左拇指離斷傷顯微骨科下查房目的了解手指離斷的院前相關急救知識及斷指再植術后觀察護理要點，提高護理質量。病例簡介患者許杰，男，48歲。于2014-5-23日11時在工地干活時被電鋸割傷左拇指，傷后即感患指疼痛劇烈，見拇指離斷，創面出血活躍，活動受限；左環指遠端皮膚軟組織缺損，指骨外露。在當地醫院行包扎止血后轉入我院，急診行相關檢查治療后擬“左拇指離斷傷”收住我科。輔助檢查左手正斜位片（2014-05-23我院）提示：左拇指近節指骨骨折；左環指末端缺損。5月23日血標本化驗結果基本正常。患者于2014-05-23急診在臂叢麻醉下行“清創+斷指再植術+皮瓣修復術”，術畢返回血運觀察室，遵醫囑給予二級護理、普食、患肢制動、抬高、觀察患指血運次/1小時、局部持續烤燈照射、微波治療、抗炎、解痙等對癥治療。斷指的分類完全性離斷離斷的指體與軀體完全分離，無任何組織相連，稱完全性離斷。有時離斷的指體只有極少量的損傷組織與人體相連，但這些相連組織也因遭受損傷而喪失血供，再植前清創時需將這部分相連的組織切除，這種情況也屬于完全性離斷。不完全性離斷受傷指體已大部分離斷，并伴有骨折、脫位，僅有少許皮膚或軟組織相連，但相連的軟組織中只有動脈或者靜脈及神經和肌腱等組織，但不存在血液循環，致使離斷的指體處于嚴重缺血或無血狀態，如不做血管縫接，則遠端指體無法存活，這稱為不完全性離斷或大部分離斷。現場急救若肢體被機器軋傷，應立即停機，迅速取出離斷肢體，切不可用倒轉機器的方法取出肢體，以防肢體再次損傷。斷端止血：可用清潔敷料或布料加壓傷口止血，必要時可用止血帶，但切記每小時放松止血帶一次，放松時間10-15分鐘。冷藏方法斷指經冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織的變性，延長其生命，為斷指再植成活創造更好的條件。肢體、手指斷離后，雖失去血脈滋養，但短期內尚有生機，而時間一長，則變形腐爛。冬天氣溫較低，容易做到。春秋季節，特別是夏季，天氣炎熱，此時迅速冷藏低溫保存斷指尤為重要。可將斷指先用無菌敷料或相對干凈的布巾等代用品包裹，外面用塑料薄膜密封。此后置于合適的容器如冰瓶內，周圍放上冰塊，和病人一同轉送附近有再植條件的醫院。冰塊可取自冰箱。一時難以取得，可用冰棍、雪糕代替。斷指不可直接與冰塊或冰水接觸，以防凍傷變性。酒精可使蛋白質變性，故絕對禁忌將斷離指直接浸泡于酒精內。沖洗只可用生理鹽水。高滲或低滲溶液，均對組織細胞有害，會影響再植成活率，不可以用來浸泡、沖洗斷指。離斷手指在常溫下6-8小時內均有再植條件，如冷藏處理后可視斷指情況延長再植時間。快速轉運應將病人的傷手和離斷指包好，制動止痛，可用夾板、繃帶固定，盡快地送到就近有手外科專科優勢的醫院進行再植手術。注意運輸途中，平臥、抬高傷肢。此外，在處理斷指時應：1、禁止將斷指直接放入冰塊上；2、禁止將斷指浸泡在任何消毒液或生理鹽水中；3、禁止將斷指放在衣袋或藏于腋下。（一）指體色澤斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經支配，故全部處于擴張狀態，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起。如果指體由紅潤轉為暗紫色且指腹張力加大，說明靜脈回流障礙，此時可采取患肢抬高，拆除部分皮膚縫線或指端小切口少量放血來緩解癥狀。（二）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環好壞的一個重要指標。每一斷指若兩側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環已發生障礙，此時應根據其他觀察指標進行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變為蒼白，說明指體發生動脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發現當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變為紫紅，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流。若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。（三）毛細血管回充盈手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態，周圍毛細血管充盈。因此，再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者用棉簽輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區在1～3秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出毛細血管回充盈現象，這說明發生動脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉變為紫紅色，毛細血管回充盈現象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變為暗紫色，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現象，說明靜脈回流障礙而發生栓塞。（五）指端側方切開放血指端側方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環障礙一種直接而有效的方法。它可以幫助醫生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。方法：在指端經酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口，根據出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發生了靜脈危象，繼則又發生了動脈危象，已喪失探查條件。血管危象及處理動脈危象從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側方切開無鮮紅色血液流出。術后1～3天出現上述現象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮痛對癥處理，經觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環。如果經上述處理，又經延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變為灰色，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現象仍是動脈危象。靜脈危象從顏色觀指體發紫，毛細血管回充盈反應由迅速變為消失，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現象重新出現，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現象說明靜脈危象后又繼發發生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。（一）疼痛

疼痛是繼體溫、血壓、脈搏、呼吸之后第五大生命體征。也是誘發血管痙攣，導致再植失敗的原因之一。經研究發現，微小血管吻合后內皮細胞出現損傷、腫脹和逐漸脫落過程，于第3天開始出現具有解痙及抗凝功能的新生內皮細胞，揭示了再植術后3天為血管危象高發期。所以再植術后及早有效的鎮痛尤為重要。（二）有生命體征改變的可能措施：遵醫囑予以心電監護，定時監測并記錄BP、P、SPO2情況。定時測量體溫，有病情變化時及時通知醫生并給與相應的處理。（三）恐懼與焦慮措施：向患者做好入院宣教，介紹病室環境以及主治醫生與責任護士，使其消除陌生感。經常與患者進行交流，了解患者恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。幫助患者結識其他病友，以便相互鼓勵。鼓勵其家屬給予患者精神上的支持。（四）有血管危象的可能措施：病房整潔，防止交叉感染；保持空氣流通，限制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，濕度60-70%，為了保持溫度，局部用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調節距離以免引起灼傷。體位：術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持功能位。告知患者不能食用刺激性的食物，以免引起血管收縮；絕對禁煙，因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30％以上，必須絕對禁止在手外科病區吸煙。按時觀察再植指的皮溫、顏色、張力、毛細血管充盈情況，有病情變化時及時通知醫生查看并給予相應的處理。為了防止血管痙攣，遵醫囑使用解痙藥物：罌粟堿30㎎肌肉注射。（五）有感染的危險措施：保持床單位整潔、干燥。保持術區敷料清潔，有滲出時及時更換。進行各項護理操作時嚴格無菌操作。術后遵醫囑給予抗炎等對癥治療。（六）知識缺乏措施：告知病人運動，不會影響斷指成活，反而有利于功能恢復，使其自覺、主動參與鍛煉。幫助病人進行關節被動活動，指導其進行股四頭肌主動收縮和健肢關節的屈伸運動，防止血栓形成，關節僵硬，肌肉萎縮。（七）生活自理能力下降措施：加強巡視，從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態度主動與病人交流，盡量滿足病人的需求。協助病人床上大小便、進餐等，物品放于病人可及處，滿足日常生活所需。做好口腔護理、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。（八）有皮膚完整性受損的可能措施：加強巡視，每2小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。加強全身營養。（九）有便秘的可能措施：鼓勵患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食高維生素、粗纖維的易消化食物。給患者創造合適的環境，鼓勵患者床上大小便，并用屏風遮擋，注意保護患者隱私。指導并教會患者定時按摩腹部，促進腸蠕動，督促患者養成定時排便的習慣，必要時遵醫囑使用緩瀉劑，如：開塞露。飲食指導告知病人創傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁煙、禁食過酸過辣等刺激性食物，避免引起血管收縮痙攣。功能鍛煉術后第5天起采用講解、示范等方法指導傷者用健指固定傷指，主動運動傷肢中健指的指間、掌指關節等，每日3次，每次30分鐘。術后第二周患指在健側指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續主動運動患側手各個正常關節，每日6次，每次30分鐘。術后第六周如為鋼針內固定者，術后45天拔除克氏針，48小時后，進行傷指指間關節和掌指關節主動曲伸、對指、對掌練習。主動運動要輕柔、緩慢，逐漸加大力度，當達到極限角度時，保持10～20分鐘，如此反復伸屈。運動幅度由小到大，鍛煉初期每次活動10~20分鐘,每日3次~4次，以后每日或每周增加次數及活動時間，達到每次30分鐘,每日6次。術后第九周開始增加被動活動及抗阻力活動。傷指鍛煉內容為掌指各方向的活動以及對掌、對指、握拳、伸拳等。可以用螺絲與螺帽等工具訓練指力。術后第十二周著重訓練傷指動作的靈活性、協調性和精確性，練習抓、捏、握。如捏氣球、揀玉米粒、握木棍、使用筷子等，并且訓練兩手協同