心臟驟停與CardiacarrestandSuddencardiacdeathTel：Emil：

心臟性猝死（suddencardiacdeath）是指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識喪失為特征的、由于心臟原因引起的無法預料的自然死亡。病人過去有或無心臟病史。病人如經及時救治可獲存活，否則將發生生物學死亡。病因心臟性猝死主要發生在有器質性心臟病患者。冠心病：約占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌病：約占5-15%，是冠心病易患年齡前猝死的主要原因。其他：長Q-T間期綜合征，Brugada綜合征。病理冠狀動脈粥樣硬化以及在此基礎上發生的急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死。冠狀動脈先天性畸形，炎癥，夾層，心肌橋等。病理生理心臟猝死冠狀動脈血管事件心肌損傷心肌代謝異常自主神經張力改變AMI/OMI心室肌肥厚心肌病變結構性心電異常大面積肺梗死心臟破裂流入/出道梗阻心包填塞致命性快速心律失常嚴重緩慢型心律失常心室停頓無脈性電活動（電-機械分離）｛｝此三種臨床事件為常見的非心律失常性心性猝死臨床表現心臟猝死的臨床過程可分為4期：

前驅期

終末事件開始

心臟驟停

生物學死亡2.終末事件開始指心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。心臟性猝死所定義的1小時，實質上指終末事件期的時間在1小時內。臨床表現：嚴重胸痛、急性呼吸困難、突然心悸或眩暈、異位搏動、室性心動過速、心室顫動。心臟驟停瞬間發生，事先無預兆，則絕大部分為心源性。另有部分病人以循環衰竭發病。3.心臟驟停期

意識完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標志，臨床表現：①意識突然喪失或伴有短陣抽搐；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸斷續，呈嘆氣樣，以至停止；④皮膚蒼白或明顯發紺，瞳孔散大，可有尿便失禁；⑤心音消失。4.生物學死亡期

從心臟驟停至生物學死亡的時間長短取決于原來病變的性質以及心臟驟停至復蘇開始的時間、心臟驟停如4～6分鐘之內未進行有效的心肺復蘇，則發生不可逆腦損害，隨后過渡到生物學死亡。心肺復蘇成功后患者的死亡常見為中樞神經系統的損傷，其次為繼發感染、休克及致命性心律失常復發等。一．

識別心臟驟停

⒈意識消失。

⒉頸、股動脈搏動消失。

⒊呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣。

⒋皮膚蒼白或明顯發紺。

⒌心音消失。

出現早而可靠的征象是意識突然喪失伴大動脈搏動消失，這二個主要征象即可確立心臟驟停。心臟驟停的處理大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。二、呼救120在不延誤實施心肺復蘇的同時！Gordon等提出的A、B、C、D、E方案A（Airway）開通氣道B（Breathing）人工呼吸C（Circulation）人工循環D（Drugs）藥物的使用以及復蘇后期處理E（Electriciry）電擊復律術C→A→B→E→D三、初級心肺復蘇（基礎生命活動支持basiclifesupport，BLS）

一旦確診，可先試行捶擊復律，從20～25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分病人瞬時復律，無效者不應繼續捶擊。對室速及心動過速或意識未消失者不宜進行。（現在不主張盲目應用！）三、初級心肺復蘇：C（circulation）→A（airway）→B（breathing）1.胸外按壓：按壓部位（胸骨中下1/3交界處）、按壓幅度（3-5cm）、按壓頻率（100次/分）。2.開通氣道：仰頭抬頦法3.人工呼吸：有條件進行球囊輔助呼吸、氣管內插管。無論單人還是雙人心肺復蘇，按壓與通氣比例均為30:2。4.除顫：有條件盡早除顫。識別心臟驟停判斷循環：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。心肺復蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道時應先去除氣道內異物。如無頸部創傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。●仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)心肺復蘇—BLS(CAB)仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。心肺復蘇—BLS（CAB）簡易呼吸氣囊的使用心肺復蘇—BLS(CAB)胸按壓注意事項：

①按壓部位不應過高或過低，也不可偏于左右二側，切勿按壓胸骨下劍突處。

②按壓間歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不離開胸壁，以免移位。

③按壓需均勻，有節奏進行，切忌突然急促猛擊。在基礎復蘇術進行1分鐘后，可暫停5秒鐘以觀察病人是否恢復，以后可每2～3分鐘暫停按壓觀察，時間不超過5秒鐘。三．高級復蘇（進一步生命支持advancedlifesupport，ALS）

⒈加強生命支持措施，與此同時仍應繼續基礎復蘇治療，逐步向第二階段過渡。

⒉具體措施：

①氣管插管；

②除顫復律和（或）心臟起搏；

③建立靜脈通路(肘前、頸外、頸內、鎖骨下、股V等）。四．搶救流程

⒈心室顫動與無脈搏的室性心動過速：基礎心肺復蘇后，待心電圖示室顫或無脈搏室速時，緊急給予電除顫（200J、200～360J），根據需要可電除顫3次。

如持續或復發室顫/室速時，繼續行有效基礎心肺復蘇，并氣管插管，建立靜脈通路，同時從靜脈給予腎上腺素lmg推注，隨后再給予電除顫（360J）。仍無效可每隔3-5分鐘重復一次，中間重復除顫，并改善通氣和糾正血生化指標。仍無效可給予抗心律失常藥物，首選利多卡因推注1.5mg/kg，復蘇不成功，3-5分鐘后重復此劑量，后應靜脈滴注維持（可達3mg/kg）。上述治療失敗，換用溴芐胺或普魯卡因胺或胺碘酮；若為尖端扭轉室速或可疑低鎂或難治性室顫可給予β受體阻滯劑、硫酸鎂；高血鉀觸發的難治性室顫可給10%的葡萄糖酸鈣；考慮有酸中毒或高血鉀存在可給予碳酸氫鈉（劑量1mmol/kg），每次用藥30～60秒后，可再行除顫。表1.心室顫動與無脈搏的室性心動過速處理步驟基本生命支持措施持續心肺復蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速

持續性室顫/室速，按需要除顫至3次（200J，200-300J，360J）3次除顫后，重新檢查心率

恢復自主心率無脈搏性電活動心搏停頓

持續或復發性室顫/室速檢查生命體征氣道與呼吸維持藥物治療（血壓、心率、心律）持續心肺復蘇氣管插管建立靜脈通道見表3見表2持續心肺復蘇氣管插管建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復使用除顫360J，30-60S以內藥物治療持續或復發性室顫/室速每次用藥30-60s后，除顫360J⒉心搏停頓或嚴重心動過緩：在繼續心肺復蘇的基礎上，氣管插管，建立靜脈通路，盡力恢復穩定的自主心律或實施人工心臟起搏，分析病因（缺氧、高血鉀、低血鉀、酸中毒、藥物過量、低溫），對因采取措施。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射，并可應用異丙腎上腺素（15～20μg/min）靜脈滴注。表2心搏停頓或嚴重心動過緩處理步驟持續心肺復蘇建立靜脈通道立即氣管插管心電圖多于1個導聯心搏停頓針對病因給予治療缺氧低鉀血癥藥物過量高鉀血癥酸中毒低溫考慮緊急經胸壁心臟起搏腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復使用阿托品1mg靜脈推注，每3-5min重復使用至總量0.04mg/kg⒊無脈搏性電活動：心電圖示電機械分離、心室自主節律、室性逸搏心律、緩慢心律的停頓、除顫后室性自主節律，給予繼續心肺復蘇，氣管插管，建立靜脈通路，必要時可用多普勒超聲監測血流，并針對病因給予處理（低血容量、缺氧、心包填塞、張力性氣胸、低溫、大面積肺栓塞、藥物過量、高血鉀、酸中毒、大面積急性心肌梗死），常用藥物為腎上腺素和阿托品，無效時可試用氯化鈣2～4mg/kg靜注，療效不確定。

表3無脈搏性電活動處理步驟

持續心肺復蘇.建立靜脈通道立即氣管插管.檢測血流（用多普勒超聲方法）針對病因處理低血容量（擴容）.藥物過量,如三環類抗缺氧（改善通氣）抑郁藥、洋地黃、β受心臟壓塞（心包穿孔引流）體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等張引性氣胸（針刺減壓）.酸中毒低溫.廣泛性急性心肌梗死大面積肺梗死（手術、溶栓）腎上腺1mg靜脈推注，每3-5min重復使用如發生心動過緩，阿托品1mg靜脈注入，每3-5min重復直至總量0.04mg/kg五．心肺復蘇后的處理

1.

原則：

①復蘇后的病人密切臨床監測48～72小時，并處理引起心臟驟停的原發病。

②維持有效的循環和呼吸功能，預防復發。

③維持水、電解質和酸堿平衡。

④防治腦水腫、急性腎功能衰竭。

⑤防治繼發性感染。2.

具體處理

（1）維持有效循環和呼吸：針對病因治療，糾正導致循環、呼吸障礙的因素，加強血流動力學和呼吸功能的監測（如肺動脈漂浮導管和血氣分析等）（2）防治腦缺氧和腦水腫：

腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關鍵，具體措施如下：

①降溫：以頭部降溫為主，一般應降至33℃-34℃為宜。可用冰帽、冰罩或加用冬眠藥物。

②脫水：應用滲透性利尿劑，減輕腦水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復。可選用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可聯合應用呋噻米、25％白蛋白或地塞米松。防止過度脫水，以免血容量不足導致血壓不穩定。

③防治抽搐：應用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫導致的寒戰，也可用地西泮靜脈注射。

④高壓氧治療：增加血氧含量，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內壓。

⑤促進早期腦血流灌注:抗凝和鈣拮抗劑。（3）防治急性腎功能衰竭：

心肺復蘇后應注意維持有效的心臟和循環功能，避免使用對腎臟有損害的藥物，監測記錄尿量，如心功能和血壓正常，但每小時尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可試用呋噻米40～100mg靜脈注射。如注射后仍無尿或少尿，則提示急性腎功能衰竭，應按急性腎衰給予處理。（4）其他：

心肺復蘇后應及時發現并糾正水電紊亂、酸堿失衡等，積極防治繼發感染，注意管道留置和營養支持。預后

取決于搶救是否及時、心功能狀態和心電活動類型。AMI早期原發性室顫，并非血流動力學引起，經及時電除顫易獲成功；而繼發于顯著左室功能減退者，預后差，復蘇成功率低，復發率很高；因嚴重血流動力學障礙所致繼發心室停搏、緩慢心律失常、無脈搏性電活動，對復蘇措施反應差；嚴重非心臟病變引起心臟驟停，如惡性腫瘤、敗血癥、器官衰竭、終末期肺部疾病和嚴重中樞神經系統疾病等致命性或晚期疾病，復蘇成功率極低，預后不良。而如急性中毒、電解質紊亂、酸中毒、低氧血癥等，由于暫時性代謝紊亂所引起的心臟驟停，如能消除促發因素，則預后較佳。差！

預防

對所有心臟驟停復蘇成功者，需進一步檢查明確病因、功能受損情況、電生理的穩定性，再做進一步的處理。預防致命性心律失常的方法包括藥物治療、植入性裝置及外科及射頻手術。⒈藥物包括：

①β受體阻滯劑：對急性心梗、心梗后、充血性心衰病人能顯著減少心律失常死亡率和總死亡率。對擴張型心肌病、長QT間期綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速和心肌橋病人預防心性猝死也有效。

②胺碘酮：對心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能顯著減少心律失常的死亡率。

③ACEI：可能對預防充血性心衰病人的心性猝死有效。⒉埋藏式心臟復律除顫器，近年來研究已證明對延長病人的