加強CKD的CVD防治前言(1)CKD與CVD之間有很強的相關性(2)心衰者具很高的腎功能不全的發生率，表現GFR下降、蛋白尿、水鈉潴留，預后很差，死亡率很高，此謂心腎綜合征(CRS)(3)腎實質性病變是構成CVD的一個獨立致病因素，與傳統的危險性因素無關，2/3的CKD患者尚未發展到ESRD已死于CVD，此謂腎心綜合征(RCS)(4)可見心腎一家，CKD的CVD防治問題需心內科、腎內科共同努力(2)腎功能受損指標①eGFR<60ml/min/1.732②Scr>1.5mg/dl③CystatinC(C型半胱氨酸蛋白酶競爭性抑制蛋白)，能檢出肌酐清除率正常的GFR下降正常值范圍0.45-1.21mg/L(中位數0.85mg/L)④蛋白尿微白尿30-300mg/24hr

蛋白尿>300mg/24hr

蛋白尿評價不受GFR影響，它代表小球毛細血管內皮功能

GFR、蛋白尿二個各自獨立的預測CVD危險因素2.CKD是CVD發病的危險因素(1)CKD的人群發病率

CKD分期GFRml/min/1.732人群患病率%1期>903.32期60-893.03期30-594.34期15-290.25期<150.1(2)CKD患者CV事件率上升，CVD發病風險增加GFRMl/min/1.75m2事件率事件/100人/年風險>602.11.045-593.71.4(40%)30-4411.32.0(100%)15-2921.82.5(180%)<1536.63.4(240%)(3)CKD者合并CVD的患病率患病率16.5%LVH58.5%CHF27.7%

(中華醫學雜志2005:87:458)

(4)冠心病者合并CKD患病率

SA合并CKD24.2%OMI合并CKD34.8%ACS合并CKD21.8%

(Vessels2007:22:223)

CKD者CVD患病率上升

CVD者合并CKD常見

3.CKD的降壓治療—ACEI/ARB應用(1)CKD降壓治療選用RAS抑制劑①ARB與ACEI等效②2型糖尿病腎病選用ARB1型糖尿病腎病選用ACEI③非MD腎病應用ACEI/ARB同樣獲益④ARB+ACEI獲益的循證依據不多⑤Scr相對升高者并不是應用RASI的禁忌癥

Scr>3.0mg/dl，先試用CCB觀察(2)CKD中RASI的應用問題①可逆性腎衰低血壓嚴重CHF、低腎血流量嚴重低鈉、少尿這時的腎功能依賴AngⅡ支持，維持出球A收縮，保持小球濾過壓，應用ACEI/ARB，出現腎功能衰竭②不可逆腎衰雙側腎A狹窄，禁用ACEI/ARB

單側腎A狹窄，高腎素血癥，另側腎功能靠RAS

活性支持，基本不能選用ACEI/ARB③ESRD

未接受透析者，不能應用ACEI/ARB

透析者應用ACEI/ARB，尚可保護殘留腎單位4.CKD的降壓治療—CCB應用

(1)CCB改善CKD的血流動力學①CCB降低動脈壓，亦降低了小球壓②CCB擴張入球小動脈，不減少腎血流③CCB改善GFR，降低蛋白尿(2)高血壓腎病①腎臟長期暴露于高壓下，出現腎小球高灌注，發展成小球纖維化，最后形成高血壓腎硬化，萎縮腎②高血壓腎病最早指標，持續性微白蛋白尿，隨血壓升高而發生率上升(3)ACEI/ARB+CCB聯合應用是CKD降壓最佳選擇5.CKD促進CVD的發病機制(1)CKD加速動脈粥樣硬化①隨GFR↓發生血脂量和質的變化，到ESRD階段血脂異常更明顯②CKD1-2期表現為高TG、低HDL-C，TC-LDL-C改變還不多，形成非HDL-C和APOB的升高，致粥樣硬化③ESRD階段，LDL代謝率明顯減慢，引起TC、LDL-C升高④CKD3-5期形成混合性血脂異常，帶有極高的致粥樣硬化性質(3)CKD2-4期(GFR15-89ml/min/1.73m2)推薦降脂治療①CKD作為CAD等危癥，降低LDL-C作為首要治療目標

Ⅰ、C②CKD者降低LDL-C，可降低CVD風險Ⅱa、B③他汀治療減慢腎功能喪失率，并保護延緩透析時間

Ⅱa、C④CKD2-4期尿蛋白>300mg/24h，應考慮他汀治療

Ⅱa、B⑤中重度CKD者他汀單用或聯用，必需把LDL-C降為

<1.8mmol/L(<70mg/dl)Ⅱa、C

(EurHeartJ2011:32:1769-1818)(4)CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)降脂藥物應用①腎臟排泄受限的患者，他汀類減量應用②降TG采用n-3不飽和脂肪酸③CKD5期延緩粥樣硬化不單純是降脂問題

5期存在高胱氨酸血癥(15uM/L)，每升高5uM/L心肌缺血、卒中分別上升70%、80%(高Hcy是非傳統致粥樣硬化的高危因素)

JACC2011:58:1025-1033(5)CKD的降脂治療安全性①CKD1-2期可耐受中等劑量他汀②CKD3-5期必需減小劑量應用選擇不經腎臟排出的藥物(atorvastatin,fluvastatin,pitavastatin)③貝特類增加血清肌酐和同型半胱氨酸，影響eGRF的估算④非諾貝特不可透析，GFR<50ml/min/1.73m2不能應用(6)他汀類藥理Pravastatin普拉固Simvastatin舒降之Fluvastatin來斯可Atorvastatin立普妥Rosuvastatin可定常用起始劑量40mg20-40mg20-40mg10mg5-10mg初始劑量降LDL-C34%38%25%39%52%老年起始劑量40mg20mg20-40mg10mg5mg給藥時間隨意晚睡前隨意隨意最大劑量80mg80mg80mg80mg40mg最大劑量降LDL-C37%47%36%60%63%最大劑量升HDL-C13%8%5-6%5%14.7%消除途徑肝、膽汁肝、膽汁肝、膽汁肝、膽汁肝、膽汁腎臟排出、吸收的%20%13%<6%<2%28%肝代謝機制不經CyP酶硫基化CyP3A4CyP2C9CyP3A4CyP2C9(7)腎移植者血脂異常①腎移植者血脂異常很常見，免疫抑制劑也影響脂質代謝②腎移植者他汀治療能降低CVD事件和死亡率③他汀應用必需注意藥物間相互作用，尤其經CyP3A4代謝的藥物④Fluvastatin、Pravastatin、Pitavastatin、Rosuvastatin

與免疫抑制劑藥物相互作用較