醫療處方書寫規范

處方的定義處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。具有法律上、技術上和經濟上的責任。醫務工作者必須以嚴肅的態度來對待處方，切不可草率，以免造成醫療差錯事故。處方內容（一）三部分組成：前記、正文、后記1、前記：包括醫療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期。處方內容（三）3、后記：醫師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。處方由各級醫療機構按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方----談紅色急診處方----淡黃色兒科處方----淡綠色普通處方----白色并在處方右上角以文字注明。處方書寫要求（一）1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載一致。2、每張處方只限于一名患者的用藥。3、處方用藍或藍黑墨水鋼筆、簽字筆或毛筆書寫，字跡應清楚，不得涂改。如有涂改，必須在修改處簽名并注明修改日期。處方書寫要求（二）4、處方一律用規范的中文、拉丁文或英文名稱書寫，但不得用化學元素符號、化學分子式、中外文合稱、漢語拼音、更不能用代號書寫。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。處方書寫要求（四）7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。處方書寫要求（五）8、用法：用法應準確。“sig”表示用法，處方必須標明用藥的具體方法，如口服、肌肉注射、靜脈注射、外用藥部位等和用藥時間；必須經患者自己第二次調配的藥品，應注明用量和方法。處方書寫要求（六）9、用量。一般應按藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。10、為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。處方書寫要求（七）11、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章必須與藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。醫師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經簽名后有效。藥學專業技術人員核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收存備查。處方權限（一）1、只有取得資格證書和執業證書的執業醫師和執業助理醫師才有處方權，但執業助理醫師處方權只限于鄉鎮衛生院。開處方應簽全名或蓋章。處方權限（二）2、麻醉藥品處方權須由所在醫療機構醫務處（科）審定，授予同時具有資格證和執業證的執業醫師開具，并將有麻醉藥品處方權的醫師名單及該醫師簽名或印章模式存檔；同時交藥劑科值班處，以作為該藥劑科藥劑人員調配處方的依據。麻醉藥品處方由醫師簽全名或蓋章。處方權限（三）3、兩證俱全的進修醫師，需經進修醫院審核和考察合格后，才有處方權。進修單位醫務處（科）應在兩證復印件上加蓋有處方權的進修醫師的簽名和印章模式存檔。進修醫師在進修期間由醫院醫務處（科）將有處方權的錦繡人員的名單、簽名或印章模式及進修專科交藥劑科備查；進修期滿，醫務處通知藥劑科終止其處方權。兩證俱全的進修醫師麻醉藥品的處方權，須經接受進修的醫療機構醫務科審核批準。處方權限（四）4、實習醫師、無處方權的進修醫師須在有處方權的帶教醫師指導下開處方，并經審核加簽帶教醫師姓名后方可生效。注意事項（一）1、書寫處方時態度要嚴謹，應按病情慎重選擇藥品劑量和用法。2、在開藥品商品名時一定要注意同一藥品不同商品名稱，防止同一處方重復同一藥品。注意事項（二）3、若要開多種藥品聯合應用時，應考慮多種藥物合用時的相互作用問題，有些藥品既可使藥效加強或副作用減輕，但亦有些藥品也可使藥效減弱或出現不應有的毒副作用。注意事項（四）5、規定做皮試的藥品，醫務人員可按規定進行觀察，其結果注明在處方皮試藥品的左上方，并簽名負責。注意事項（五）