妊娠期甲狀腺功能異常甲狀腺疾病

正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥Clicktoaddtitleinhere123目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進癥甲狀腺激素甲狀腺主要分泌兩種具有活性甲狀腺激素

3’,5’,3,5-四碘甲腺原氨酸，簡稱T43,5,3’–三碘甲腺原氨酸，簡稱T3T4含有四個碘原子的碘化酪氨酸

T3含有三個碘原子的碘化酪氨酸甲狀腺激素T3和T4相比血液含量很少，占血甲狀腺激素的1%-2%，但生物活性很高T3是甲狀腺激素發揮作用的主要形式T4是產生T3的原料，約1/3的T3由甲狀腺合成，2/3的T3是在甲狀腺以外的組織T4脫碘轉化而來甲狀腺激素甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘：甲狀腺細胞內的碘化物濃度是血液的25-30倍碘的活化（過氧化酶的作用）：進入甲狀腺的碘化物必需氧化才能發揮作用，甲狀腺中I-的氧化由過氧化酶（TPO)介導酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成:經過活化I-使Tg分子上的酪氨酸發生碘化，形成無激素活性的碘化酪氨酸，即MIT和DIT,兩個DIT偶聯合成甲狀腺激素

甲狀腺激素的貯存甲狀腺球蛋白（Tg）上形成的甲狀腺激素，在甲狀腺濾泡內以膠質的形式貯存特點:1貯存在細胞外，在濾泡腔內2貯存量很大，可供機體使用50-120天，所以應用抗甲狀腺藥物較長時間才能奏效甲狀腺激素的釋放甲狀腺受到TSH刺激后，Tg在濾泡腔內經蛋白裂解后，將T3和T4直接釋放進入血液甲狀腺激素的轉運T3和T4釋放入血后，以兩種形式存在與血漿蛋白質結合，無生物活性游離狀態，進入細胞發揮作用兩者可以互相轉化，維持動態平衡甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解促進人體的生長發育及組織分化甲狀腺功能的調節下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸控制系統

下丘腦—腺垂體對甲狀腺的調節甲狀腺激素的反饋調節甲狀腺的自身調節效應血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠期母體TH產生和

代謝的變化TBG對妊娠期TH水平的影響由于胎盤合成較高水平的雌激素的影響

TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰，維持到產后數周TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠早期胎盤合成HCG對甲狀腺的直接刺激HCG在妊娠8-14周逐漸達到高峰HCG抑制垂體分泌TSH產生20%的孕婦可檢測HCG導致的TSG的變化hCG對妊娠期TH水平的影響妊娠早期母體來源的T4可通過胎盤對胎兒神經系統發育起重要作用胎盤對甲狀腺素及其相關物質通透性

物質名稱胎盤通透性碘++++TRH++++TSH0T30T4+

抗甲狀腺藥物+++正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥Clicktoaddtitleinhere123目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進癥血清TSH在妊娠期甲減診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍沈陽10所醫院：用非妊娠人群的正常參考范圍對妊娠期甲狀腺疾病診斷，則將有1.83%的亞臨床甲減和1.80%的低T4血癥妊娠婦女被漏診TSH正常值血清TT4/FT4在妊娠期甲減診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響TT4濃度增加穩定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）

母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發生上述的并發癥危險高更大母體甲減對后代智力的影響如果調整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）TSH達標以后，每6-8周監測TSH、FT4和TT4L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治療

亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見美國約翰斯．霍普金斯大學戴維．庫珀(DavidSCooper)教授“目前對于亞臨床甲減的處理意見為:確認TSH水平升高,檢查FT4、TPOAb和血脂水平如果TSH水平≥10mU/L,則采用L-T4治療如果TSH<10mU/L,并且TPOAb(+)、甲狀腺腫大、妊娠或計劃妊娠,年輕或中年人血脂異常,或有癥狀,則應開始治療MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治療

目前尚無循證醫學證據支持聯合應用T4和T3比單用T4效果更好提示T4單藥治療仍是甲減治療的選擇MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治療

孕期管理與內分泌醫生共同管理增加產檢次數高危門診，產科專家門診關注妊娠并發癥：妊高癥、自然流產、早產、圍產期死亡、低體重兒篩查對妊娠婦女做TSH常規篩查意見不一主張者：美國內分泌協會(AACE)

鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害.

建議在孕前及早孕期常規進行TSH檢測

反對者：美國婦產科協會

鑒于目前缺乏大規模前瞻性研究結果

不推薦孕期甲狀腺功能的常規篩查篩查目前實驗室檢查的主要指標是TSH、TPOAb、FT42007年,美國內分泌學會推出的

《妊娠期和產后甲狀腺功能異常的處理指南》建議:

在第一次產檢或確診妊娠時即對目標人群進行檢查對妊娠前已診斷為臨床甲減的女性,推薦妊娠前將促甲狀腺素(TSH)水平調整在2.5mU/L以下.臨床甲減女性應在妊娠4~6周時將甲狀腺素替代治療劑量增加30%~50%.妊娠期間診斷為臨床甲減的女性,應盡快調整甲狀腺素劑量,使TSH在妊娠早期達到并保持在2.5mU/L以下(或妊娠中、晚期在3mU/L以下),并在30~40天內復查甲功,隨后密切觀察.推薦亞臨床甲減妊娠女性接受甲狀腺素替代治療.預防

一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查

甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術切除和I131治療史者既往發現血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007孕期甲狀腺評估流程

正常甲狀腺生理變化妊娠期甲狀腺的生理變化妊娠與甲狀腺功能減退癥Clicktoaddtitleinhere123目錄4妊娠與甲狀腺功能亢進癥病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點

常在妊娠前三個月發生是一種hCG相關性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關無自身免疫性甲狀腺疾病史

TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠毒性彌漫性甲狀腺臨床特點

妊娠合并甲狀腺功能亢進的發生率

國外報道為0.02%～0.20%

國內的報道為0.1%～0.20%

其中95%診斷為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）

是一種自身免疫性疾病KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

診斷與鑒別診斷

診斷甲亢：體重不隨妊娠月數而相應增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因：

GTT：一過性，不需治療妊娠Graves病：臨床表現妊娠前5個月癥狀加重，后5個月癥狀減輕妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產、胎盤早剝胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術治療合適時機放射性131碘治療禁忌手術適應證及時機

手術適應證

對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD

心理負擔重，過度擔心藥物副作用

手術時機：妊娠4-6個月較合適妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎盤通過率低較高先天畸形發生率3%

2.7%

胚胎發育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優先第二線藥物妊娠期ATD的應用

最大劑量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應當減半多數患者在3-8周甲功恢復正常當患者依賴最小劑量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續數周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復發如果復發可以再次用ATD治療治療目標

盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范圍

TSH水平不能作為甲亢治療時的監測指標保證母親和胎兒無并發癥發生ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過率低較高藥物選擇優先第二線藥物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發育沒有明顯影響，應當監測嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清TSH達到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限部分學者主張懷孕前應當停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治療后的6個月內應當避免懷孕。目前尚無證據證實放射性碘對胎兒和后代的負作用2011年美國ATA妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南解讀指南對妊娠期甲狀腺功能試驗的推薦意見

1)在正常妊娠人群中建立起每三個月所特異的TSH參考值范圍。2)如果實驗室未能建立每3個月所特異的TSH正常值范圍，則推薦以下參考值：妊娠前三個月為0.1-2.5mIU/L;妊娠中間三個月為0.2-3.0mIU/L;妊娠后三個月為0.3-3.0mIU/L。3)評估妊娠期間血清FT4水平的最佳方法是將血清樣本的透析液或超濾液用固相萃取-液相色譜-串聯質譜(LC/MS/MS)法進行測定。4)相比其他指標而言，TSH是反映妊娠期間甲狀腺功能狀態最為準確的指標。5)考慮到FT4檢測結果的變異性較大，特異性的FT4的檢測方法以及每3個月所特異性的血清FT4參考值范圍應該建立。指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見

6)妊娠期臨床甲減均應治療，包括TSH水平在每三個月所特定的參考值范圍以上同時伴FT4下降，如果孕婦的TSH高于10mIU/L時，則無論FT4濃度高低，均需治療。7)妊娠期母體孤立性低T4血癥無需治療。8)雖然亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機對照研究，目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(美國內分泌協會建議LT4治療)。9)亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽性則應該給予LT4治療(此點未能在專家中達成共識)。指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見

6)妊娠期臨床甲減均應治療，包括TSH水平在每三個月所特定的參考值范圍以上同時伴FT4下降，如果孕婦的TSH高于10mIU/L時，則無論FT4濃度高低，均需治療。7)妊娠期母體孤立性低T4血癥無需治療。8)雖然亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機對照研究，目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(美國內分泌協會建議LT4治療)。9)亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽性則應該給予LT4治療(此點未能在專家中達成共識)。指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見

10)妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議采用其他的甲狀腺制劑如T3或甲狀腺片治療。11)LT4治療的目標是使孕婦血清TSH值恢復正常(1-3個月在0.1-2.5mIU/L;4-6個月在0.2-3.0mIU/L;7-9個月在0.3-3.0mIU/L)。12)亞臨床甲減孕婦如果開始未予治療，則應每4周檢測一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，在孕26周和32周期間至少應檢測一次13)正在接受LT4治療的甲減患者，明確妊娠的甲減女性，需增加25%-30%的LT4劑量。比較簡單的方法是從懷孕前每天服用一次LT4改為每周服用9次LT4，這樣大約可以增加29%的LT4量。14)妊娠期間LT4量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增加10%-20%，而有的孕婦可能需要增加80%，因此需要個體化。指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見

15)對于計劃懷孕的甲減女性，應該在懷孕前調整LT4劑量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH(在非妊娠女性正常參考范圍內)可以減少妊娠前3個月TSH增高的可能性。16)對于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期的前半期應該每4周監測一次TSH，因為LT4的劑量往往需要根據TSH的值進行調整。17)對于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測一次TSH。18)產后甲減患者，LT4的劑量恢復到妊娠前的劑量，在產后6周應該檢測一次TSH。指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見

19)對于接受充分治療的橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢測母親的甲狀腺功能以外，不建議進行其他的檢查如孕婦其他的甲狀腺項目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等20)對于甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常且未接受LT4治療的孕婦，在孕期的前半期應該每4周監測一次TSH，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測一次TSH。21)雖然有隨機對照研究證實妊娠期間硒的治療可以減少產后甲狀腺炎的發生，但是沒有后續的研究證實或推翻這個結論，所以目前硒的補充不推薦用于TPOAb陽性的孕婦。指南對妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見

22)對于在妊娠前三個月存在TSH受抑制(TSH<0.1mIU/L)的孕婦，需進一步詢問病史和體格檢查，對于所有患者必須進行FT4的檢測，TT3和TRAb的檢測對于明確診斷甲亢可能有用。23)目前沒有足夠的證據支持或反對采用甲狀腺超聲檢查來鑒別妊娠期間甲亢發生的病因。24)妊娠期間不應該進行放射性碘掃描或吸碘試驗。25)對于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時的治療包括支持療法、處理脫水，如果病情嚴重考慮住院治療。指南對妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見

26)抗甲狀腺藥物不推薦用于妊娠期甲亢綜合征(指hCG相關性甲亢)孕婦。27)甲亢女性應在懷孕前使甲狀腺功能恢復正常。28)在懷孕前3個月推薦服用丙基硫氧嘧啶治療甲亢，如果服用的是甲巰咪唑，一旦證實懷孕的話需在妊娠前3個月換成丙基硫氧嘧啶，3個月以后考慮換成甲巰咪唑(在孕期前3個月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3個月使用甲巰咪唑可能會導致皮膚發育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸報導，而在3個月后換成甲巰咪唑則是考慮到丙基硫氧嘧啶可能會引起嚴重的肝臟毒性)。29)除非出現胎兒甲亢，否則不建議LT4和抗甲狀腺藥物的聯合應用30)在抗甲狀腺藥物治療期間，孕婦的FT4和TSH應該每2-6周監測一次，血清FT4的目標值是維持在正常參考值中等程度的上限。指南對妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見

31)甲狀腺切除手術很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要的話，最佳手術時間選擇在妊娠中期第4-6個月。32)如果孕婦既往有Graves’病病史或是新診斷為Graves’病，孕婦應在妊娠第20-24周進行TRAb的檢測。33)對于甲亢未能控制或是體內有高水平TRAb(比正常參考值上限大3倍)的孕婦，應該進行胎兒超聲檢查，超聲檢查包括心率、胎兒生長情況、羊水量和胎兒甲狀腺。34)服用抗甲狀腺藥物的孕婦如果發現胎兒甲狀腺腫大時，為了明確胎兒是甲亢還是甲減，臍帶穿刺有時候是有用的。35)甲巰咪唑每天的劑量達到20-30mg時，對于哺乳期母親及嬰兒也是安全的。由于可能發生的嚴重肝臟毒性，所以丙基硫氧嘧啶在劑量達到300mg/天時一般作為二線藥物選擇。抗甲狀腺藥物應該在哺乳后立即服用，而且應該分次服用。指南對妊娠期孕婦及產后女性的碘營養建議

36)所有孕婦及哺乳期女性每天至少應該攝入250ug的碘37)在北美洲，為了保證每天250ug碘的攝入，對于計劃妊娠、已經妊娠和哺乳期女性建議給予含有150ug碘的口服含碘膳食添加劑，建議以碘化鉀的形式補充。38)保證充足碘攝入的策略可以根據當地的膳食結構和加碘鹽的情況進行適當調整。39)除非因為Graves’病在術前準備時需要攝入藥理劑量的碘，其他情況下都不應該使孕婦暴露于藥理劑量的碘。40)考慮到過多的碘攝入可能存在導致胎兒甲減發生的潛在風險，因此孕婦每天從飲食和含碘膳食添加劑中攝入的碘不應該超過500-1100ug.指南對自發性流產、早產和甲狀腺抗體之間的關系建議

41)目前對于妊娠前3個月是否需要對所有孕婦進行甲狀腺抗體的篩查還沒有充足的證據支持或是反對。42)對于以下三種情況是否需要進行甲狀腺抗體的篩查或進行治療還缺乏充分的證據支持或是反對：一是妊娠期間服用LT4或靜脈使用免疫球蛋白的孕婦在妊娠前3個月;二是甲狀腺功能正常的女性出現過單次流產或多次流產;三是做過體外受精的女性。43)對于妊娠期間甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常的女性是否需要LT4治療還缺乏充足的證據支持或是反對。44)對于妊娠期間甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽性且進行過輔助生殖技術的女性是否需要LT4治療還沒有充足的證據支持或是反對。45)在妊娠前3個月是否進行甲狀腺抗體的篩查或是給予甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的女性LT4治療以預防早產的發生目前還沒有充足的證據支持或是反對。指南對于妊娠期甲狀腺結節和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：46)對于妊娠期甲狀腺結節的檢查，其最佳的診斷策略是建立在危險分層的基礎上，所有女性都應該進行完整的病史詢問、詳細的體檢、血清TSH的檢測和頸部超聲的檢查47)對于有甲狀腺結節的孕婦進行降鈣素的檢測是否有用目前尚不知道。48)甲狀腺結節或是淋巴結穿刺對于妊娠本身不會增加其額外的風險。49)對于在妊娠期間發現的甲狀腺結節如果超聲提示有惡性征象，應該進行甲狀腺細針穿刺檢查。對于可能是良性的甲狀腺結節，根據孕婦的意愿，可以將甲狀腺細針穿刺推遲到產后。50)同位素碘顯像、檢測劑量或治療劑量的同位素碘的攝入在妊娠期間都是禁止的。指南對于妊娠期甲狀腺結節和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：51)妊娠期間發現的分化良好的甲狀腺癌，如果不予治療其預后相似于非妊娠患者，故手術一般可以推遲到產后。52)妊娠對甲狀腺髓樣癌的影響尚不明確，對于在妊娠期間發現的較大的原發性甲狀腺惡性腫瘤或是出現了淋巴結轉移時建議手術治療。53)在妊娠中期3個月進行的甲狀腺癌手術目前