2015年肺癌診療規(guī)范肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。全國(guó)腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露）。（二）臨床表現(xiàn)（略）2．當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：(1)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。(2)腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3)腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。(6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（四）影像學(xué)檢查CT和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對(duì)于肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建；對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予CT隨診間隔；隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法。骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI、CT或PET-CT等檢查驗(yàn)證。PET-CT檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法。內(nèi)窺鏡檢查支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchialneedleaspiration，TBNA)和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部CT定位操作，對(duì)術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。EBUS-TBNA實(shí)時(shí)進(jìn)行胸內(nèi)病灶的穿刺，對(duì)肺癌病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠獲得精確病理及細(xì)胞學(xué)診斷，且更具有安全性和可靠性。經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(transbronchiallungbiopsy，TBLB)：可在X線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和細(xì)支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，適合診斷中外2/3的肺外周病變(peripheralpulmonarylesions，PPL)，在診斷PPL的同時(shí)檢查了管腔內(nèi)情況，是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段。胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對(duì)于TBLB和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)(transthoracicneedleaspiration，TTNA)等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達(dá)到明確診斷及治療目的。實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。(1)血常規(guī)檢測(cè)；(2)肝腎功能等檢測(cè)及其他必要的生化檢查；(3)如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測(cè)。血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：目前美國(guó)臨床生化委員會(huì)和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)和胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen，SCC)等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。(1)輔助診斷：臨床診斷時(shí)可根據(jù)需要檢測(cè)肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)：NSE和ProGRP是診斷SCLC的理想指標(biāo)。②非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSCLC的診斷。SCC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。療效監(jiān)測(cè)：治療前（包括手術(shù)前、化療前、放療前和分子靶向治療前）需要進(jìn)行首次檢測(cè)，選擇對(duì)患者敏感的2-3種腫瘤標(biāo)志物作為治療后療效觀察的指標(biāo)。患者在接受首次治療后，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物半衰期的不同可再次檢測(cè)。SCLC患者在接受化療后NSE和ProGRP較之前升高，提示可能預(yù)后不良，或生存期較短；而治療后明顯下降則提示預(yù)后可能較好。僅有血清標(biāo)志物升高而沒有影像學(xué)進(jìn)展的依據(jù)時(shí)，不要改變肺癌原有的治療策略。隨訪觀察：建議患者在治療開始后1-3年內(nèi)，應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)1次腫瘤標(biāo)志物；3-5年內(nèi)每半年1次；5年以后每年1次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物明顯升高（超過25%），應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)復(fù)測(cè)1次，如果仍然升高，則提示可能復(fù)發(fā)或存在轉(zhuǎn)移。NSE和ProGRP對(duì)SCLC的復(fù)發(fā)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，超過50%的患者復(fù)發(fā)時(shí)NSE和ProGRP水平升高（定義：連續(xù)2次NSE和ProGRP升高水平較前次測(cè)定增加>10%，或1次測(cè)定較之前增加>50%）；對(duì)于NSCLC患者，術(shù)后CEA水平仍升高提示預(yù)后不良，應(yīng)密切隨訪。病理報(bào)告內(nèi)容臨床信息包括姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、送檢科室、病變部位、活檢方式或手術(shù)方式、相關(guān)腫瘤史和治療史。大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管（不同類型標(biāo)本）或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測(cè)結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。分期（一）NSCLCNSCLC的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC2009)。SCLC對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。放療的原則：(1)根治性放療適用于Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥70分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。放療的原則：(1)根治性放療適用于Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥70分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。放療的原則：輔助放療適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療:切緣陽性的患者,外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者,對(duì)于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。放療的原則：術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的SCLC患者全腦放療。放療的原則：同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP方案（足葉乙甙+順鉑）、NP方案（長(zhǎng)春瑞濱+順鉑）和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。放療的原則：接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。放療的原則：采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)。放療的原則:放療靶區(qū)勾畫時(shí)，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位。可以參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。(10)接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。NSCLC放療的適應(yīng)證：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。NSCLC放療的適應(yīng)證：I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100Gy。制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。NSCLC放療的適應(yīng)證：對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對(duì)于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。對(duì)切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始NSCLC放療的適應(yīng)證：對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。NSCLC放療的適應(yīng)證：對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。SCLC放療的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。SCLC放療的適應(yīng)證：對(duì)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。SCLC放療的適應(yīng)證：預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。SCLC放療的適應(yīng)證：SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對(duì)于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀。治療效果：放射治療的療效評(píng)價(jià)按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)進(jìn)行。防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國(guó)際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)下進(jìn)行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情、體力狀況，評(píng)估患者可能的獲益和對(duì)治療的承受能力，及時(shí)評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)并有效防治不良反應(yīng)。化療的適應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)體力狀況（performancestatus，PS）評(píng)分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療，PS評(píng)分可放寬到3分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。晚期NSCLC患者的藥物治療:

一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。目前可選用的治療藥物見表2、3。維持治療對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor，EGFR-TKI)進(jìn)行維持治療。二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療（表4）。三線藥物治療。可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)。不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的治療：不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。術(shù)后輔助治療：術(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3-4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。新輔助化療：新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。SCLC患者的藥物治療：SCLC患者的藥物治療：局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案或EC方案（足葉乙甙+卡鉑）。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）。SCLC患者的藥物治療3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵怠⒓魉麨I或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的SCLC化療方案見表5。化療的原則：(1)

Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分<60分或ECOG>2分的患者不宜進(jìn)行化療。(2)白細(xì)胞<3.0×109/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細(xì)胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0g/dl的患者原則上不宜化療。(3)患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。化療的原則：(4)在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0版）≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。化療的原則：(5)必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須遵循化療的基本原則和要求。

(6)化療的療效評(píng)價(jià)按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。NSCLC的分期治療模式

I期NSCLC患者的綜合治療：1.I期NSCLC患者的綜合治療：(1)首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用VATS或開胸等術(shù)式。(2)對(duì)于高齡或低肺功能的部分IA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。NSCLC的分期治療模式

I期NSCLC患者的綜合治療：(4)切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。(5)對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療：Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療：(1)首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2)對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療。Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療：(4)當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。(5)切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療：Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療：局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療：(1)可切除的局部晚期NSCLC包括：①T3N1期的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療②N2期NSCLC患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑<3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且估計(jì)能完全切除的病例，應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療；有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療對(duì)于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，應(yīng)行化療、放療或同步化放療；治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況，推薦手術(shù)治療T4N0-1期的NSCLC患者：一些T4N0-1期的NSCLC患者：(a)相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者：可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和輔助化療。肺上溝瘤的治療：肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議可考慮先行術(shù)前新輔助同步放化療，經(jīng)再評(píng)估有手術(shù)指征的患者給予手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療；對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，則行根治性放療聯(lián)合化療。不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：

不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：①影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽性的NSCLC。②T4N2-3的患者。不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：③胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除的患者，部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。④不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療。Ⅳ期NSCLC患者的治療：Ⅳ期NSCLC患者的治療：Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR和ALK基因的檢測(cè)，根據(jù)EGFR和ALK基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。孤立性腦轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療：(1)孤立性腦轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療：①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。Ⅳ期NSCLC患者的全身治療：①EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。②EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS評(píng)分為0-1分，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。Ⅳ期NSCLC患者的全身治療：③ECOGPS評(píng)分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對(duì)ECOGPS評(píng)分>2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。Ⅳ期NSCLC患者的全身治療：⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。Ⅳ期NSCLC患者的全身治療：⑥ECOGPS評(píng)分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。SCLC的分期治療模式I期SCLC患者：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，4-6個(gè)周期）。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射(prophylacticcranialirradiation,PCI)。SCLC的分期治療模式Ⅳ期SCLC患者：化療為主的綜合治療。一線推薦EP方案或EC方案、IP方案、IC方案。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵怠⒓魉麨I或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。化療有效患者建議行PCI。姑息治療姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。姑息治療生活質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)納入肺癌患者的整體評(píng)價(jià)體系和姑息治療的療效評(píng)價(jià)中。推薦采用生命質(zhì)量測(cè)定表EORTCQLQ-C30(V3.0)中文版進(jìn)行整體評(píng)估，還可采用生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTCQLQ-LC13篩查和評(píng)估肺癌患者的常見癥狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見癥狀。疼痛評(píng)估：患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度。首選數(shù)字疼痛分級(jí)法，兒童或有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強(qiáng)度分為3類，即輕度、中度和重度疼痛；不僅要記錄患者評(píng)估當(dāng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，還要了解過去24h以內(nèi)的最重、最輕和平均疼痛強(qiáng)度，了解靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度變化。疼痛應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對(duì)患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等。推薦采用簡(jiǎn)明疼痛量表進(jìn)行評(píng)估。

評(píng)估時(shí)還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行有關(guān)治療。常見的腫瘤急癥包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌；與感染相關(guān)的疼痛；內(nèi)臟梗阻或穿孔等。疼痛治療：目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡。鎮(zhèn)痛藥物可緩解80%以上患者的癌痛，少數(shù)患者可能需要非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛或神經(jīng)阻斷，故應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學(xué)科間的協(xié)作。疼痛(1)基本原則：WHO三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內(nèi)容包括下述5個(gè)方面：①首選口服給藥：應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；口服是首選給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。②按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強(qiáng)阿片類藥物也可用于治療中度疼痛。疼痛③按時(shí)給藥：適于慢性持續(xù)性癌痛，按時(shí)給藥后患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，還應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。④個(gè)體化治療：制訂止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的一般情況，如基礎(chǔ)疾病、心肝腎功能、伴隨癥狀和合并用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。疼痛⑤注意細(xì)節(jié)：鎮(zhèn)痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響鎮(zhèn)痛效果的所有因素。要重視疼痛評(píng)估獲得的信息，要關(guān)注患者的心理、精神、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等因素。疼痛阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物：阿片治療前應(yīng)判斷患者是否存在阿片耐受。對(duì)阿片耐受的判斷參照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)，即：患者目前至少每天口服嗎啡60mg、氫嗎啡酮8mg、羥考酮30mg、羥嗎啡酮25mg、芬太尼透皮貼劑25μg/h或其他等量的阿片類藥物，連續(xù)服用時(shí)間至少為1周；不符合此標(biāo)準(zhǔn)視為阿片未耐受。疼痛在阿片類藥物的選擇上應(yīng)注意：不用哌替啶控制癌痛；盡量選擇純受體激動(dòng)劑；腎功能不全的患者避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛。阿片鎮(zhèn)痛治療分為短效滴定階段和長(zhǎng)效維持階段。短效滴定是阿片治療的初始階段，目的是盡快確定滿意鎮(zhèn)痛所需的阿片劑量。推薦按時(shí)給予短效阿片，初始劑量視患者有無耐受而定。此階段還應(yīng)按需給藥緩解爆發(fā)痛，單次給藥劑量按每天阿片總量的10%~20%計(jì)算，阿片未耐受者可按起始劑量給予。疼痛經(jīng)阿片滴定實(shí)現(xiàn)疼痛緩解后，可將短效阿片轉(zhuǎn)換為控緩釋劑型，延長(zhǎng)給藥間隔，簡(jiǎn)化治療。要積極防治阿片的不良反應(yīng)。所有阿片使用者均需防治便秘，緩瀉劑成分中至少包括刺激胃腸蠕動(dòng)的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮(zhèn)痛治療全程動(dòng)態(tài)觀察惡心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現(xiàn)則積極干預(yù)。神經(jīng)病理性疼痛的治療神經(jīng)病理性疼痛的治療：鎮(zhèn)痛藥物僅能緩解部分神經(jīng)病理性疼痛。推薦采用強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合輔助藥物治療。可能有效的輔助藥物包括：神經(jīng)病理性疼痛的治療①加巴噴丁：100-300mg口服，1次/d，逐步增量至300-600mg，3次/d，最大劑量為3600mg/d；②普瑞巴林：75mg口服，2次/d，可增量至150mg，2次/d，最大劑量為600mg/d；③三環(huán)抗抑郁藥：如阿米替林，10-25mg口服，每晚1次，常用劑量為25mg，2次/d，可逐步增量至最佳治療劑量，最大劑量為150mg/d；④美沙酮、氯胺酮對(duì)部分神經(jīng)病理性疼痛有效。患者及其親屬的宣教：患者及其親屬的宣教：應(yīng)告訴患者及親屬：鎮(zhèn)痛治療是腫瘤整體治療的重要內(nèi)容，忍痛對(duì)患者百害無益。嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，罕見成癮；要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，患者不能自行調(diào)整治療方案和藥物劑量；要密切觀察療效和藥物的副作用，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，定期復(fù)診。呼吸困難是晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一。晚期腫瘤患者中70%可有呼吸困難，肺癌患者死亡前90~100%有呼吸困難。呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。呼吸困難臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者還有瀕死感，恐懼和焦慮均會(huì)加重呼吸困難。呼吸困難應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到肺癌患者呼吸困難的復(fù)雜性，盡可能祛除可逆病因。可有針對(duì)性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架等；胸腔積液時(shí)給予胸腔穿刺引流術(shù)等呼吸困難非藥物治療包括吸氧、呼吸鍛煉、姿勢(shì)和體位訓(xùn)練、心理療法等，宜在癥狀出現(xiàn)的早期就予以實(shí)施。

阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)生存期。呼吸困難嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時(shí)的使用方法與鎮(zhèn)痛治療一致。建議小劑量起始，按時(shí)給藥，緩慢增量，嚴(yán)密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應(yīng)謹(jǐn)慎。鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物，有助于緩解急性或重度呼吸困難。診療流程和隨訪（二）隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，2-5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。肺癌的全程管理要求入院后腫瘤外科、放療、內(nèi)科、包括影像科及病理科參與。共同討論病情，制定最優(yōu)的治療方案及治療順序，并安即定方案進(jìn)行。全程多學(xué)科參與。舉例男，65歲，咳嗽痰中帶血1月。胸部CT：右肺門占位5×6厘米，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。腹部CT、頭部MRI未見異常。病理中分化鱗癌。腫瘤標(biāo)志物CEA-、NES正常值4倍、CYFRA211正常值2倍。EGFR-、ALK-。查體：KPS80，淺表淋巴結(jié)不大，右肺可聞及濕羅音，心臟聽診無異常，肝脾肋下未觸及。

評(píng)價(jià)療效后放療（夾心）。先行GP方案化療1-2周期后。放療后根據(jù)患者身體狀態(tài)及化療療效鞏固化療4-5周期。1年內(nèi)局部進(jìn)展同放療科聯(lián)系行立體定向放療或行放射性粒子植入+/-化療。1年內(nèi)遠(yuǎn)處單發(fā)轉(zhuǎn)移行局部介入治療+/-化療。1年內(nèi)遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移行局部介入治療+/-化療。