浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案

（2017-2019）為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的總體要求和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的工作安排，制定《浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（2017-2019）》（以下簡稱《方案》）。一、行動目標(biāo)利用三年左右的時間，通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療核心制度，切實履行監(jiān)管職責(zé)，落實各項監(jiān)督措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。三、行動內(nèi)容（一）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查制度（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（三）進(jìn)一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用（四）進(jìn)一步強(qiáng)化全員醫(yī)療安全和風(fēng)險防范意識的教育培訓(xùn)（一）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在前期大排查大整治基礎(chǔ)上，健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點警示手冊及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。要加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配齊配強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。進(jìn)一步建立健全省、市、縣三級醫(yī)療質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運(yùn)作機(jī)制。要明確專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控中心的作用。院感、臨床檢驗、麻醉、設(shè)備、放射、護(hù)理、藥事、病歷、口腔、急診、血液透析、產(chǎn)科等12個質(zhì)量控制中心為各市、縣必設(shè)質(zhì)控中心。質(zhì)控工作要實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，縱向應(yīng)覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；橫向應(yīng)覆蓋到公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對質(zhì)控工作的指導(dǎo)，省、市各質(zhì)控中心應(yīng)將下級質(zhì)控機(jī)構(gòu)工作開展情況納入年度質(zhì)控工作考核評價內(nèi)容。同時，要加強(qiáng)各類醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心的建設(shè)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，從而形成網(wǎng)絡(luò)健全、功能完善的全省醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。（四）進(jìn)一步強(qiáng)化全員醫(yī)療安全和風(fēng)險防范意識的教育培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大宣傳培訓(xùn)力度，著力增強(qiáng)全院職工，特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點關(guān)注新入職醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等人員的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)人員、實驗室人員等非臨床一線工作人員的培訓(xùn)，消除薄弱環(huán)節(jié)；要強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室均要形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機(jī)制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好文化氛圍。要充分依托省質(zhì)評辦、各級各類質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作，培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員培訓(xùn)中的主力軍作用。四、重點工作（一）落實醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度（二）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管（三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制（四）加強(qiáng)臨床檢驗項目和實驗室安全管理（五）持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用（六）加強(qiáng)合理用藥管理（七）規(guī)范中醫(yī)科室和中藥房管理（八）履行衛(wèi)生計生行政部門醫(yī)療質(zhì)量依法監(jiān)管職能（一）落實醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。要認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定本機(jī)構(gòu)本科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。要明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點管控。要加強(qiáng)人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識，落實首診負(fù)責(zé)、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術(shù)安全核查及各項查對。要建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。要圍繞核心制度，建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。（二）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理和建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和質(zhì)量控制管理。要按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄；要明確引進(jìn)新技術(shù)、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。對于管理目錄內(nèi)的本院重點技術(shù)項目和新技術(shù)、新項目應(yīng)組織有關(guān)專家制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序（StandardOperationProcedure，SOP），SOP需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和院感管理委員會討論通過，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，并經(jīng)科主任、分管院長和院長簽字后方可實施。對于臨床研究型醫(yī)療技術(shù)還必須嚴(yán)格遵循科研設(shè)計和非營利的原則,并不得向受試者收取相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對研究所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全和院感管控負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對本機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開展定期評估，重點評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。要根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和修訂SOP。對存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念，在醫(yī)療器械、耗材等招標(biāo)采購、醫(yī)療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)感染管理部門提前介入機(jī)制。要建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。要加大對產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供應(yīng)室、高壓氧治療室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范力度。要高度重視手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等經(jīng)血傳播疾病、人感染H7N9禽流感等傳染病，以及多重耐藥菌等重點感染性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。（三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制（五）持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用要充分發(fā)揮臨床路徑和疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）作為醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工具的作用。要持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，針對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的1010個臨床路徑，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際，細(xì)化分支路徑并組織實施，將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等有效整合，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員實施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫(yī)院的普遍應(yīng)用。全省二級以上醫(yī)院全年開展臨床路徑病例數(shù)占出院總病例數(shù)的35%以上，并實現(xiàn)臨床路徑電子化管理。

加快浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績效評價平臺建設(shè)，2017年實現(xiàn)全省三級醫(yī)院DRGs季度分析報告，2018年下半年起實現(xiàn)全省二級以上及規(guī)模民營醫(yī)院DRGs季度分析報告。定期發(fā)布全省的相關(guān)統(tǒng)計分析報表（CMI排名、重點疾病分布情況、重點手術(shù)分布情況、CMI對比圖等），全面推進(jìn)DRGs質(zhì)量和績效評價工作。（六）加強(qiáng)合理用藥管理要嚴(yán)格落實《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號）、《浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理工作的通知》（浙衛(wèi)辦醫(yī)政〔2016〕1號）要求，嚴(yán)格抗菌藥物分級管理，重點加強(qiáng)預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。鼓勵各地探索在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立高價輔助類、營養(yǎng)類用藥評估遴選機(jī)制和重點跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進(jìn)行規(guī)范和管理。要深化處方點評工作，實現(xiàn)全省二級以上醫(yī)院門診全處方點評，開展住院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用和輔助用藥專項點評，嚴(yán)格規(guī)范臨床用藥行為，實行行業(yè)內(nèi)部通報制度，不斷提高藥物臨床應(yīng)用管理水平。（七）規(guī)范中醫(yī)科室和中藥房管理各級各類中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和婦幼保健院中醫(yī)科在診療活動中要堅持中醫(yī)理念和思維，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法的應(yīng)當(dāng)有利于保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。要嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，堅持以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診療特點，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等各項規(guī)定要求，制定中藥房人員崗位責(zé)任制、藥品采購制度、藥品管理制度、在職教育培訓(xùn)制度等；執(zhí)行中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、中藥技術(shù)操作規(guī)程和管理規(guī)范。要嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片采購、驗收、保管、調(diào)劑制度；要嚴(yán)格處方審核，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應(yīng)當(dāng)由處方醫(yī)生確認(rèn)（“雙簽字”）或重新開具處方后方可調(diào)配；要認(rèn)真落實“毒”“麻”飲片的安全管理工作。中藥飲片代煎應(yīng)符合《浙江省中藥飲片代煎服務(wù)工作質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》。（八）履行衛(wèi)生計生行政部門醫(yī)療質(zhì)量依法監(jiān)管職能各級衛(wèi)生計生行政部門和辦醫(yī)主體要高度重視醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，充分依托專業(yè)機(jī)構(gòu)，切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作，掌握轄區(qū)及下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、專業(yè)評價、大型醫(yī)院巡查及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審，定期不定期開展檢查指導(dǎo)，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人。要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責(zé)任。各級衛(wèi)生計生行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)要履行監(jiān)督執(zhí)法職責(zé)，對于衛(wèi)生計生行政部門交辦、日常檢查發(fā)現(xiàn)或者相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)抄報的涉及醫(yī)療質(zhì)量違法行為，要依法查處。（一）動員部署階段（2017年3月-4月）。主要任務(wù)為制定方案、廣泛動員，圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》（國衛(wèi)發(fā)明電〔2017〕5號）和《2017年浙江省醫(yī)療質(zhì)量安全大排查大整治行動工作方案》（浙衛(wèi)辦醫(yī)政〔2017〕3號）等要求繼續(xù)開展自查自糾，排查醫(yī)療隱患點，針對每一個醫(yī)療隱患點制定詳細(xì)預(yù)防和預(yù)警處置方案，各級衛(wèi)生計生行政部門對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)排查出的隱患點實行“統(tǒng)一報備，銷號管理”。（二）全面推進(jìn)階段（2017年5月-2018年12月）。主要任務(wù)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前一階段基礎(chǔ)上，根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全管理人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理水平，應(yīng)用DRGs績效評價、全面質(zhì)量管理、質(zhì)量環(huán)、品管圈、單病種管理等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具，全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制工作。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的指導(dǎo)，持續(xù)追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點整改情況，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識，建立嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度。六、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)（二）積極行動，務(wù)求實效（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)實施“