急救復蘇與氣管插管

Resuscitation

Endotrachealintubation心肺腦復蘇三個階段一：初期復蘇：通過有效的呼吸道管理，通氣、人工循環，給機體組織迅速有效地恢復生命器官的血液灌流和供氧二：后期復蘇：是初期復蘇的繼續，是借助于器械和設備、先進的復蘇技術和知識以爭取最佳療效的復蘇階段三：復蘇后治療：病人的自主呼吸循環能重新建立，為鞏固其療效，應加強呼吸、血流動力學的支持，藥物支持治療綜合應用，使病人維持足夠的自主呼吸與循環，防止再次心跳驟停。初期復蘇心臟停止表現為三種類型：（1）

心室停頓——心臟完全處于靜止狀態。（2）

心室纖顫——心室呈不規則蠕動而無排血功能。（3）

電-機械分離——心電圖有心電活動（心室復合波），但無機械收縮和排血功能。成人按壓部位:劍突上4~5cm處,胸骨下陷4~5cm,心臟按壓頻率80~100次/min。

單人復蘇時：心臟按壓15次，口對口呼吸2次（15：2）雙人復蘇時：心臟按壓5次，

口對口呼吸1次（5：1）小兒:按壓部位:雙側乳頭連線中點向下1~2cm處,下壓胸骨1~2cm,擠壓頻率120bpm,擠壓;通氣=3:1有效的人工循環建立的判斷：（1）頸動脈或股動脈是否搏動；（2）瞳孔大小的變化；（3）心跳有無自主跳動；（4）ETCO2的監測；（5）SP；80~100mmHg。急救復蘇的臨床意義急救復蘇——醫療服務（醫療技術人性化服務）臨床科室——醫療質量、技術、管理的具體體現麻醉科——有利于學科發展，提高麻醉醫師的地位。科室雙贏性——促進科室相互滲透，雙向發展，共同參與，協調發展，經濟利益具有雙贏性。醫院——急救復蘇治療質量技術好，提高了高層次的醫療服務，提高醫療市場競爭力。增加病員，提高知名度。

產生良好的社會效益及經濟效益。腦復蘇心臟停跳，腦循環隨之中斷，10秒鐘，腦內存氧量用完，15秒鐘，意識消失，昏迷；1分鐘，腦干功能喪失（呼吸停止、瞳孔散大、眼球不轉動）；4~6分鐘，腦內儲存能量耗盡，腦細胞開始壞死或受損。心跳復蘇，腦再灌注，腦在受損的基礎上發生再灌注損傷出現——以上變化。心跳驟停病人，能心肺復蘇成功，又無腦損害的，無論在醫院內或醫院外，成功率不足10%。不少病人心肺可以恢復其功能，而腦卻因缺氧而致永久損害，甚至腦死亡。主要原因，在于腦對缺氧、缺血的耐受極為敏感，常溫下不過5分鐘而已。復蘇后綜合征：心臟復跳，腦灌注又重新恢復。但此時腦會出現反應，這種反應使已經缺血受損的腦，損害反而加重。腦復蘇復蘇后綜合征的主要變化，體現于以下各項：1、腦灌注恢復之初，腦血流量極大，常超過正常流量。這種大血流量，往往短時內涌入；血流在腦內的分布也不均勻。是否這種血流也進入微循環，目前尚未確知。上述改變，就是“過灌”。2、經15—30分鐘的過灌后，即可出現：（1）腦水腫。（2）紅細胞及血小板在腦血管內集聚，可引起一些腦血管的微小栓塞。（3）腦血管可出現痙攣。

上述三種改變，使原先大流量的涌入，劇烈下降。于是腦灌注又陷入另一極端：低灌。只是不同腦組織，低灌程度有不同而異。這一現象，學者又稱之為“不再流現象”，持續可長達18—24小時。腦復蘇不再流現象之后，腦血流逐漸改善，但損害過重，也能出現嚴重腦后遺癥及死亡。腦在心跳復跳后的一系列改變原因：1）血小板聚集；2）腦血管痙攣；3）毛細血管周圍性水腫；4）紅細胞缺氧受損致功能不全；5）腦灌注性再損傷——細胞膜外高濃度的鈣離子，大量涌入腦細胞，致細胞膜受損，引起腦血管痙攣、自由基出現，使腦細胞受損、腦死亡。6）自由基學說——大量鈣離子進入腦細胞，過氧化基（O2-）游離Fe大量產生。O2-經Fa催化，生成化學性質活躍的羥基（OH-），它對蛋白質及脂質具有破壞力，能改變它們的分子結構，導致腦細胞內的溶酶體膜被破壞，加速腦細胞死亡。氣管插管術3、下頜間隙的評估：讓病人頭后仰，用尺子測量甲狀軟骨上切跡到下頦骨的水平長度。甲頦距離大于6厘米或下頜骨水平長度大于9厘米表明容易插管；反之，插管困難。4、關節活動度的評估：頸部前曲后仰的正常范圍約90度—165度，頭左枕寰關節處仰伸度為35度。后仰角度不低于25度為Ⅰ級、Ⅱ級，25—15度為Ⅲ低于15度為Ⅳ級困難插管。5、新生兒、小兒解剖學特點，氣管插管較成人困難。頭大 小頜、小口、舌相對較大嬰兒喉頭位置較高，C3~4椎體（成人C5~6椎體平面）會厭僵硬寬大，呈“U”狀或“V”狀，環狀軟骨嬰兒為最狹窄部位氣管短，僅4.0~4.3cm，管徑小3.5~4.0cm(成人10~14cm)氣管分叉高，T29（成人T5）氣管插管準備及方式一、插管前準備：1、設備及喉鏡的準備。2、導管選擇：1）大于一歲的小兒可按公式計算所需的氣管導管內徑和插入的深度：氣管導管型號（內徑）選擇=年齡（歲）/4+4導管插入長度（到門齒）=年齡/2+122）成年女性通常用7．0—8．0的導管，插入約21厘米的長度。成年男性通常用力7．5—8．5的導管，插入約22厘米的長度。鼻插管應比上述口插導管的標準長度增加3厘米。二、插管前的麻醉：1、清醒插管的表面麻醉。2、快速誘導麻醉及預氧。3、插管時心血管反射的預防。氣管插管準備及方式一清醒插管法1取得患者及家人的配合。

2插管前給予適量的鎮靜藥，如氟芬合劑、杜非合劑、安定等。使患者保持鎮靜，同時可減輕插管所致的不良反應。3完善的咽喉及氣管粘膜表面麻醉：（1）

咽喉粘膜表面麻醉（2）

氣管粘膜表現麻醉：①

經聲門注藥法②

經環甲膜穿刺注藥法③

鼻腔粘膜表面麻醉法4清醒插管要求手法輕巧，操作正確，一次成功，忌反復刺激、損傷失敗。5小兒經鼻管，除無法經口暴露聲門者，應盡量取口腔明視法。以減少刺激和損傷，縮短插管時間。二經口明視插管法三經口腔盲探氣管插管法四經鼻腔明視氣管插管法五經鼻腔盲探氣管插管法六逆行導管引導插管法氣管插管確認A導管插入氣管的間接征象：1雙肺呼吸音；2胃內無呼吸聲；3胃無充氣膨脹；4胸有呼吸起伏；5吸氣時脅間隙飽滿；6自主呼出較大的潮氣量；7呼氣時導管管壁出現霧氣，吸氣時霧氣消失；8按壓胸廓時能從氣管導管聽到氣流排出；9自主呼吸時呼吸囊有相應的起伏；10脈搏氧飽和度良好。B導管插入氣管的直接征象：1明視導管在聲帶之間；2纖維氣管鏡視氣管環及氣管隆突；3二氧化碳呼吸波；4氣管指示球迅速膨脹。氣管插管適應癥、禁忌證一氣管插管的適應證A手術適應癥：1麻醉手術期間需輔用肌松藥、輔助或控制呼吸時。2一些要求特殊體位的全麻手術，如坐位、俯臥位等體位時。3頭、面及頸部全麻手術，麻醉師及麻醉器械需遠離手術野時。4胸腔手術，包括心血管，肺及縱隔的手術。5飽胃、腸梗阻及要求良好肌肉松弛需輔用肌松藥的全麻手術。6一些危重患兒，麻醉手術期間難以保持呼吸道通暢的手術。7某些特殊麻醉處理時，如控制性低溫、控制性低血壓等手術。8喉及某些口腔內、鼻腔內手術B急救復蘇與治療困難氣管插管1先天性畸形及發育異常可能致插管困難的疾患有：腦脊膜膨出癥、腦積水、小頜、巨舌畸形、牙齒過大，重度唇及腭裂、短頸畸形、頸部囊狀淋巴瘤、口腔、舌或咽喉部血管瘤、喉部乳頭狀瘤、聲門下狹窄等。2后天性疾患可能致插管困難的原因有：咽部淋巴組織重度增生、扁桃體或增殖腺過大、口腔及下頜膿腫，顳頜關節病、頸及口周圍疤痕攣縮，頸部巨大腫物，如巨大甲狀腺瘤，頸部因骨折、脫位或關節炎使頸活動受限（燙傷、燒傷粘連）等。3常見插管困難的處理：1）備好插管用具、搶救器械及藥品等。2）對崎形或病情較輕的患兒，可試行快速誘導插管。3）對新生兒、小嬰兒及年長能夠合作的患兒應首選清醒插管法。4）對重度喉及聲門下狹窄的患兒，可選用一較小號的氣管導管試行氣管插管。5）若反復氣管插管失敗又必須行氣管內麻醉時，應及時行氣管切開，插入氣管切開導管完成手術麻醉。氣管插管并發癥一插管時并發癥：1損傷：頸椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉頭及氣管。2喉痙攣3誤吸：血、牙、胃內容物、喉鏡燈泡。4氣管導管誤入食道。5氣管導管誤入一側支氣管。6心血管反應：①交感（高血壓，心動過速，心肌缺血）。②迷走（低血壓、心動過緩、心跳驟停、喉痙攣、支氣管痙攣）。二插管后導管滯留期間并發癥：1導管梗阻（導管扭折、被牙咬住、分泌物蓄積）。2導管脫出或導管致氣管穿孔（被套囊高壓或導管尖捅破）。3導管誤入一側支氣管。。4嗆咳。5支氣管痙攣。氣管插管并發癥三拔管時或拔管后并發癥：1喉痙攣（喉頭或聲門下水腫）。2舌后墜。3拔管時胃內容反流誤吸。4聲門損傷。5咽炎、喉炎、支氣管炎、肺炎。6杓狀軟骨脫位清醒氣管插管并發癥1嗆咳、窒息2支氣管痙攣3呼吸抑制3呼吸過速4梗阻性呼吸氣管插管拔管術拔管前注意事項：（一）、拔出導管前減淺麻醉。（二）、清理呼吸道。（三）、下列情況的拔管時機應個別考慮。1、用肌松藥后肌力尚未完全恢復的患難兒，應經用肌松藥拮抗藥肌力基本恢復、自主呼吸正常、呼吸交換量滿意后（潮氣量＞8ml/kg、呼吸空氣時SaO2＞90%）方可拔管；2、對下述情況應完全清醒后拔管；對飽胃者為防止反流誤吸、頜面部大手術、口腔及鼻腔內的大手術、妨礙張口的手術或鼻腔有滲血及腫脹的患兒，完全清醒后拔管，以保證患兒安全；3、對一般情況差，特別生命垂危的患兒，應待患兒呼吸平穩，呼吸交換量基本正常（潮氣量＞8ml/kg）、呼吸空氣時SaO2＞90%、或pH7.35~7.45、PaO2＞10.64kPa(80mmHg)、PaCO2＜5.98kPa(45mmHg)方可拔管；4、對頸部大手術，可疑術后發生上呼吸道梗阻時，如甲狀腺切除后有氣管軟化者，拔管前就事先置入喉鏡，暴露聲門，在明視下將導管慢慢拔出。一旦出現呼吸困難，立即重新插管。小兒CPCR小兒CPCR特點：1）小兒心跳停止，絕大多數呼吸阻塞、呼吸抑制引起的低氧血癥所致。2）從呼吸循環停止到其恢復的時間是決定神經系統復蘇的重要因素。成人心跳呼吸停止前，無低氧血癥。腦損傷在心跳停止后4分鐘出現不可逆病變；小兒心跳呼吸停止前，多有低氧血癥，腦損傷發生較早。

CPR中常用藥物

藥物濃度劑量適應證

腎上腺素0.1%0.02%mg/kg心搏停止，心動過緩，室顫阿托品0.5mg/ml0.01mg/kg竇性心動過緩，A—V阻滯多巴胺1%3~5ug/(kg﹒min)擴張腎動脈，利尿＞10ng/(kg﹒min)血壓低，血管性休克多巴酚丁胺1%1~15ug/(kg﹒min)心源性休克，心輸出量低利多卡因2%1mg/kg室性心律失常氯化鈣10%0.1ml/kg低血鈣，高血鉀，高血鎂碳酸氫鈉5%1ml/kg酸中毒

小兒CPCR4）藥物①腎上腺素：腎上腺素的ɑ受體作用，使血管收縮，增加全身及冠脈的灌注壓和氧的釋放；B受體作用可增加心肌收縮力和心率，心肺復蘇期