醫療差錯與不良事件的應對舉措

醫療差錯醫療差錯護理差錯難以避免不良事件難以避免醫療差錯醫療安全核心制度衛生部：十三項核心制度核心制度會診制度危重病人搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度核心制度查對制度病歷書寫規范與管理制度醫師交接班制度臨床用血審核制度差錯—糾錯1.一旦發生醫療差錯（醫療、護理）或者不良事件（醫療、護理）2.如何避免或減少發展為醫療糾紛3.戰略上:自我療傷/武裝起來4.戰術上:在我的框架下交流/溝通避免陷入被動應對預案誤診無責一錯再錯應對預案誤診?誤傷?醫療事故醫療過錯患者人身損害因果關系醫療事故如何減少——責任參與度理念醫療安全的核心理念防范勝于生命責任重于泰山

原則、意識醫療安全●質量為核心

質量是醫院的水平、檔次、形象、聲譽、認可、資本和效益，是前人努力和奮斗的結晶，需要我們一代代傳承、光大和提高。質量是水平和責任的綜合體現；質量是醫院的生命，沒有質量就沒有安全，沒有安全就有糾紛。●預防為重點預防醫療糾紛是醫療工作的系統工程，需要醫務人員從細節、環節和過程入手，嚴格遵守醫療規程，認真履行各項義務，全面維護患方權益。●培訓為基礎培訓的目的是警鐘長鳴，提高醫療風險意識，確保醫療工作依法、規范、科學有序，維護醫院、醫務人員和患方的合法權益。措施防范醫療糾紛的8項措施

一是嚴格依法行醫二是提高醫療質量三是提高服務意識四是遵守醫療規范五是履行告知義務六是加強醫患溝通七是尊重患者選擇八是強化行風建設定義、分類

一、醫療糾紛的定義?醫療糾紛特指在醫療活動中，醫患雙方對醫療行為及其后果和原因產生異議所引起的糾紛。

二、醫療糾紛分類?醫療糾紛分為兩大類：有過失醫療糾紛－無過失醫療糾紛。?有過失醫療糾紛：在診療護理過程中患者發生死亡或傷殘等不良后果是由于醫務人員的過失所致。分類?無過失醫療糾紛：患者在診療護理過程中發生死亡或傷殘的不良后果，醫務人員沒有過失，屬于疾病自然轉歸，而患方卻認為醫務人員有過失，屬于醫療事故，以致發生糾紛。

我們接待的大量無理醫療糾紛屬于此類例如：肺內感染藥物致“白血病”案例關注醫生、護士的身心健康療傷打鐵成長?醫療事故分級：醫療事故分四級11等

如果醫務人員的過失與患者的不良后果構成直接或間接因果關系，就構成醫療事故。●一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾。分甲、乙二等●二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。分甲、乙、丙、丁四等。●三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。分甲、乙、丙、丁、戊五等。●四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的醫療事故醫療事故構成要件：主觀非故意－診療過程中－違規－傷害后果－直接或間接因果關系特點

三、醫療糾紛的特點

?本質特點:

是醫患對醫療后果的認定有分歧；分歧的焦點往往集中于對不良后果產生的的原因、性質、程度及處理結果。（并發癥與事故關系）

?醫療糾紛的5大特點：

?1、主體為醫患雙方醫療糾紛產生于醫患之間，其他人不能成為醫療糾紛的主體。原因及趨勢

四、醫療糾紛的原因及趨勢?醫療糾紛的產生包括：醫源性因素和非醫源性因素。?醫源性醫療糾紛主要是由醫療過失、醫療保護措施不力、服務態度與醫德醫風不正、法制觀念不強所致。?非醫源性醫療糾紛

主要表現為：

1、病員缺乏醫學知識或者對醫療制度不理解；

2、病員或家屬的不良動機；如致富－手術－告大夫

3、工傷、交通傷害責任的轉移；

4、社會變革時期一些人對某些制度的不適應以及經濟價值觀念的轉變等。背景

（一）醫療糾紛產生的背景因素?一是維權意識增強

隨著社會和經濟的不斷發展，人們依法維權意識不斷增強，甚至出現過渡維權現象，稍有不足，便要求賠償。?二是健康意識增強

隨著生活質量的不斷提高，人們追求高生命價值和維護生命健康的需求不斷增強；對醫療的期望值過高，難以接受疾病自然轉歸和并發癥；一旦出現不良反應或不良后果，便千方百計向醫院討要說法，索要賠償。

糾紛增多因素

（二）醫療糾紛增多的因素?一是管理及醫務人員的技術、態度、收費、管理等存在缺陷。?二是流動人口和低收入群體就診人數增加。?三是對醫療服務的要求和期望值過高，不能理解病情的變化和疾病發生發展的自然規律。?四是其它因素。如社會影響和新聞媒體炒作。?五是保護醫療工作和醫務人員的法規不完善。－治安管理處罰法產生原因（三）醫療糾紛產生的原因?1、醫療人員缺乏醫德素養態度、責任心、工作作風、品行、價值觀等?2、醫務人員工作中的失職

主要表現：用錯藥、打錯針、輸錯血、開錯刀、不告知或手術時體腔內遺留異物等。?不告知案例:擴尿道直腸損傷；化療造成局部軟組織潰爛；

“乙狀結腸切除術”中切除結腸；?體腔留異物案例:雙側輸尿管結石術后殘留導管。醫療糾紛、醫療事故的易發環節●易發科室：急診科、外科、婦產科、手術室●易發環節：診斷、治療、手術、搶救、收費●易發人員：新畢業人員、新調入人員、實習進修人員、研究生●易發時間：節假日、公休日、中午、夜間●易發因素：違反醫療常規、技術水平低、工作不專心、服務態度差、思想壓力大、疲勞上崗、責任心不強提高醫療質量二是提高醫療質量?為病人提供優質、可靠和安全的醫療服務是消除醫療糾紛的關鍵所在。三是提高服務質量?主動、熱情、周到、細致和滿意的服務是消除醫療糾紛的重要因素。堅持“以病人為中心”和“以人為本”的服務理念，被動服務－滿意服務－主動服務－感動服務，努力構建和諧的醫患關系。?努力做到衛生系統規定的“六德、三風”（醫心慈、醫術精、醫紀嚴、醫志堅、醫風正、醫表端；敬、靜、凈）醫德規范。

遵守醫療規范四是遵守醫療規范

遵守診療規范和操作常規是一切醫療行為的最基本要求。?1、執行各項規章制度和技術操作規程,尊重患者的知情選擇權，認真履行告知義務，維護患者的合法權利。?

2、定好自己的位置：明確職業范圍,對疑難問題,

及時請教、匯報,不擅自盲目處理。出現問題,

及時報告,不隱瞞情節,立即采取有效的補救措施,把不良后果縮小到最低限度。

?3、嚴格執行查對制度。

關于誤診問題

主要問題：檢查不完善、憑印象診斷。

外科門診“乳腺癌”誤診案例：患者就診要求查乳腺，只查體，不做檢查，47天后再診，患者強烈要求下勉強做“鉬靶”檢查，診斷“乳腺癌”，而且已經轉移。第一次沒做檢查無法舉證。

兒內門診“闌尾炎”誤診案例：患兒腹痛就診，只做血尿常規檢查，診斷“腸痙攣”，對癥診療2周。患者連續就診6次，均按“腸痙攣”診療；第7次另1專家接診考慮“闌尾炎”，請外科會診，超聲檢查診斷“闌尾周圍膿腫”。告知義務五是履行告知義務。醫療機構及其醫務人員應履行必要的告知義務。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現法律風險，在合法化、人性化的基礎上構建和諧的醫患關系。

?履行告知義務的四方面實質性內容（1）對患者病情的告知。（2）擬采取醫療措施的告知。（3）醫療風險的告知。（4）醫療費用等其他事宜的告知。

?履行告知義務的途徑及方式

1、醫方履行告知義務的途徑

（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家屬。2.醫方履行告知義務方式（1）通過格式告知書形式告知。（2）在醫囑中進行告知。（3）談話筆錄方式告知?維護患者的合法權益?患者的6種權利：生命權、健康權、身體權、平等的醫療權、保護隱私權、知情同意權、享受醫保權患者的權利就是醫生的義務，尊重患者權利是醫生自我保護根本關于用藥安全問題用藥不認真閱讀藥物說明書，只考慮對癥，不考慮慎用和禁忌癥，忽視多種藥物配伍禁忌以及給藥方式、溶液等出現錯誤。如：“水樂維他”應使用非電解質溶液，有的科室使用鉀、鈉溶液溶解被投訴。“西迪林”用法是：肌肉注射或稀釋后靜脈滴注給藥，醫療機構常規“側管給藥”，單位時間內濃度太大，即違法用藥要求又可能給患者造成損害。六是加強醫患溝通多數糾紛源于缺乏醫患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、護士穿刺糾紛、并發癥糾紛等。案例1：“下肢動脈血栓”患者行介入診療，醫療全程無原則問題，但年輕醫生與患方溝通時說治療后效果肯定比現在好，結果治療后血栓脫落造成嚴重缺血壞死截肢引發糾紛。案例2：“胃癌”患者術后考慮內出血，欲行二次手術治療，醫療行為無可非議，完全符合醫療常規；但向家屬交待時溝通不好，告訴家屬今晚不做手術就的死亡，做了就能好，結果二次手術后由于感染性休克死亡。醫患溝通是診斷、治療所必需。醫患溝通無時無刻不存在于醫患之間，溝通包括肢體和語言2種，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫患溝通，良好溝通是構建和諧醫患關系，避免糾紛的基礎。溝通能力是醫生的必備條件。溝通是告知的有力補充。?技巧：傾聽－接受－肯定－澄清－善于提問－鼓勵。?特點：

1、帶有專業性，醫生要起主導作用；

2、效果取決于醫生的態度，要誠懇、和藹，有幫助病人減輕痛苦和促進康復的愿望和動機；

3、尊重、理解、關心、同情和幫助是溝通前提，也是醫生職責；

4、形式包括肢體和語言；

5、良好溝通是構建和諧醫患關系，避免糾紛的基礎。

6、溝通能力是醫生的必備條件。溝通是告知的補充。溝通產生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫生與患者間治療與被治療關系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權決定是否建立這種醫患關系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關系。對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進行交待，征得同意方可實施，同時必須履行監護人簽字手續，這是醫療管理的法律規程，不可或缺。如：醫保患者用自費要沒有告知患者家屬案例八是強化行風建設九是規范病歷管理和病歷書寫問題存在問題：項目不全、字跡潦草、處置不記錄、不寫病歷等。特別是門診病歷問題尤為嚴重。案例1：腫瘤門診患者骨肉瘤6年術后復查，投訴醫生亂檢查及沒寫病志。檢查正確，但沒寫病歷。案例2：手外科患者右手拇指感染急診就診，對醫生只排X光片，沒寫病志，沒及時處理病指，不滿而投訴。案例3：先心病患者心臟手術后當天死亡，搶救時開胸直視下心臟按摩，病歷中未作記錄。警示：只看病，不處置，出現后果就是事故；只處置，不記錄，出現后果同樣是事故。病歷：

是患者病情變化、轉歸及診療過程的客觀反映是醫院臨床醫療過程的法律文書，是醫療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、規范的書寫病歷，認真、準確、及時的記錄病情變化和診療過程，是詢證醫學的基本要求，更是醫療機構在紛繁的醫療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅決避免和杜絕只說不干、只干不記或說的多、干的差、記錄少的不良習慣?防范醫療糾紛要做到“六要”、“八謹慎”★“六要”：

1、解釋要科學。2、預后交待要清楚。

3、思想工作要動情。4、術前談話要認真。

5、簽字手續要嚴格。6、答復問題要迅速★“八謹慎”：

1、言行舉止謹慎2、檢診謹慎

3、診療謹慎4、手術、麻醉謹慎

5、重癥搶救謹慎6、重點病人服務謹慎

7、開展臨床試驗研究謹慎8、出具醫學證明謹慎

六、醫療糾紛的處理?（一）依法處理醫療糾紛

1、區分是否為醫療事故。

2、依靠衛生行政部門協助處理。

3、按法律程序處理。

4、關于醫療糾紛的經濟賠償。?原則：事實為依據，法律為準繩，病歷為證據；?依據：專家會診結論，即：有錯則賠償，無措則勸導；?標準：參照法律標準，專家集體決定，采取攻心策略，達到少賠目的；?談判方式：法律標準、堅持原則、感情投入、模糊協商、利我價位、適度賠償。?談判技巧：心平氣和，堅持原則。?處理程序：專家會診－專家反饋－雙方協商－鑒定－訴訟?合法途徑：協商－調節－鑒定－民事訴訟

?（二）醫療糾紛發生后的處理方法

?1、把握好處理醫療糾紛的主動性

?不躲避接待，不回避矛盾，組織相關部門接待處理。

?遵循“小、慎、快”的原則。

?“小”：就是努力將事態程度控制在最小，將知曉范圍控制在最小，將傷害程度控制在最小。

?“慎”：就是處理糾紛要謹慎，說話要謹慎，表態要謹慎，留有余地，不許愿，不承諾。

?“快”：就是要果斷、及時，盡快與患方接觸，在最短的時間內妥善處理好，把握主動性和有利時機

既不能久拖不決，又不能急于求成。?2、依法做好醫療糾紛處理工作

?發生醫療缺陷、隱患、糾紛或醫療事故處理程序：?一是層層報告：當事人→科主任→協調辦公室→院領導；?二是封存病歷：封存病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀；?三是封存實物：疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果的，也及時對實物進行封存；?四是調查接待：協調辦公室接到報告后，迅速調查、核實，將調查結果及時向醫務部和院領導報告，并向病及家屬通報、做好解釋、勸導工作；?五是討論處理：組織專家進行討論分析，提出初步處理意見，及時向患方反饋。?堅持有理有節原則，既理解患方的感情，又不放棄原則。?3、控制好“對話”局面?原則：保持冷靜，把握進程，巧妙應對，適當妥協。?妥協不是出賣原則，而是在戰略制勝前提下的戰術妥協。具體為：遇尖刻，忌立即反駁;主動時，忌