壓瘡防治新進展

內(nèi)二科:阿孜古麗學(xué)習(xí)內(nèi)容：12345壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡預(yù)防及危險評估壓瘡的治療、護理對壓瘡的理解

國外：部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆的損傷，24-48小時就可發(fā)生壓瘡護理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w于護理不當(dāng)單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學(xué)因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓力引起壓瘡的機制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。

發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要目前臨床主要存在的問題

護士教育不夠重視

對壓瘡評估不夠準(zhǔn)確

在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過時

或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?/p>

病人及家屬知識的缺乏現(xiàn)代護理的發(fā)展方向

提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本

注重患者安全最重要的是，醫(yī)院不能給病人帶來傷害。

三、壓瘡最新分期

Ⅰ期 指壓不變的紅腫Ⅱ期 真皮層部分缺損Ⅲ期全皮膚層缺損Ⅳ期組織全層缺損

不明確分期、皮膚全層或組織全層缺損---深度未知

可疑的深部組織損傷 ---深度未知

Ⅱ期

真皮部分缺失

表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉

也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰

Ⅲ期全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道

此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍

不明確分期

全層組織缺失

可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度，明確分期

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷

1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評估

評估量表Braden評分表 信度效度最佳、適用于臨床科病房Norton評分表 信度效度次之、適用于手術(shù)病人Waterlow評分表特異性較低、適用于重癥監(jiān)護的病人

風(fēng)險評估量表——Braden量表

最高23分，最低6分，研究結(jié)果表明18分是最佳界值，其中15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤六勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤整理勤更換勤交班五、壓瘡的護理

1、皮膚護理全面檢查皮膚在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域、發(fā)紅區(qū)域不要按摩。當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗。沐浴時使用溫水和中性肥皂。預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品。

床鋪清潔、干燥、無碎屑、皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉

按摩的誤區(qū)

在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。

正確變換體位——正確翻身，正確臥位，每2h翻身一次（根據(jù)疾病與耐受程度）側(cè)臥：采用30°斜臥位（壓力程度轉(zhuǎn)移到低壓瘡風(fēng)險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力）坐臥：避免大于30度床頭抬高（50—60度會發(fā)生剪切力）

2.使用接觸面減壓裝置

泡沫床墊（>10cm厚的可以降低30%壓力）

氣墊床或水墊床墊支持物厚度>2.5cm（<2.5cm，應(yīng)更換床墊）

減少坐位時間（坐骨承重約>75%的體重）一般15分鐘變換體位正確的移動病人不要在床單上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移動，減少摩擦力增加皮膚的耐受力干燥皮膚：使用潤膚霜失禁護理：小便——留置導(dǎo)尿大便——便后清潔，保持干燥，局部涂油或護臀霜等。

翻身記錄卡

姓名：XX床號：43日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好阿孜古13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好阿孜古13/412am右側(cè)臥位良好阿孜古13/41pm平臥位良好阿孜古13/43pm左側(cè)臥位良好阿孜古

3、使用設(shè)備來減少壓力使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點。使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。保持床單平整。穿的衣服不要有粗大的縫合處。熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。

4、加強營養(yǎng)健康飲食以保持