條件6.Prescribepaincontrolmeasures處方建議采用控制疼痛的措施7.Addresspsychosocialissues,depression,andpossibleisolation病人的心理狀態，可能孤獨和抑郁。肉芽期纖維母細胞移行，肉芽組織形成上皮形成期創面逐漸縮小/上皮化清創期（炎性反應期）判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染Woundevaluation四、滲出液：量、性質、顏色及氣味滲出液量的評估：無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。滲液的顏色：澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應或感染，滲液含有白細胞和細菌粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物Woundevaluation六、傷口周圍皮膚情況水腫：傷口表皮增生：傷口周圍的組織硬度：愈合嵴：周圍皮膚浸漬、過敏七、疼痛八、傷口感染局部癥狀全身癥狀WoundevaluationPressureUlcersCPG:Treatment

壓瘡治療WoundCare–CategoriesofProductsUsedinWoundCare用于傷口護理的產品分類Hydrocolloids水膠體Alginate藻酸鹽等Foams泡沫等WoundFillers傷口填充物CompositeDressings合成敷料如何正確的選擇敷料？根據滲出量選擇敷料的吸收能力根據創面大小選擇敷料尺寸根據創面深度選擇輔助敷料種類根據局部創面決定是否減壓引流或加壓包扎根據創面位置選擇敷料的形狀、薄厚根據皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度傳統紗布油紗優點：粘性低，不傷肉芽保濕順應性好可剪裁缺點：不能吸收滲液，易浸漬可滲透細菌需要外敷料固定薄膜敷料一般作為輔助敷料使用水凝膠敷料主要用于干燥結痂或有腐爛組織的傷口、腔洞及竇道傷口水膠體敷料藻酸鹽敷料用于各類大量滲出性傷口銀離子敷料用于嚴重污染傷口、感染傷口潰瘍貼

適用于輕至中度滲液的壓瘡，下肢潰瘍，供皮區，小面積燒傷以及其他透明貼

適用于輕度，淺表壓瘡和下肢潰瘍的上皮成熟期，供皮區，術后傷口擦傷等減壓貼

內層為水膠體成分，促進潰瘍傷口愈合，外加聚乙烯泡沫圈，分解局部壓力作用糊劑

作為填充劑，主要用于深度傷口和腔隙的傷口，預防傷口坍塌，加快肉芽生長，增加吸收滲液能力粉劑

用于淺表且滲液較多的傷口，增加滲液的吸收能力，加快上皮生長，延長水膠體敷料的使用時間（一）干性愈合理論

18世紀后期至20世紀中葉，傷口干性愈合理論盛行。該理論認為，傷口愈合需干燥環境，有大氣氧的參與可以促進傷口愈合，因而透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細胞生長的各種生化反應所需。

其缺點是傷口愈合環境差，結痂造成傷口疼痛，更換敷料時損傷創面，愈合速度慢，不能隔絕細菌的侵入，易造成痂下膿腫。（二）濕性愈合理論1958年，有學者首先發理被保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比水皰破裂的創面愈合速度快。1962年，有學者以豬做實驗發現，濕性環境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍；皮膚表皮的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結痂形成，且能促進上皮表層細胞的移行，從而利于傷口的愈合。1963年，研究人員的人體試驗顯示相同的結果，即密封濕潤傷口使表皮再生速度提高40%。1981年，有學者首次發現傷口的含氧量與血管增生的關系，無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。半