急診管理與風險的幾點思考

目錄急診科建立和管理中存在的問題急診科建設與管理的思考急診風險急診技術與服務但是作為一個急救中心，我們應該為市民提供一個什么樣水平的院前急救？我們應該多少分鐘出診？我們有沒有權利拒絕患者的要車請求？法定的急救半徑應該是多大？多少病人時需要向多家醫院分流？市民有權利在多少時間內獲得院前急救？有多少院前急救服務的內容是我們必須提供給患者的，有多少是有條件提供的，有多少是法定的我們無法提供的？？

目前,人們的法律意識增強,自我保護意識也增強,這就要求醫生規范其行為,尤其是診療行為的規范,嚴格按照診療操作標準去做,過與不及,都會帶來問題。因此剛剛成立的院前急救行業學會這一權威專業學術機構（學會）的正確指導顯得日益重要。當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題相關的各種法律規章的建設的滯后和缺失

急救中心被推上被告席的事件屢屢發生，并呈上升趨勢。

公眾需求的增加，對院前急救了解的深入，維權意識的增強院前急救的內涵建設水平參差不齊++正是缺少這樣的標準，才出現了某城市“120”，因趕往急救危重車禍患者,途中拒絕救治另一溺水患者而被告上法庭，險些敗訴的案例。至今國內出現投訴救護車晚到“導致”患者死亡的案例屢見不鮮。問題與現象院前急救的可及性和公平性問題急救半徑如何設置一個急救半徑才合適，沒有統一的標準!？回車率急救中心是否有權力回絕一個患者的呼救當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題目標對于日常的急救消滅回車率

當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題從業人員的資格執業地點執業范圍重要要素從目前我國的急救發展歷史來看,建立真正的二級學科時間短,缺乏有效的健全的急診從業醫務人員培養制度和準入制度,因此人員不整,技術參差不齊,規范程度不夠,影響了急救醫學的發展。絕大部分醫學院校缺乏對院前急救專業培訓和培養,只有極少數的院校建立了急診學系和急診醫學教研室,醫學畢業生也缺乏規范的培養輪轉制度。從而導致急救專業人員缺乏,過去情況是醫學生畢業后直接分配到急救中心,沒有相應的專科培訓,或者由內科轉行到院前急救工作。普通外科醫生泌尿外科醫生骨科醫生心內科醫生神經內科醫生呼吸內科醫生婦產科醫生…………急診科輪轉？院前急救當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題

非常不利于急救中心的專業化建設和正常的業務開展分區劃片

非急救專業的醫生當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題院前急救的技術規范急救措施時間短變化快缺乏預見性信息不完整病情重缺乏資源和技術力量支持單兵作戰院前急救的特點當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題規范、合理、有效、快速、正確、盡可能完美的現場處置行為顯得格外重要。而遺憾的是，目前很難做到這一點。社會形象和公信力令人堪憂！

客觀？真實？憑證？急救文書院前急救中的公正性患者的權力和義務醫務人員的權力和義務當前院前急救中可能引發法律糾紛的幾個問題建設標準和急救裝備的配置標準解決途徑和方向1尚無一個權威、統一的標準！

急救中心（站）的建設標準占地和建筑面積指揮系統的完善程度人員的配備急救分中心、急救站的設置規模急救值班車和備用車的設定數量急救車輛類型車內人員數量和資質設備、器械、消耗品的配備

解決途徑和方向2解決途徑和方向

當務之急應是從根本上解決專業化問題急救科負責日常急救工作和急救醫學的臨床與基礎研究，后勤科應作好急救硬件設施與急救車輛的維護工作，通訊科負責作好與患者和接受醫院的銜接工作，保證及時快速安全的轉送病人入院，科教科應作好病案保管、急救資料的統計與分析，以及對社會群體和個人的急救知識普及工作。對于不同級別的地區，對于不同級別的急救中心，對于不同級別的院前急救人員,學會需要對其急救行為建立一個行業的規范化標準。例如學會應負責制定行業規范明確各級急救中心和急救醫生的職責和權利；負責制定現場急救原則和分診原則，應強調先救命,后治傷,后辨病,以快、準、及時、高效為原則；負責制定各種院前急救的診療常規,包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規程、腹痛診療規程、消化道出血診療規程、創傷診療規程和中毒處置規范等等；負責制定統一的接診病歷，應詳細記錄接診時傷員或病人的情況,生命體征的評分情況及合理的初步處理，這樣可形成良性循環,減少醫療糾紛和事故隱患。例如學會應負責制定行業規范明確各級急救中心和急救醫生的職責和權利；負責制定現場急救原則和分診原則，應強調先救命,后治傷,后辨病,以快、準、及時、高效為原則；負責制定各種院前急救的診療常規,包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規程、腹痛診療規程、消化道出血診療規程、創傷診療規程和中毒處置規范等等；負責制定統一的接診病歷，應詳細記錄接診時傷員或病人的情況,生命體征的評分情況及合理的初步處理，這樣可形成良性循環,減少醫療糾紛和事故隱患。加強專業教育和培訓解除從業人員后顧之憂

解決途徑和方向4普及急救知識，提高全民素質，提高急救人員和急救中心的公信力解決途徑和方向5急救的三個層次現場急救多為心臟驟停或創傷患者，應做好組織工作,并要求急救人員熟練掌握心肺復蘇、止血、骨折固定等技術

轉送途中監護及搶救目前已改變了“救護車的任務只是把病人轉運到醫院”的概念，強調運送過程中應邊監護邊搶救、邊與急救中心或接受醫院聯系，報告病人情況及接受指導。設備完善的加強監護機動車及小型救護飛機或直升機的使用，有力地提高了搶救成功率。

醫院內急救醫院是急救醫療的主要實施地，包括醫院的急診科和各專科重癥監護病房。急診病人到達醫院后，首先由急診科醫護人員進行搶救，分診及觀察。其后按病人具體情況決定出院、轉入相應科室、各專科重癥監護病房或綜合性危重病監護病房。

我國急診科的模式

①

獨立型：急診科醫護人員完全固定，負責流水及留觀、搶救病人的診治。②

半獨立型：急診科有部分固定醫護人員，僅負責搶救室或留觀病人的診療工作，其他醫護人員定期輪換，主要負責流水病人的診治工作。③

輪轉型：急診科無固定工作人員，各科負責各科急診。

急診科建設與管理的思考在學科定位上要進一步明確急診科工作任務和服務范疇明確主攻方向加強技術訓練和業務建設加快急診醫學專業人才培養步伐，提高全員素質和業務水平進行經常性的崗位訓練增強協同作戰的快速反應能力在急診流程、管理模式和質量保證上要有所創新在學科定位上要進一步明確急診科工作任務和服務范疇

目前，對急診醫學的概念尚沒有一個權威性的統一的確切定義，但其內涵應突出“急”字和“救”字。“急”是指病情的緊急性和危重性及時間的緊迫性，診治的快速性；“救”是指有效的醫學措施和手段。因此，急診科的主要任務就是接診搶救急、危重病患者，挽救其生命,解除或緩解其痛苦。急診科專業服務范疇應該是診治涉及各個專業急性病或慢性病急性發作；對即刻威脅生命的疾病如心跳停止、窒息、中毒、休克、創傷、大出血的患者進行搶救；對急診癥狀進行診斷和鑒別診斷對院前急救或其他醫院護送來的危重患者進一步診治只有明確急診醫學的概念和專業服務范疇，才能明確職責，確定目標，推動急診醫學的不斷進步。進行經常性的崗位訓練增強協同作戰的快速反應能力

急診科的綜合性特點和疾病譜廣的特點，在很多情況下需要多科室參與聯合救治，這也對急診醫師的醫學知識面提出了更高要求。對于醫師，要加強鑒別診斷以及氣管插管、電除顫、呼吸機應用、環甲膜穿刺等相應知識和技能的培訓。對于護理人員除了進行各種操作技能培訓外，更重要的是各自分工、整體配合的訓練。定期進行應對突發公共衛生事件和成批傷員救治的演練，以發現和解決各個崗位職責上、整體配合上存在的問題，不斷增強救治工作的時效性。在急診流程、管理模式和質量保證上要有所創新

充分體現以人為本的服務理念和宗旨，簡化急診流程，減少不必要的環節，解決多次交費問題。建立急診專病診療路徑，建立心腦血管疾病、創傷、大出血急診綠色通道，實現急診救治標準化流水作業。積極探索急診管理模式，理順管理關系，明確職責，更好地發揮急診的整體功能。在質量保證上要注重急診醫師的資質，實行準入制度。急診護理風險急診護理風險是指醫院內急診病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件急診風險的管理策略急危重患者護理風險的特點關鍵制度關鍵人群的管理關鍵時間的管理關鍵患者管理呼吸機使用安全管理氣管插管安全管理人工氣道氣囊安全管理使用監護設備安全管理急診危重患者轉運安全管理急診護理文書記錄要求及管理急危重患者護理風險的特點風險水平高風險復雜，后果嚴重風險不確定性、多變存在于各個醫療護理環節關鍵制度制定各項核心制度制定各種意外事件的應急預案各危、急、重癥建立標準規范的急救流程關鍵制度、操作流程編印成冊，人手一份嚴格監控制度落實加強搶救設備檢查、維護，保證急救物品、藥品、器材齊全完好

1、呼吸機2、除顫儀3、氣管插管箱4、急救轉運箱5、各種吸氧面罩6、保證足夠量的急救藥品關鍵人群的管理合理應用人力資源：排班時新老搭配重視低年資護士業務培訓：強化“三基”訓練及各種應急預案處理的考核加強法律法規、護理安全、風險意識教育

關鍵時間的管理中午及夜班：人員少節假日：思想放松交接班時段：急著下班關鍵患者管理昏迷患者無陪患者酗酒患者精神異常患者吸毒患者聾啞患者兒童患者呼吸機使用安全管理模式及參數的設置和鎖定保持機器正常運轉同時氣道加溫加濕預防呼吸機導管脫落安全吸痰消毒隔離技術呼吸機相關性肺炎的預防常備簡易復蘇皮囊一只報警、停電應急處理氣管插管安全管理插管后即行X線攝片檢查導管上進行標記固定，每班觀察記錄插管深度防止插入過深或過淺及時吸痰做好插管患者的口腔護理人工氣道氣囊安全管理維持正常囊內壓每班監測氣囊壓力及時補充氣囊內氣體防止氣囊內壓力過高、過低及時吸出氣囊上方口咽部分泌物使用監護設備安全管理保持監護儀器性能良好，定時檢測、校準監測數據結合臨床體征綜合判斷，避免干擾和測量誤差發生誤差時采用人工法進行數據監測院前急救的風險管理院前急救護理中最常見的隱患

1.出診前常見的隱患(接聽電話不詳;急救意識不強;)2.現場急救常見隱患(急救物品或藥品不齊;護士急救技術不熟練、動作慢;對患者及其家屬解釋不夠;)3.轉運途中出現的隱患

（在轉運過程中，由于專業知識有限.不能預先估計可能出現的病情變化；途中安全護理不到位；專科護理知識不全，轉運途中對一些特殊患者不能采取有效、安全的護理)危重患者轉運安全管理轉運前充分正確評估病情（生命體征、用藥情況、途中可能出現的不安全隱患

）將轉運風險、評估結果告知患者及家屬，并簽字同意制定轉運過程中的應急預案轉運途中注意預防皮膚意外損傷氣管切開固定帶口鼻插管固定繩四肢約束帶無創面罩創傷病人的止血帶交接冰袋凍傷轉運前充分準備和預處理通知接收的相關科室，并簡單匯報病情交待需要準備的特殊儀器(如呼吸機、監護儀、吸引器、微量注射泵)各種管道處理所有急危重患者轉運前應建立靜脈通路轉運前清除患者呼吸道分泌物確定轉運人員及輔助人員通知電梯，建立轉運綠色通道攜帶急救物品及藥品急救盒：

急救藥品簡易人工呼吸器、口咽通氣管吸痰管吸氧面罩注射用品便攜式監護儀轉運中應急事件處理轉運過程中嚴密監測生命體征及神志情況。尤其注意觀察患者呼吸頻率、節律及深度做好應急處理轉運途中突然出現呼吸、心跳驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫務人員協助做好轉運記錄急診護理文書記錄要求及管理記錄必須客觀、準確、及時記錄中不帶有主觀判斷注意醫護記錄相符不要重抄各種護理文書，避免護理記錄缺乏原始性和真實性臨床病歷需簽字才能生效急診護理文書常見問題醫護記錄時間不統一醫囑記錄時間與執行醫囑時間不對應護理記錄書寫不及時、不完整，甚至無記錄

護理記錄書寫字跡不清晰，涂改現象多見

護理記錄內容不連貫，重點不突出

簽名不規范或代簽名

計量單位使用不規范、不統一護理風險管理的目的護理風險管理理念是把發生護理不安全事件后的處理，變為風險發生前的積極預防把風險系數降到最低，有效規避風險，減少風險引發損害達到保障病人安全，提高護理質量及社會效益和經濟效益急診風險在急診科護理管理中強化危機意識，重視風險意識教育，提倡