多重耐藥菌感染與控制

《抗菌素耐藥：全球監測報告》

世衛組織發布首份全球抗生素耐藥監測報告2014年4月對常見的腸道細菌肺炎克雷伯菌引起的威脅生命的感染，碳青霉烯類抗生素是最后的治療手段。對這種抗生素的耐藥性已傳播到全世界所有地區。肺炎克雷伯菌是醫院內發生感染的一個重大病因，感染包括肺炎、血液感染、新生兒和重癥監護室患者感染等。在有些國家，鑒于耐藥性，碳青霉烯類抗生素對半數以上接受治療的肺炎克雷伯菌感染患者無效。報告的主要調查結果包括：

《抗菌素耐藥：全球監測報告》

世衛組織發布首份全球抗生素耐藥監測報告2014年4月作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威、南非、斯洛文尼亞、瑞典和英國已確認治療失敗。但是，世界各地每天有超過100萬人感染淋病。

抗生素耐藥延長了患病期并加大了死亡的危險。例如，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者與非耐藥性感染患者相比，死亡的可能性估計要高64%。耐藥性還加大了衛生保健的成本，因為住院時間較長并需要更多的重癥監護。報告的主要調查結果包括：

調查結果顯示，受調查的全國58個流域中，北方的海河、南方的珠江流域抗生素預測環境濃度值最高，單位面積的排放量每年平均超過79.3kg/km2，比雅魯藏布江等西部流域數值高出幾十倍。總體而言，東部流域的抗生素排放量密度是西部的6倍以上。中國抗生素十年調查報告：惡性循環危及國人

2015年6月17日彭拜新聞

2013年我國抗生素總使用量約為16.2萬噸，其中人用抗生素占到總量的48%，其余均為獸用抗生素36種抗生素中，在國內被使用最多的抗生素前五位分別為阿莫西林、氟苯尼考、林可霉素、青霉素、諾氟沙星。不管是人類還是動物，阿莫西林的使用量都是最大的。已有研究表明，抗生素被機體攝入吸收后，絕大部分以原形通過糞便和尿液排出體外。而環境中的抗生素絕大部分最終都會進入水環境，因此對水環境影響最嚴重。我國耐藥菌感染的現狀

2011年全國細菌耐藥監測網對49家醫院的細菌耐藥監測結果表明：我國細菌耐藥情況較發達國家嚴重。分離細菌總株數中革蘭陽性菌占28.8%，革蘭陰性菌占71.2%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧西林的耐藥發生率分別為50.5%、82.6%和87.3%，耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我國細菌耐藥的突出問題。我國MRSA表現為廣泛的耐藥性，對β-內酰胺類、大環內酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類均表現高度耐藥；

CHINET三甲醫院監測結果耐藥率細菌名稱耐藥率2010年2013年MRSA51.7%45.2%VRE（糞腸球菌）0.6%0.2%VRE（屎腸球菌）3.6%3.0%產ESBLs大腸埃希菌56.3%54.0%產ESBLs肺炎克雷伯菌43.6%31.8%XDR銅綠假單胞菌1.7%2.0%XDR鮑曼不動桿菌21.4%14.6%不同監測網、地區、醫院以及同一醫院不同科室，不同時期MDRO的監測結果均可能存在差異。。MRSA在2008年之前持續上升，最高達73.6%，隨后開始下降。細菌耐藥的基本概念細菌耐藥又稱為抗藥，指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性。根據發生的原因可將細菌耐藥分為固有性耐藥（由細菌基因所決定的天然耐藥性）和獲得性耐藥（細菌接觸抗生素后，通過某種機制所產生的不被藥物殺傷的抵抗力）。獲得性耐藥被認為是細菌產生耐藥的主要原因。

1.多重耐藥細菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。

2.廣泛耐藥細菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。

3.泛耐藥細菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環素在內的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內的全部抗菌藥物耐藥。葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準1MDR(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR;(2)對表1中17類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2XDR對表1中17類抗菌藥物中的15類或15類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3PDR對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議腸球菌屬MDR、XDR、PDR定義的標準1、MDR對表2中11類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2、XDR對表2中11類抗菌藥物中的9類或9類以上（每類中１種或１種以上）抗菌藥物不敏感。

3、PDR對表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義的標準1、MDR對表3中16類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。2、XDR對表3中16類抗菌藥物中的14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3、PDR對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌的定義標準1、MDR對表4中8類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。2、XDR對表4中8類抗菌藥物中的6類或6類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3、PDR對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議MDR、XDR、PDR不動桿菌屬的定義標準1、MDR對表5中9類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類數據種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2、XDR對表5中9類抗菌藥物中的7類或7類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。3、PDR對表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議常見多重耐藥菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌MDRO

感染的危險因素（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學治療的腫瘤患者）；（3）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內）接受3種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長期住院；（6）既往有MDRO

定植或感染史等。《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》MDRO傳染源與傳播方式MDRO傳染源患者與攜帶者被MDRO污染的醫療器械、環境等MDRO傳播途徑接觸傳播—最重要的途徑飛沫傳播--咳嗽能使口咽及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播。空氣傳播—空調出風口被污染時可發生空氣傳播。其他產生飛沫或氣溶膠的操作也可以導致MDRO傳播風險增加。MDRO醫院感染的危害1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院時間和住ICU時間延長；3、用于感染診斷、治療的費用增加；4、抗菌藥物不良反應的風險增加；5、成為傳染源。WHO抵御細菌耐藥的6項政策制定并執行一套完整的、有資金支持的國家計劃加強監測與實驗室能力確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物規范并促進藥物的合理使用加大感染防控力度促進創新和新工具的研發一、加強多重耐藥菌醫院感染管理

（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理。（二）加強重點環節管理。醫療機構要采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。特別要加大對重癥監護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。（三）加大人員培訓力度。二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生。

（二）嚴格實施隔離措施。（三）遵守無菌技術操作規程。（四）加強清潔和消毒工作。

（二）嚴格實施隔離措施。在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。1.隔離患者：盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。（三）遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

（四）加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。三、合理使用抗菌藥物

落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。四、建立和完善對多重耐藥菌的監測

（一）加強多重耐藥菌監測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發現、早期診斷多重耐藥