羊水栓塞的再認識

AmnioticFluidEmbolism2005年部分國家和地區孕產婦死亡率（1/10萬）出血41.3%妊高征11.9%羊水栓塞10%妊娠合并心臟病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%主要死亡原因羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的產科并發癥罕見而嚴重的，具有災難性的產科急癥可發生于足月妊娠、早產、晚期流產、中期引產時6一、定義羊水栓塞因其診斷主要根據臨床，缺乏統一的標準，發生率報道差異很大，從1:3000~1:80000，死亡率報道也不相同Busardo等薈萃分析表明羊水栓塞占孕產婦死亡的12.8%，產婦死亡率高達24.8%羊水栓塞在我國的發病率為4～6/10萬，占孕產婦死亡率的9.2%7二、發病率死亡率污染羊水中的有形物質進入母體血循環引起呼吸循環衰竭是既往普遍接受的發病機制羊膜腔內壓力增高、胎膜破裂和宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇是導致羊水栓塞發生的基本條件高齡初產、多產、過期妊娠、巨大兒、死胎、宮縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、中期妊娠羊膜腔穿刺、鉗夾、手術助產、子宮不完全破裂、剖宮產術等是高危因素8三、病因（傳統觀念）羊水栓塞

1926年Megarn首次描述典型臨床癥狀1945年Steiner及Luschbaugh在尸解中發現肺循環中有羊水有形物質，認定羊水栓塞是因羊水有形物質機械性阻塞在母體肺及其他部位血管所致，病名為羊水栓塞（Amnioticfluidembolism)病因的經典學說根據這些學說提出一些預防措施并未使羊水栓塞的發生率明顯下降，一些學者認為它是不可預防、不可預知的臨床醫生對發病機制和診治要點繼續困惑……羊水進入母血就會發生羊水栓塞嗎？是機械性栓塞嗎？宮縮過強是誘因嗎？如何早期識別？發生后的搶救重點是什么？111.羊水成分入血≠羊水機械性栓塞2.過敏反應學說3.補體激活途徑4.炎性介導途徑5.組織因子途徑引起的凝血活化12發病機制的新觀點羊水進入母親血循環是胎盤生理屏障（血管合體膜及母產道血管）存在破口之故，動脈導管在肺動脈遠端取血化驗在正常妊娠母血中可以看到胎兒血細胞、胎兒上皮細胞或滋養層細胞存在，大多數情況下這些物質不引起臨床癥狀。正常羊水進入母血循環可能無害，而羊水入血后引起血管活性物質的釋放才是重要因素母體循環中查見羊水細胞碎片可能是羊水栓塞的標志但不再是金標準131.羊水成分入血≠羊水機械性栓塞142.過敏反應學說在Clark研究中羊水栓塞婦女中40%有過敏體質或變態反應歷史。所以羊水進入母體后激發內源性介質釋放可能是基本的發病機理近代研究，AFE可能是無抗體參加的過敏樣反應，并不是IgE參與的I型變態反應，與羊水中前列腺素、白三烯、組織胺等物質有關。在反應中異體物質引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產物產生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環，PGFα通過激活肺動脈部位的受體，引起過敏反應。測血清中免疫細胞因子—TKH-2水平降低，證明了羊水栓塞發病機理中的免疫機制。而羊水胎兒上皮細胞內皮素-1表達十分明顯。證明內皮素-1在羊水栓塞時血液動力學及肺動脈高壓的病理機制中起重要作用15羊水栓塞臨床表現、體征、循環動力學變化很多情況下與SIRS類似，提示其發病機制有相通之處，因臨床表現多樣，發揮作用的可能是各種源自胎兒和/或炎癥的外源性抗原刺激的協同作用，易感的母胎對可能是其罕見的原因之一，細菌內毒素、毒素可以增強母體對內源性介質免疫反應的敏感性，甚至Romero認為感染可能是其真正的發病基礎174.炎性介導途徑羊水栓塞發生DIC的比例83%，是消耗性凝血功能障礙羊水中的組織因子可能為啟功因子，但來源不明，血栓烷B2促進血小板凝聚，使其大量消耗羊水能夠引起凝血級聯反應胎糞污染能激發更嚴重的DIC185.組織因子途徑引起的凝血活化產道血管損傷不是羊水進入母體的唯一途徑，羊水進入母體循環也不具備特異性，分娩過程中母胎屏障的破壞使胎兒組織進入母體是發生羊水栓塞的主要原因宮內壓力大于40mmHg子宮胎盤交換停止，胎兒成分如何進入母體？血液動力學受損時去甲腎上腺素釋放，具有明顯的促進子宮收縮的作用，可能在可識別的臨床癥狀表現出來之前子宮做出反應表現為宮縮過強高危因素的新觀點四、20病理生理彌散性血管內凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統，在血管內產生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內有形物質直接形成栓子，經肺動脈進入肺循環阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態反應，平滑肌收縮、毛細血管擴張、通透性增加、腺體分泌增多，立即出現休克羊水栓塞21羊水栓塞羊水栓塞起病急驟、來勢兇險、表現復雜是其特點血壓驟降、組織缺氧、消耗性凝血病為特征的急性綜合癥典型病例三階段按順序出現22五、臨床表現急性腎功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞高凝期--抽血時血液迅速凝固凝血功能障礙階段--表現為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等急性腎功能衰竭--患者出現少尿或無尿和尿毒癥的表現。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質性損害。少尿，無尿，BUN、肌酐、尿酸上升胎兒宮內缺氧不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術中出現羊水栓塞也可僅表現為一過性呼吸急促、胸悶后出現陰道大量流血25可以猝死為表現胎膜也可以不破裂也可以發生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降臨床表現注意幾個特點強調臨床診斷為主特定時間：產程中或產后短時間內癥狀或體征：①低血壓血管性休克或心臟驟停；②急性缺氧、呼吸困難、紫紺或呼吸停止；③嚴重的消耗性凝血障礙不典型病例進行排他性診斷28六、診斷羊水栓塞血涂片查找羊水有形物質床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關的實驗室檢查30為確診做如下檢查羊水栓塞32肺小動脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈羊水栓塞經肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.33血涂片查找羊水有形物質羊水栓塞床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.34床旁胸部X線攝片羊水栓塞35一旦出現羊水栓塞的臨床表現應立刻搶救抗過敏預防感染預防腎功能衰竭防治DIC抗休克羊水栓塞產科處理早發現、早診斷、早治療國外主張針對三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內凝血建議產房備有面罩、呼吸機、血氧飽和度監測儀要多科協作，快速敏捷，分秒必爭，采取以下措施。七、治療（1）參考靳家玉教授國外提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現過敏樣反應以上兩點應視為羊水栓塞的表現七、治療（2）羊水栓塞搶救的九項措施立即使用激素：地塞米松20-40毫克iv早期使用肝素纖維蛋白原用量要足4.5-6克，同時也可用凝血蛋白復合物、血漿要有心、肺、腦復蘇的基本技術關于子宮切除問題目前搶救存在的問題治療中的幾個問題DROP-CHHEBS九項措施

D—多巴胺

R—酚妥拉明H—激素

O—氧HE—肝素

P—罌粟堿B—輸血C—西地蘭S—NaHCO3羊水栓塞搶救九項措施抗過敏：盡快給予大劑量糖皮質激素解除肺動脈高壓鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明40搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓）羊水栓塞積極采取以下措施保持呼吸道通暢正壓給氧：5分鐘無效或心肺功能停止，應即刻用呼吸機。及早氣管插管給氧合理呼吸支持基礎上及時阻斷ARDS發生肺A插管，監測指導治療搶救（供氧）抗休克恢復心肺功能如有指征純氧插管通氣心肺復蘇維持收縮壓＞90mmHg、動脈氧分壓＞60mmHg、尿量＞25ml/h中心靜脈壓監測下給予大量晶體液補液擴容，積極容量復蘇：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺25ug/kg.min，腎上腺素0.15-0.30ug/kg.min

糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用西地蘭42搶救（抗休克，防治DIC）羊水栓塞防治DIC及時的成分輸血在搶救羊水栓塞糾正凝血功能過程中非常重要，即使是在凝血障礙尚未證實之前就應該做好準備大量輸血時需要考慮消耗性凝血功能障礙以及液體輸注導致的稀釋性凝血功能障礙，輸紅細胞：血漿：血小板1：1：1凝血因子：注意纖維蛋白原、凝血酶原的額外補充抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環酸早期使用肝素，防止微血栓形成反復評估凝血功能搶救（抗休克，防治DIC）25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時內滴完；或1mg/kg體重，4-6小時重復一次24小時150mg-200mg可用凝血時間監測肝素用量15’-20’適量或APTT>1倍<15’用量不足>30’過量早期使用肝素（1）試管法測定凝血時間方法：取靜脈血3ml開始計時取下針頭，將1ml血樣延管壁注入3個內徑為8mm的玻璃試管內放入37℃水浴，垂直3分鐘后，每隔30”傾斜一次第一試管，傾斜度為30°，直到血液凝固確認第一試管內血液凝固后，同法處理第二管，確定第二管凝固后再處理第三管至血液凝固停止計時，所計時間為凝血時間（5~10’）早期使用肝素（2）結果判斷：高凝<6’異常凝血時>12’凝血塊<40%凝血塊于一小時內溶解以凝血時間估計纖維蛋白原<6>150mg%’>6’凝固，不穩定<100~150mg%

松解或溶化>30’<100mg%早期使用肝素（3）或取5ml血6’凝固~>200mg纖維蛋白原

10’~15’凝固相當于纖維蛋白原150mg>30’凝固相當于纖維蛋白原<100mg

早期使用肝素（4）DIC篩查：血小板≤10萬，重癥≤5萬或進行性下降凝血酶原時間（PT）≥15”（比對照>3”）纖維蛋白原<1.5g/L，APTT延長10”

以上為內源性凝血因子缺乏，DIC。如縮短為高凝狀態早期使用肝素（5）預防腎功能衰竭用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預防感染腎毒性小的廣譜抗生素預防感染49搶救（其他）羊水栓塞盡快終止妊娠產前羊水栓塞及時娩出胎兒，如心臟驟停心肺復蘇同時施行緊急5min剖宮產，臨床實踐困難，手術決定復雜，無統一處理標準第一產程發病行剖宮產終止妊娠第二產程發病行陰道助產結束分娩若發生產后大出血，經處理仍不能止血者應行子宮切除產科處理決定子宮切除前，可以討論考慮以下關于髂內動脈結扎問題、子宮動脈栓塞問題。一般由于病情危重，難以實施子宮切除指征，根據經驗應達到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決關于子宮切除問題（1）子宮次全切除還是子宮切除？

—可行全子宮切除術子宮切除術后腹腔內又有出血：不要急于開腹“二進宮”，可在B超引導