導管相關性感染的預防與控制重癥醫學科朱芳導管的種類呼吸機相關性肺炎VAP導管相關性血流感染導尿管相關性感染呼吸機相關性肺炎VAPEET會：繞過上呼吸道，令上呼吸道之過濾功能減弱令患者之咳嗽反射及力度減弱令患者氣道粘膜纖毛運動功能減弱刺激粘膜分泌增加呼吸機相關性肺炎VAP在美國，VAP是院內感染的第二位，也是死亡率最高的病患VAP是指院內肺炎的一種，它發生于接受機械通氣治療超過48小時后的患者呼吸機相關性肺炎VAP國外報道：VAP發生率為9%~70%病死率高達20%~71%國內報道：VAP發生率為48.5%病死率為37.5%呼吸機相關性肺炎VAP導致：

發病率增加死亡率增加住院時間增長醫院成本增多呼吸機相關性肺炎VAPVAP可分為：早期VAP：發生于插管后48~96小時，一般與抗生素敏感性細菌有關后期VAP：發生于插管后96小時，一般與抗生素耐藥性細菌有關預防VAP的干預應該在：插管后實時執行一直到拔管為止預防VAP氣道管理及其相關的護理對預防VAP是非常重要需要足夠人手建立VAP預防指引施行“呼吸機集束干預治療”專人管理/培訓呼吸機集束干預治療每天試停鎮靜藥，并試行盡早脫機床頭抬高30~45°消化道潰瘍預防深靜脈栓塞預防VAP的非藥物預防手段1、手部清潔：最簡單有效的措施洗手是最簡單但亦是最重要的方法去減低感染的傳播無論接觸患者前或后，都應最少洗手15秒，VAP的非藥物預防手段2、半臥位：為最低危，低費用的預防手段可減少胃內容物返流和誤吸如無禁忌，所有機械通氣患者都應床頭抬高30~45°VAP的非藥物預防手段3、胃腸營養—如何防止返流和誤吸喂飼時應注意的問題：鼻飼前檢查氣管插管氣囊是否處于良好充氣狀態定期檢查胃管是否準確放置觀察腸道動力，如聽腸鳴音，定時檢測胃殘留量，調整給食量和速度，以避免返流和誤吸每次鼻飼前抽吸胃液，如抽出量＞100ml，停喂一次最好選用持續鼻飼法如使用注射器鼻飼時，不可用力加壓VAP的非藥物預防手段5、維持人工氣道的氣囊壓力在25~30cmH2O定時清除氣囊上滯留物6、胸部物理治療，促進痰液引流，如定時更換體位，背部叩擊等。VAP的非藥物預防手段7、保持口腔清潔：進行口腔護理時，必須確定氣囊充氣良好，不漏氣用牙刷清除牙石VAP的非藥物預防手段8、避免在吸痰時用生理鹽水進行沖洗氣管內滴入鹽水并不能稀釋液液，吸出的分泌物多為注入的水；僅有20%能吸出，加得了肺的負擔，影響氣體交換；沖入鹽水可帶入定居于插管內壁的細菌，增加感染機會VAP非藥物預防手段9、“密閉式”吸痰導管相關性血流感染的預防與控制（一）建立專業化的、固定的醫護隊伍

缺乏置管和護理經驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發生率和病死率。而經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發生率和病死率[51-62]。具體措施包括：1.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對進行導管插入和維護的相關人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（ⅠA）3.只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（ⅠA）4.確保ICU適當的護理人員的水準。觀察性研究表明，沒有經驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關血液感染（CRBSI）相關。（ⅠB）一、教育、培訓與人員配備（二）監測與質量管理質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管理與監測制度，定期考核，對標準執行進行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質量監控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因學和發生率相關的數據系統。目的在于監測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫療成本。鎖骨下靜脈穿刺作為置管常用部位盡量使用鎖骨下靜脈三、穿刺操作時采用最大無菌屏障無菌操作前準備：手衛生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

患者全身覆蓋的無菌布四、插管部位皮膚準備1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點15cm，并且術野范圍不應有其他物體（如衣服，監護電極，導線，飾品等，必要時剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位應重新消毒鋪巾并更換無菌手套。1.在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）3.根據生產商的規定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮膚準備1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執行手衛生程序，可以是傳統的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進行插管和維護操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進行動脈導管、中心靜脈導管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）4.更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。（Ⅱ）5.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）五、手衛生和無菌操作六、插管部位敷料應用1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。（ⅠA）4.除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例如導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。（ⅠB）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷料。除非在兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）9.保證插管部位護理與插管材料相匹配。（ⅠB）10.對于>2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相關血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）11.尚無其他類型氯己定相關敷料推薦意見。（未明確）12.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發熱或其他表現提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）13.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）六、插管部位敷料應用覆蓋透氣透明無菌貼膜填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。七、輸液護理1、無針裝置至少應與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）2、無針裝置接口更換頻率不應頻于每72小時更換或根據制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）

保證系統各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ）3、使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險。（ⅠA）擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用無針系統連接靜脈輸液管。（ⅠC）

在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優于其他機械瓣，因為后者機械瓣可增加感染風險。（Ⅱ）在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執行手衛生程序，可以是傳統的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作七、輸液護理5.對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）6.關于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）7.關于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）8.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管。（ⅠB類）9.輸注丙泊酚的患者，根據廠家建議，應在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（ⅠA類）10.關于給藥針留置時間，尚無推薦意見。11、通過使用精密過濾器減少中心靜脈導管感染、堵塞、肺部肉芽腫等并發癥保護危重病人及中心靜脈通路。三通鎖閉：保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，及時更換

無針導管系統使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

八、患者清潔洗必泰全身擦浴1、顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）2、減少交叉感染3、降低CRBSI的發生率4、減少抗生素的使用1、缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發生率。2、使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。有關靜脈穩定裝置（StatLock）的研究結果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。九、導管固定裝置對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環素/利福平包裹的CVC。綜合措施應包括至少有以下三個組成部分：教育插入和維護導管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（ⅠA）十、抗菌藥/消毒劑涂層導管1、不要常規更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關感染。（ⅠB）2、不要僅因發熱而拔除CVC或PICC。應根據臨床表現綜合評估。（Ⅱ）3、對于非隧道式導管，不要常規通過導絲更換導管來預防感染。（ⅠB）4、對于非隧道式導管可疑感染者，不要通過導絲更換。（ⅠB）5、當沒有明顯感染證據時，可通過導絲引導更換有故障的非隧道式導管。（ⅠB）6、在通過導絲引導更換導管時，在對新導管進行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）

十一、更換CVC、PICC及血透導管1、全身性抗生素預防：不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規全身預防性應用抗菌藥物。2、抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防：對于長期置管患者，雖然最大程度地執行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發生率明顯下降，但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌（VRE）等耐藥細菌出現的危險，故不予推薦。3、抗生素/消毒劑軟膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發生反應。十二、其他（1）對于多數患者，不要常規抗凝來減少導管相關感染的風險。（2）ICU中靜脈血栓發生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發生率約為21.5％，而頸內靜脈血栓發生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發血栓形成患者的CRBSI發生率為非血栓患者的2倍之多。（3）小劑量肝素封管可能有助于減少導管血栓形成。5、抗凝劑：1.一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統其它部件（包括輸液管、連續沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2.保持壓力監測系統所有部件（包括校準設備和沖洗液）。（ⅠA類）3.盡量減少對壓力監測裝置的操作。應用封閉沖洗系統（即連續沖洗），而不是開放系統（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監測導管通暢。（Ⅱ類）4.若壓力監測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）5.不可通過壓力監測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養液體。（ⅠA類）6.若不能使用一次性壓力換能器，可重復使用的換能器應依據廠家說明書建議的方法進行滅菌。（ⅠA類）6、壓力監測裝置2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導管插入核查表手衛生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）集束化干預措施在減少重癥監護病房導管

相關性血流感染（1）手衛生；（2）進行中心靜脈置管操作時采用最大無菌屏障（3）使用2%洗必泰消毒皮膚；（4）選擇最理想的置管位置，盡可能避免股靜脈置管（5）每日評估患者是否需要保留導管。同時設醫院感染監控員，在ICU中須配備1輛裝有插管必備物品的中心靜脈插管車，列出操作流程以確保操作人員按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非緊急情況下需停止插管。導管相關血流感染CR-BSI一種常見的醫院感染一種嚴重危害患者安全的醫院感染一種引起醫療費用增加的醫院感染一種完全可以預防的醫院感染我們的目標：零風險、零感染、零寬容！中心靜脈的集束化治療1最大化無菌屏障中心靜脈置管病人主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導管穿刺處,然后在導管尖端定植,其中凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌。留置時最大的無菌屏障措施(如帽、口罩、無菌服、無菌手套、大型無菌巾)和標準化預防相比,可以將CRBSI的感染率降低6倍。在西方國家,敷料的全覆蓋被認為是CRBSI的標準預防措施,它要求采用一整張無菌單將病人從頭到腳整體覆蓋,只露出穿刺部位。2、手衛生醫護人員的手是醫院感染的重要傳播途徑,如測量生命體征及接觸病人房間的物體,都可使醫護人員的手被革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染[8]。正確保持手衛生是感染預防和控制的基石。因此,操作前應先對房間進行1h的紫外線消毒,并告知病人用肥皂水清潔穿刺點皮膚2次,面積>20cm×20cm。操作人員要求指甲短而整齊,忌涂指甲油,放置快速皮膚消毒劑在PICC治療車上及走廊中、病房中,在操作前中后、接觸病人物品后、接觸病人血液及體液后以及換藥中都應嚴格按照6步洗手法的要求洗手或者結合使用快速皮膚消毒劑。3、選擇最理想的置管位置靜脈導管穿刺的位置對于一個人是否感染CRBSI是有決定性的影響。解剖學上的穿刺部位是影響菌種分離類型的主要影響因素。對于穿刺部位的選擇應遵循避開神經、動脈,易穿刺和固定的原則,血管瓣膜或分叉處的解剖變異可導致導管抵著瓣膜或血管分叉處,當輸注化療藥后刺激血管內膜易導致靜脈炎的發生。穿刺部位選擇的優先順序應該為:鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈。4、皮膚消毒近年來,臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。在美國,聚乙烯吡酮磺是最普遍使用的,因為乙醇和氯己定產品沒有被食品與藥物管理局批準。但在歐洲和加拿大則相反,氯己定溶液是被批準使用的。研究顯示,采用2%氯己定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚,更能有效地減低CRBSI,且氯己定比其他消毒劑的效果好,對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效,其消毒速度快,效果穩固。5、每日評估病人是否需要保留導管研究結果表明,導管感染的主要危險因素是留置天數、病情、是否伴有糖尿病。導管留置時間越長,感染率越高。據有關報道,CVC留置時間應以小于7d為宜。早期拔除導管和抗感染治療能顯著降低危重病人的致死率。但是,很多病人在拔除管道后立即置入新的管道或者在以前最初管道拔除后在病人CRBSI感染期間置入,這也導致了CRBSI的再次出現。定期更換導管并不能降低CRBSI發生的危險。研究顯示,導管感染發生的危險高峰在置管的前幾日,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機械損傷。也有人指出,此類病人護理的標準是消除CVC置管病人的念珠菌血癥,從而改進臨床結果。但也有一些專業人士不贊成這種策略。導尿管相關尿路感染預防與控制

泌尿道感染是最常見的醫院感染泌尿道感染占醫院感染總數的40%以上，每年約有60萬例據全國醫院感染監控系統2000年資料顯示：我國泌尿道感染僅次于呼吸道感染、消化道感染之后居醫院感染第三位，約10.9%其中66%—86%發生在泌尿道器械操作，主要是導尿管的插入術后導尿管相關尿路感染的定義和診斷定義特指患者留置導尿管后，或者拔出導尿管48小時之內發生的尿路感染

臨床診斷標準：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野危險因素導尿管留置時間

導尿管置入方法導尿管護理質量抗菌藥物臨床使用

泌尿道感染的發生率與留置時間正相關24小時內單次短暫導尿管插入1-5%開放留置導尿管4天以上100%密閉式導尿7天以內20%發病機制破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障細菌逆行感染導尿管表面細菌生物膜形成感染源內源性

多數為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主感染源外源性10-20%病原菌來自于集尿系統和尿袋，此種感染多發生在24-48小時內生殖道和外科手術感染經血引起泌尿道感染滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿盤、沖洗液、消毒液等尿道口分泌物細菌的滋生醫護人員的手導尿管相關性尿路感染的預防措施1、置管前①評估是否符合留置導尿的適應癥②盡量使用間歇性導尿替代留置性導尿2、置管中①置放導管前后，執行手衛生②遵守無菌技術的操作3、置管后①盡早拔除導尿管②每日評估并記錄導尿管留置的必要性③定時傾倒集尿袋中的尿液④每日執行留置尿管護理及會陰清潔⑤維持導尿管裝置為無菌密閉的系統⑥集尿袋放置不可高于病人的膀胱。預防措施—人員只有掌握無菌插管正確技術和導管護理的人員，才能操作導管