結核病患兒護理目錄概述1原發型肺結核2結核性腦膜炎

3學習目標掌握兒童結核病的流行病學特征，原發型肺結核和結核性腦膜炎的身體狀況、護理診斷及護理措施熟悉兒童結核病的輔助檢查及治療原則

了解兒童結核病的預防措施學會對結核病患兒實施整體護理，能指導家長預防兒童結核病發生

一、概述概念

是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以肺結核最常見。近年來，由于艾滋病的出現及多藥耐藥性結核桿菌菌株（MDR-TB）的產生，全球結核病的發病率逐漸回升，呈上升趨勢。病因結核桿菌屬于分枝桿菌屬革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色分人型、牛型、鳥型和鼠型人型是人類結核病的主要病原體

一、概述結核分枝桿菌流行病學傳染源：開放性肺結核患者傳播途徑：呼吸道（主要）、消化道、皮膚或胎盤（少見）易感人群生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后為高發原因新生兒對結核菌非常易感兒童發病與否主要取決于結核菌的毒力及數量機體抵抗力的強弱遺傳因素一、概述發病機制結核桿菌進入體內（胞內寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphkines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌肉芽腫干酪樣物質感染播散、局部組織破壞一、概述輔助檢查結核菌素試驗

試驗方法：皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物(PPD)，使之形成直徑為6～10mm的皮丘，48～72小時觀測反應結果，以局部硬結直徑來判斷。一、概述一、概述輔助檢查結果判斷符號反應強度陰性－硬結平均直徑＜5mm陽性＋硬結平均直徑5～9mm中度陽性＋＋硬結平均直徑10～19mm強陽性＋＋＋硬結平均直徑≥20mm極強陽性＋＋＋＋局部有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應結核菌素試驗結果判斷

結核菌素試驗陽性反應接種卡介苗后年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌3歲以下尤其是1歲以內未接種過卡介苗者，中度陽性反應多表示體內有新的結核病灶；年齡愈小，活動性結核可能性愈大強陽性反應者，表示體內有活動性結核病由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染一、概述輔助檢查結核菌素試驗陰性反應未感染過結核桿菌初次感染后4～8周內假陰性反應部分危重結核病急性傳染病體質極度衰弱者應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時原發或繼發免疫缺陷病技術誤差或結核菌素失效一、概述輔助檢查輔助檢查X線檢查：胸部X線檢查是篩查兒童結核病重要手段

實驗室檢查

結核桿菌檢查：從痰、胃液、腦脊液中找到結核桿菌是重要的確診手段免疫學診斷及分子生物學診斷血沉：多增快，反應結核病的活動性

一、概述治療目的殺滅病灶中的結核菌防止血行播散治療原則早期治療適宜劑量聯合用藥規律用藥堅持全程分段治療一、概述治療原則及主要措施抗結核藥物

殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）、利福平（RFP）半殺菌藥：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）抑菌藥物乙胺丁醇（ENB）、乙硫異煙胺（ETH）

一、概述治療原則及主要措施化療方案

標準療法用于無明顯癥狀的原發型肺結核用INH、RFP和（或）EMB，9～12個月兩階段療法用于活動性原發型肺結核、急性粟粒型結核病及結核性腦膜炎強化治療階段：聯用3～4種殺菌藥物，3～4個月鞏固治療階段：聯用2種抗結核藥物，12～18個月短程療法結核病現代療法的重大進展，6個月一、概述治療原則及主要措施控制傳染源普及卡介苗接種預防性抗結核治療一、概述預防二、原發型肺結核概念

是原發性結核病中最常見者，為結核桿菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是兒童肺結核的主要類型，包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。病理及轉歸基本病變：滲出、增殖和壞死典型病變：原發綜合征呈“雙極”病變病理轉歸：吸收好轉、進展、惡化

二、原發型肺結核身體狀況癥狀輕重不一，輕者無癥狀年長兒起病緩慢，可有低熱、食欲不振、疲乏、盜汗等結核中毒癥狀嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱、干咳、輕度呼吸困難等胸內淋巴結高度大時可產生壓迫癥狀肺部體征不明顯二、原發型肺結核輔助檢查結核菌素試驗及實驗室檢查：見本章概述

胸部X線檢查：作正、側位胸片檢查，可發現腫大淋巴結或靠近肺門部位的原發病灶CT掃描：對疑診原發型肺結核但胸片正常的病例有助于診斷纖維支氣管鏡檢查：可發現結核病變蔓延至支氣管造成的支氣管內結核二、原發型肺結核治療原則及主要措施無明顯癥狀的原發型肺結核選用標準療法每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9～12個月活動性原發型肺結核宜采用直接督導下短程化療強化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后以INH，RFP或EMB鞏固維持治療常用方案為2HRZ/4HR二、原發型肺結核常見護理診斷/問題

營養失調：低于機體需要量

與疾病的消耗及食欲下降有關活動無耐力

與結核中毒和消耗有關潛在并發癥：抗結核藥物副作用二、原發型肺結核有執行治療方案無效的危險與治療療程長、家長及患兒缺乏信息來源、難以堅持治療有關護理措施保證營養攝入建立合理的生活制度密切觀察病情變化消毒隔離指導合理用藥心理護理健康指導二、原發型肺結核三、結核性腦膜炎概念

是小兒結核病中最嚴重的類型，常在結核原發感染后1年以內發生，尤其在初染結核3～6個月最易發生，多見于3歲以內嬰幼兒，是兒童結核病致死的主要原因。

常為全身性粟粒性結核病的一部分，通過血行播散而來嬰幼兒中樞神經系統發育不成熟、血-腦屏障功能不完善、免疫功能低下與本病的發生密切相關

發病機制三、結核性腦膜炎病理改變軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出顱神經損害腦實質病變腦部血管改變腦積水及室管膜炎脊髓病變身體狀況早期（前驅期）主要為兒童性格改變可有發熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等中期（腦膜刺激期）顱內壓增高表現腦膜刺激征陽性腦神經障礙晚期（昏迷期）由意識模糊至完全昏迷頻繁驚厥發作極度消瘦，呈舟狀腹常出現水、電解質代謝紊亂

三、結核性腦膜炎輔助檢查腦脊液檢查：壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時可有蜘蛛網狀薄膜形成，白細胞數為（50～500）×106/L，以淋巴細胞為主；蛋白增高，糖和氯化物減少；腦脊液結核桿菌培養陽性是診斷的可靠依據

胸部X線檢查：胸片證明有血行播散性結核病對確診結腦很有意義抗結核抗體測定：患兒腦脊液PPD-IgM、PPD-IgG抗體水平常高于血清中的水平

結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助，但50％的患兒呈陰性反應三、結核性腦膜炎治療原則及主要措施抗結核治療

強化治療階段：聯合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月鞏固治療階段：繼用INH、RFP或EMB。RFP或EMB9～12個月降低顱高壓脫水劑：20%甘露醇利尿劑：乙酰唑胺側腦室穿刺引流、腰椎穿刺減壓及鞘內注藥、分流手術等

糖皮質激素：潑尼松，療程8～12周對癥治療：止驚及糾正水、電解質紊亂隨訪觀察

三、結核性腦膜炎三、結核性腦膜炎常見護理診斷/問題

潛在并發癥：顱內壓增高、水電解質紊亂等

營養失調：低于機體需要量與食欲下降、疾病消耗過多有關

有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、排泄刺激物有關

焦慮與家長對患兒病情危重和預后差的擔憂有關

護理措施密切觀察病情變化，維持正常生命體征

監測生命體征、神志、雙瞳孔大小及對光反射、尿量等保持室內清潔安靜，集中護理，減少刺激驚厥發作護理：齒間置牙墊、放置床欄、保持氣道通暢、吸氧等遵醫囑使用抗結核藥物、糖皮質激素、脫水劑和利尿劑，并觀察藥物副作用

三、結核性腦膜炎護理措施改善營養狀況供給足