第二節(jié)醫(yī)院感染管理委員會(huì)蛆成及職責(zé)

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成

主任委員：主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)

副主任委員：醫(yī)院感染管理科主任

委員：醫(yī)教科、護(hù)理部、手術(shù)室、臨床科室、總務(wù)科、藥械

科、檢驗(yàn)科、放射科等部門負(fù)責(zé)人。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感

染管理科主任兼任辦公室主任。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)

準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷

標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

（-）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、

重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出

意見；

“’（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃

的實(shí)施實(shí)行進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重

點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員

在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作的責(zé)任；

（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳

染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

（六）建立會(huì)議制度，定期調(diào)研、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管

理方面的問題；

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)

提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)修訂本院

醫(yī)院感染管理制度及操作流程，擬定醫(yī)院感染管理的年度工作計(jì)

劃，并監(jiān)督實(shí)施。

2、原則上半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，遇重大醫(yī)

院感染管理方面的問題隨時(shí)召開，會(huì)議主要總結(jié)上一階段工作，

討論下一階段工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重大事項(xiàng)。

3、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，擬定控制

計(jì)劃，明確各部門職責(zé)。

4、制定醫(yī)院感染暴發(fā)的防控預(yù)案，遇重大感染性事件，負(fù)責(zé)

協(xié)調(diào)解決現(xiàn)場(chǎng)處置工作。

5、參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理，根據(jù)本院耐藥現(xiàn)狀，配合藥

事管理部門提出指導(dǎo)建議。

6、參與醫(yī)院總體的建筑設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染重點(diǎn)科室的衛(wèi)生

學(xué)流程初設(shè)，以及報(bào)送衛(wèi)生行政部門的審批工作。

7、完成其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的重要事項(xiàng)。

第三節(jié)院感染管理科相關(guān)職責(zé)

一、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控

制工作的管理、監(jiān)督與技術(shù)指導(dǎo)。JL作職責(zé)如下

1、根據(jù)國(guó)家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、

法規(guī)及部門規(guī)章，擬定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的方案、實(shí)施計(jì)劃及

科室職責(zé)，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施，并進(jìn)

行監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件

進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行

處理；及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染控制

的最新動(dòng)態(tài)，定期向全院通報(bào)。

3、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)防控部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、

內(nèi)鏡室等）或重點(diǎn)部位（下呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道、血流）

開展相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并

指導(dǎo)實(shí)施。

4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢

物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境

衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取

措施予以解決。

2

5、負(fù)責(zé)醫(yī)院各級(jí)各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)與技

能的培訓(xùn)和考核工作，并開展全院傳染病疫情報(bào)告及常見、突發(fā)

傳染病診斷的培訓(xùn)工作，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。

6、負(fù)責(zé)全院傳染病疫情的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作及傳染病的疫情管理

工作，定期開展傳染病疫情報(bào)告質(zhì)量檢查，持續(xù)提高傳染病報(bào)告

質(zhì)量。

7、按綿陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委要求，開展食源性相關(guān)疾病的監(jiān)測(cè)，按要

求時(shí)限完成相關(guān)事件的報(bào)送工作，配合轄區(qū)疾控中心做好流行病

學(xué)調(diào)查。

8、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用及其分級(jí)管理

的工作，協(xié)助擬定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)

施。

9、督促并配合檢驗(yàn)科微生物室定期總結(jié)和發(fā)布醫(yī)院感染病原

體及其耐藥性的信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行

審核。

11、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)源性感染的職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，并協(xié)助

對(duì)相關(guān)事件進(jìn)行處理。

12、完成院領(lǐng)導(dǎo)交予的其他工作。

二、醫(yī)院感染管理科主任職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面主持醫(yī)院感染管理科工作，按

照國(guó)家的法律、法規(guī)和上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)要求，對(duì)全院

醫(yī)院感染控制工作行使監(jiān)督、監(jiān)測(cè)與管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能。

2、負(fù)責(zé)牽頭組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，規(guī)章制度，報(bào)

經(jīng)分管院長(zhǎng)審批后組織實(shí)施。

3、負(fù)責(zé)牽頭組織對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)

與技能的培訓(xùn)及考核。

4、負(fù)責(zé)組織專業(yè)人員做好醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)

生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、監(jiān)督；協(xié)助總務(wù)科做好醫(yī)療廢物、污

水無(wú)害化處理及醫(yī)院大環(huán)境的“消、殺、滅”工作的技術(shù)指導(dǎo)。

5、負(fù)責(zé)組織專業(yè)人員對(duì)本院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行調(diào)

查分析，并采取有效控制措施。

6、參與藥事管理委員會(huì)在抗感染藥物應(yīng)用方面的監(jiān)督與管

理。

7、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的安全教育及血源性職業(yè)暴露

后的應(yīng)急處理。

8、負(fù)責(zé)組織專業(yè)人員對(duì)全院購(gòu)入的消毒藥械、一次性醫(yī)療衛(wèi)

生用品進(jìn)行審驗(yàn)，對(duì)其儲(chǔ)存使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

9、主動(dòng)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院感染控制工作，并向全院通報(bào)醫(yī)

院感染控制的動(dòng)態(tài)。

第四節(jié)各職能科室醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、醫(yī)教科醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、負(fù)責(zé)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知

識(shí)的培訓(xùn)?。

八2：.督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和

一次性醫(yī)療用品的使用。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)臨末醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

4、督促臨床醫(yī)生及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例。

5、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，協(xié)同院感科組織相關(guān)科

室開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行人力調(diào)配，組織對(duì)病

人的治療和善后處理。

6、組織專家及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行會(huì)診。

二、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、協(xié)助院感科組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的

口2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌

與隔離及一次性使用醫(yī)療用品的管理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)制度和規(guī)定。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)?，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人力

資源調(diào)配，協(xié)同院感科開展調(diào)查與控制工作。

5、對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。

三、藥械科醫(yī)院感染管理職責(zé)

4

1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》等規(guī)章制度的要求，修訂、完善醫(yī)本院有關(guān)抗菌藥物使用及

管理相關(guān)的制度。

2、負(fù)責(zé)開展合理用藥的培訓(xùn)與教育，督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行

抗菌藥物應(yīng)用的管理規(guī)定和應(yīng)用原則。

3、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)抗

菌藥物的應(yīng)用情況，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息和不良反應(yīng)報(bào)

告。

4、負(fù)責(zé)消毒藥械的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，指導(dǎo)臨床正確

使用各種消毒藥械，定期接受院感部門的督查。

5、負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒藥械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和

登記。

四、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》組織有關(guān)人員負(fù)責(zé)本院院醫(yī)療

廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)院污水的處理、排放工作，使其達(dá)到國(guó)家“污水排

放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)的清洗、維護(hù)、消毒工作。

4、負(fù)責(zé)醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食

品衛(wèi)生法》要求。

5、協(xié)助院感科定期做好護(hù)工及保潔人員的管理與培訓(xùn)工作。

五、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測(cè)。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及

特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行菌株，特別是MRSA、VRE、ESBLs、耐碳

青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌

（MDR/PDR-PA等產(chǎn)酶菌株，及時(shí)報(bào)告院感科和相關(guān)科室。定期報(bào)

告常見細(xì)菌的耐藥性，以利臨床治療選藥。

5、發(fā)現(xiàn)傳染病陽(yáng)性病原體，要認(rèn)真做好登記，并及時(shí)反饋相

關(guān)科室開單人員，針對(duì)傳染性強(qiáng)的細(xì)菌，如霍亂弧菌、結(jié)核桿菌、

傷寒沙門菌等，須立即報(bào)告院感科和相關(guān)部門，以便及時(shí)采取措

施，防止傳染病蔓延。

6、負(fù)責(zé)HIV抗體陽(yáng)性反應(yīng)標(biāo)本的復(fù)檢并及時(shí)將需要做確認(rèn)實(shí)

驗(yàn)的標(biāo)本轉(zhuǎn)送至疾控艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室。

7、組織生物安全知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)本單位實(shí)驗(yàn)室生物安全防

護(hù)，微生物菌（毒）種和生物樣本保存和使用，實(shí)驗(yàn)室安全操作。

8、對(duì)實(shí)驗(yàn)室廢氣、廢水、廢棄物進(jìn)行無(wú)害化處理；（含菌種、

毒株的培養(yǎng)基等）就地進(jìn)行無(wú)害化處理，然后按醫(yī)療廢棄物處置。

第五節(jié)臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成及職責(zé)

一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成

組長(zhǎng)：科室主任

副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)

成員：監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士

二、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及

本科監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理、傳染病疫情管理、醫(yī)療廢物管

理、職業(yè)暴露、一次性醫(yī)療用品等管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室

醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定管理制度與措施，落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理、

控制、人員分工及經(jīng)常性的管理教育工作。

3、組織科內(nèi)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)院感染管

理的相關(guān)文件、制度及通知精神。

4、審核和監(jiān)督本科室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告工

作，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率。

5、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，采取有效措

施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告

醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

6、監(jiān)督本科室抗感染藥物使用情況及治療性使用抗感染藥物

患者治療前的病原學(xué)送檢。

7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作與標(biāo)準(zhǔn)隔離技術(shù)應(yīng)

用。

08、做好對(duì)護(hù)工、保潔員、配膳員、陪護(hù)、探視人員的衛(wèi)生學(xué)

6

知識(shí)宣傳與管理。

三、臨床院感監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和

控制制度貫徹落實(shí)。

2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒

隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。

3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

4、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措

施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感

染病例報(bào)告卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行

病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管

理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施

并積極投人控制工作。

7、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)

及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。

四、臨床院感監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)

防和控制措施的貫徹落實(shí)。

2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消

毒隔離制度。

3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)。

4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療

廢物安全管理等項(xiàng)工作。

5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工

作，不合格者予以反饋。

6、做好保潔員、于工、配膳員、住院病人及家屬預(yù)防醫(yī)院感

染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。

五、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制

度-

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

5、掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找

感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染管理

科。

第二章醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹《中d人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感

染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及四川

省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全

面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院患者和院內(nèi)工作人

員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)

施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期

進(jìn)行核查。

3、醫(yī)院感染管理科應(yīng)經(jīng)常深入各科室，督促各科室搞好醫(yī)院

感染管理工作，同時(shí)對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作實(shí)施定期考核。

4、定期進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)

院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率V20虹

5、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減

少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將醫(yī)院感染率控制在896以

內(nèi)。

8

6、與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥

情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用

抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。

7、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控

水平。

8、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)

和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

9、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染,

加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

10、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施

積極控制。

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理科每N年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)教科統(tǒng)一

安排制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。

2、醫(yī)院感染管理科按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相

關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療廢物管理和職業(yè)防護(hù)相關(guān)

知識(shí)并考核培訓(xùn)效果。

3、全院醫(yī)務(wù)人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知

識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。

4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)崗前

培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

5、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并取得

培訓(xùn)合格證，通過培訓(xùn)不斷進(jìn)行知識(shí)更新；外出學(xué)習(xí)人員應(yīng)將所

學(xué)內(nèi)容在科室內(nèi)部進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，并能根據(jù)所學(xué)內(nèi)容改進(jìn)本院防

控工作。

6、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不

少于1學(xué)時(shí);根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出針對(duì)

性強(qiáng)的可行控制措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、醫(yī)院感染管理科對(duì)臨床科室院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士

要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)

測(cè)的現(xiàn)狀。

8、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情

況進(jìn)行檢查考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性

的培訓(xùn)。

9、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰

寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)院感全監(jiān)測(cè)規(guī)范》耍求對(duì)患者開展醫(yī)院感染

監(jiān)測(cè)，在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，評(píng)估本院醫(yī)院感染高危因素,

有針對(duì)性的開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)

部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感

染控制提供科學(xué)依據(jù)。

1、醫(yī)院感染管理科必須每季度對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料（包括全面綜

合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)）進(jìn)行匯總、分析，每季度向分管領(lǐng)導(dǎo)及全

院各科室反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

2、醫(yī)院感染管理科定期開展醫(yī)院感染的漏報(bào)、遲報(bào)調(diào)查，漏

報(bào)率應(yīng)〈20%。

3、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實(shí)查率

>96%,現(xiàn)患率應(yīng)W10%。

4、應(yīng)逐步開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)

分析。

5、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況有序開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)

本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定，每項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)開展的

期限不應(yīng)少于1年，定期對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料迸行分析、反饋，對(duì)其

效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測(cè)結(jié)束，

應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。

6、醫(yī)院應(yīng)開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室）定

期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和

重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。

7、醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必

須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。

8、使用中的消毒劑的有效濃度應(yīng)符合使用要求，連續(xù)使用的

消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)；使用中的消毒劑每季

度監(jiān)測(cè)一次，其菌落總數(shù)應(yīng)W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。

9、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，進(jìn)行

目標(biāo)微生物檢測(cè)。當(dāng)流行病學(xué)調(diào)查懷疑醫(yī)院感染事件與滅菌物品

有關(guān)，進(jìn)行相應(yīng)物品的無(wú)菌檢查。

10、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)

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測(cè)。物理監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，

手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每

天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)；生物監(jiān)測(cè)常規(guī)每周進(jìn)行，有植入性器械

應(yīng)每批進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能

使用；滅菌器維修后，必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方能使用；對(duì)

擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌方式，也

必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。

11、低溫等離子體滅菌：必須每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每天進(jìn)行

生物監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。

12、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)

和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用

人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈

管的照射強(qiáng)度不得＜90口W/cnA使用中燈管不得V70uW/cm2；照

射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。

13、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其他

消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其細(xì)菌含量必須V20cfu/件，并不

得檢出致病微生物。

14、醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、輸血

科、急診科等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行

或暴發(fā)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

15、醫(yī)院感染管理科每月不少于一次對(duì)總務(wù)科污水預(yù)處理站

外排口水質(zhì)進(jìn)行糞大腸菌群監(jiān)測(cè)，排放標(biāo)準(zhǔn)值為糞大腸菌群數(shù)W

500MPN/L,預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)值為糞大腸菌群數(shù)W5000MPN/L。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、各臨床科室必須對(duì)住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌

握本科室醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)

準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，對(duì)接受抗菌藥物

治療的患者中，治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%o

3、明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感

染病例報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病歷內(nèi)“醫(yī)院

感染個(gè)案表”上認(rèn)真填寫相應(yīng)內(nèi)容。

4、當(dāng)科室在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例時(shí)，應(yīng)

按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共

和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

6、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同

該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查,

做好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

7、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討

論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)

定或否定。

8、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)

告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作

為病歷的組成部分。

9、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)

院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

10、醫(yī)院感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、

上報(bào)各相關(guān)部門，每季度將監(jiān)測(cè)結(jié)果及醫(yī)院感染漏報(bào)情況反饋給各

科室，以利于科室有針對(duì)性的改進(jìn)預(yù)防控制措施。

11、如無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，醫(yī)院感染管理科每季度應(yīng)通

過國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)工作平臺(tái)實(shí)行“0”報(bào)告。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案

為預(yù)防、控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件及其造成的危害，指導(dǎo)和規(guī)

范醫(yī)院感染暴發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急處置工作，保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員

身體健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共

和國(guó)職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)院感染

管理法》以及《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等法律法規(guī)

的規(guī)定，特制定本預(yù)案。

_、組織管理

'成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)院

感染管理科主任任副組長(zhǎng)，成員由醫(yī)教科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥

械科、總務(wù)科等負(fù)責(zé)人組成。

二、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告程序

（-）各科室發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理

科，經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查核實(shí)后立即向分管院長(zhǎng)（醫(yī)院感染管

理委員會(huì)主任）報(bào)告，分管院長(zhǎng)核實(shí)后立即向醫(yī)院法定代表人報(bào)

告，同時(shí)由醫(yī)院感染管理科于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和

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區(qū)疾控中心。

1、臨床科室短期內(nèi)（通常在一周內(nèi)）發(fā)現(xiàn)臨床癥狀相似并懷

疑有共同感染源、感染途徑的3例及以上患者時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)

立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

2、檢驗(yàn)科微生物室在短時(shí)間內(nèi)（通常在一周內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例及

以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)

立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

3、手術(shù)室或消毒供應(yīng)中心短期內(nèi)（通常在一周內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例

及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生與該器械相關(guān)的感染時(shí)，

科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

4、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)證實(shí)出

現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告分管院長(zhǎng)。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)

定進(jìn)行報(bào)告。

（-）各科室發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理

科，經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查核實(shí)后立即向分管院長(zhǎng)（醫(yī)院感染管

理委員會(huì)主任）報(bào)告，分管院長(zhǎng)核實(shí)后立即向醫(yī)院法定代表人報(bào)

告，同時(shí)由醫(yī)院感染管理科于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和

區(qū)疾控中心。

1、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

3、可能造成重大公共衛(wèi)生影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

三、處置預(yù)案

一1、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查

和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：

（1）證實(shí)流行或暴發(fā)。

（2）查找感染源,

（3）查找引起感染的因素。

（4）制定和組織落實(shí)有效的控制措施。

（5）分析調(diào)查資料。

（6）寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

3、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染的患者、可疑傳染源（包

括密切接觸者、環(huán)境、物品等）進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。

4、加強(qiáng)行政領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，成立緊急搶救領(lǐng)

導(dǎo)小組，組織搶救，調(diào)查和善后工作，病情仍未控制時(shí)當(dāng)機(jī)立斷,

關(guān)閉病房以免暴發(fā)流行進(jìn)一步擴(kuò)大。

5、在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設(shè)備、藥劑、消毒

藥械等問題相關(guān)科室要密切配合，積極解決。

6、醫(yī)院或上級(jí)行政主管部門發(fā)現(xiàn)各臨床科室存在醫(yī)院感染暴

發(fā)報(bào)告不及時(shí)，瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)的，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相

關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，造成嚴(yán)重后果的，將依法追究其法律責(zé)

任。

四:附則

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)

發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)

間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病

例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

六、手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位如手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、口腔科、

內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科以及臨床科室診療區(qū)等，必須安裝非手觸式水龍

頭開關(guān)和干手設(shè)施（干手紙），并在洗手池旁配置“七步洗手法”

及“手衛(wèi)生五個(gè)重要時(shí)刻”示意圖。

3、臨床科室應(yīng)根據(jù)診療工作的實(shí)際需求，在病房、治療車、

移動(dòng)式查房設(shè)備配置速干手消毒劑，以方便醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)

行。

4、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的

監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)

行監(jiān)測(cè)。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)W5cfu/cn『；衛(wèi)

生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)WIOcfu/ci/。

5、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手

消毒效果。

6、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手；

（1）直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身

體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

-14-

（3）進(jìn)行無(wú)菌操佇前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污

染物品之后；

（4）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被患者的血液、體

液污染后。

7、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手

代替洗手。

8、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的患者之前；

（2）出入隔離病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致

病微生物污染的物品后；

（4）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理其污物

后；

（5）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

9、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病患者進(jìn)行

檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)

水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

10、進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無(wú)菌手套，戴手套前后必須洗

手，一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。

11、醫(yī)院感染管理科每月不定期現(xiàn)場(chǎng)考核手衛(wèi)生的正確性和

依從性，每季度核查各科室速干手消毒劑的領(lǐng)取情況，納入各科

室院感考核并在每季度《醫(yī)院感染通訊》上通報(bào)。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,

遵守消毒滅菌原則，接觸患者前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作必

須戴口罩、帽子。

2、醫(yī)務(wù)人員不得著工作服到院內(nèi)非診療區(qū)域（如食堂、會(huì)議

室等）o

3、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)

施或備有手消毒設(shè)施。

4、臨床科室使用消毒產(chǎn)品前必須認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，明確

產(chǎn)品使用方法、使用范圍，不得超范圍使用或任意縮短消毒時(shí)間。

5、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無(wú)菌

物品必須一人一用一滅菌。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；

置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)

間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超

過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，

最好采用小包裝。

7、磨口瓶?jī)?nèi)裝碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器

每周滅菌2次，使用碘伏棉簽應(yīng)按產(chǎn)品使用說明執(zhí)行。

8、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、破

損黏膜、組織的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸完整皮膚、完整黏膜的

器具和用品必須消毒，其中特殊感染患者（玩毒體、氣性壞疽、

突發(fā)不明原因的傳染病）用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先按感染種

類分類消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，除此以外的醫(yī)療器

材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

9、耐熱、耐濕的醫(yī)療器械及手術(shù)敷料等首選壓力蒸汽滅菌；

不耐熱的醫(yī)療器械采用過氧化氫低溫等離子體等低溫滅菌方式；

外來(lái)醫(yī)療器械應(yīng)由器械公司提供器械清洗、包裝、滅菌方法和滅

菌循環(huán)參數(shù)，消毒供應(yīng)室嚴(yán)格遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的

要求滅菌；植入物應(yīng)有器械公司提供植入物的材質(zhì)、清洗、包裝、

滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)，消毒供應(yīng)室嚴(yán)格遵循其滅菌方法和滅

菌循環(huán)參數(shù)的要求滅菌，植入物滅菌后須在生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后

放行使用。

10、接觸完整黏膜的中度危險(xiǎn)性物品（如氧氣濕化瓶、引流

瓶等）應(yīng)根據(jù)物品性狀采取濕熱消毒或高效消毒劑（如酸性氧化

電位水、含氯消毒劑）浸泡方式處理。

11、接觸完整皮膚的低度危險(xiǎn)性物品（如血壓計(jì)袖帶、聽診

器、患者生活用品等）應(yīng)保持清潔，遇污染及時(shí)清潔后消毒。

12、肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺等

消毒方法采用涂擦方式，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩

慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積N5cmX5cni;中心靜脈

置管、P1CC的消毒范圍直徑＞15cm,至少應(yīng)大于敷料面積（10cm

X12cm）o

13、手術(shù)部位的皮膚應(yīng)先清潔，術(shù)前可用抗菌或抑菌皂液或

葡萄糖氯己定擦拭洗凈全身皮膚，手術(shù)部位的消毒范圍在手術(shù)野

及其外擴(kuò)展215cm部位由內(nèi)向外擦拭。

14、普通病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，

-16-

必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；物體表面、地面應(yīng)濕式清潔；當(dāng)有血液、

體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)先及時(shí)用吸濕材料去除可見污染物，

再清潔和消毒，地面及物體表面消毒采用500mg/L有效氯的含氯

消毒液擦拭，作用30分鐘；清潔工具（抹布、拖布）使用后應(yīng)先

洗凈、抹布在250mg/L有效氯的含氯消毒劑，拖布在500mg/L有

效氯的含氯消毒劑分別浸泡消毒30分鐘后，將消毒液沖洗干凈后

晾干備用。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清

洗，懸掛晾干，定期消毒。

15、感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，如手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、急診科等

科室應(yīng)保持物體表面、地面清潔、干燥，每天消毒，遇污染隨時(shí)

去污、清潔與消毒，消毒采用含有效氯500mg/L含氯消毒劑，清

潔用具嚴(yán)格分區(qū)，標(biāo)記明確，不得混用，用后的清潔用具處理方

法同上。

16、按醫(yī)院統(tǒng)一要求，用后的醫(yī)療用品除體溫計(jì)、服藥杯等

在科室立即消毒處理外，其余醫(yī)療用品交由消毒供應(yīng)中心集中處

置。

17、患者床單元定期清潔和消毒，遇污染及時(shí)清潔后消毒，

病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均

需清洗干凈后用500mg/L的有效氯含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。

病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

18、患者被服每周更換1?2次，特殊情況下及時(shí)更換；禁止

在病房、走廊清點(diǎn)更換的衣物。

19、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，使用后的一次性便

盆按醫(yī)療廢物處理。

20、醫(yī)療垃圾、藥品廢棄外包裝、生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)，醫(yī)

療垃圾放置于有明顯標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋內(nèi)，藥品廢棄外包裝置放

置于藍(lán)色塑料袋內(nèi)，生活垃圾放置于黑色塑料袋內(nèi)，各類垃圾統(tǒng)

一交由醫(yī)院指定的部門收集，禁止個(gè)人私自買賣。

21、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染患者

采取相應(yīng)隔離措施。患者的安置原則應(yīng)為：感染患者與非感染患

者分開，同類感染患者相對(duì)集中，特殊感染患者單獨(dú)安置，隔離

病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員出入，黃色為空氣傳播的隔離，

粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

22、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、

隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)

等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，

不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，

袋外標(biāo)識(shí)并及時(shí)處理。

23、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相

應(yīng)的消毒隔離和處理措施，甲類及按甲類管理的乙類傳染病患

者，不明原因病原體感染患者使用后物品最好采用一次性物品，

用后按感染性醫(yī)療廢物處置，若需重復(fù)使用的物品用后必須用雙

層黃色垃圾袋嚴(yán)密包裝后，在外包裝上注明感染名稱交相關(guān)部門

作特殊處理。

24、科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植的患者，應(yīng)盡量隔離于

單間，條件不允許的情況下，應(yīng)將同類多重耐藥菌患者同住一室

平進(jìn)行床旁隔離，并在床單元醒目位置處懸掛或粘貼“接觸隔離”

標(biāo)識(shí)。

八、空氣凈化管理制度

1、醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，確

保購(gòu)進(jìn)的空氣凈化設(shè)備符合規(guī)范要求。

2、各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照空氣凈化設(shè)備使用說明操作，使

其空氣質(zhì)量符合國(guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

（1）潔凈手術(shù)室和其他潔凈場(chǎng)所空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)符合

GB50333的要求。

（2）非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W

4cfu/（15min.直徑9cm平皿）。

（3）母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、

換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、門診診室空

氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)34cfu/（5min.直徑9cm平皿）。

3、空氣潔凈技術(shù)維護(hù)與保養(yǎng)要求

（1）醫(yī)院每年兩次接受市或區(qū)疾控中心對(duì)本院空氣潔凈設(shè)

備的全面監(jiān)測(cè)，本院每季度對(duì)潔凈手術(shù)室的細(xì)菌濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，

凡發(fā)現(xiàn)有指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的潔凈手術(shù)室，暫停使用并限期整改到位，

經(jīng)再次監(jiān)測(cè)合格后方可運(yùn)行。

（2）醫(yī)院總務(wù)科應(yīng)聯(lián)絡(luò)總院工程部定期檢查空氣處理機(jī)組、

新風(fēng)機(jī)組，保持清潔。

（3）新風(fēng)機(jī)組初效過濾網(wǎng)應(yīng)2d清潔一次；初效過濾器應(yīng)1

-2月更換一次；中效過濾器應(yīng)每周檢查，3個(gè)月更換一次；亞

-18-

高效過濾器應(yīng)每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞必須及時(shí)更換。

(4)末端高效過濾器應(yīng)每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)初

阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)應(yīng)更換。

(5)排風(fēng)機(jī)組中的中效過濾器應(yīng)每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵

塞必須及時(shí)更換。

(6)手術(shù)室應(yīng)定期檢查回風(fēng)過濾網(wǎng)，每周清潔一次，每年

更換一次過濾網(wǎng)，如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回

風(fēng)口內(nèi)面。

(7)總務(wù)科設(shè)專門維護(hù)管理人員，遵循設(shè)備的使用說明進(jìn)

行保養(yǎng)與維護(hù)；并制定運(yùn)行手冊(cè)，所有清潔、檢查、更換要求建

立記錄。

4、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器的使用與維護(hù)

(1)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明，在規(guī)

定的空間內(nèi)正確安裝使用。

(2)臨床科室在消毒時(shí)必須關(guān)閉門窗，進(jìn)、出風(fēng)口不應(yīng)有

覆蓋、遮擋；在用濕布清潔機(jī)器時(shí)，須先切斷電源。

(3)設(shè)備處應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明定期進(jìn)行檢修、維護(hù)。

5、紫外線消毒燈的使用與維護(hù)

(1)使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒時(shí)、室內(nèi)必須處于無(wú)人狀

態(tài)，關(guān)閉門窗，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，照射

時(shí)間230分鐘。溫度＜20℃或＞40℃時(shí)，或相對(duì)濕度＞60%,應(yīng)

適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。

(2)紫外線燈采取懸掛式或移動(dòng)式直接照射。安裝時(shí)紫外

線燈應(yīng)確保21.5W/m3,即30w紫外線燈在1.0m處的強(qiáng)度＞70u

2

W/cmo

(3)燈管必須保持清潔，每周用75%的酒精擦拭，發(fā)現(xiàn)燈

管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦拭。

(4)凡強(qiáng)度V70『W/cm2或照射累計(jì)時(shí)間達(dá)到1000小時(shí),

應(yīng)立即更換新燈管，新燈管強(qiáng)度不得V90uW/cm2,使用科室應(yīng)

半年監(jiān)測(cè)一次使用中的紫外線燈強(qiáng)度并做好記錄。

6、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的衛(wèi)生管理應(yīng)嚴(yán)格依照《公共場(chǎng)所集

中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，定期清洗并監(jiān)測(cè)。

7、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)科室(包括產(chǎn)房、手

術(shù)室、輸血科)開展空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)，懷疑醫(yī)院感染流行、暴發(fā)與

空氣污染有關(guān)時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

8、臨床科室應(yīng)應(yīng)該執(zhí)行空氣凈化相關(guān)規(guī)定，對(duì)違反規(guī)定造

成醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的相關(guān)責(zé)任科室、責(zé)任人將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)

規(guī)定予以處理。

九、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程

無(wú)菌技術(shù)作為預(yù)防醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要而基礎(chǔ)的技術(shù)，醫(yī)護(hù)

人員必須正確熟練地掌握，在技術(shù)操作中嚴(yán)守操作規(guī)程，以確保

患者安全，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

一、無(wú)菌技術(shù)的概念和原則

（一）無(wú)菌技術(shù)的概念

1、無(wú)菌技術(shù)是指在執(zhí)行醫(yī)療二護(hù)理技術(shù)過程中，防止一切

微生物侵入機(jī)體和保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的操作技

術(shù)。

2、無(wú)菌物品經(jīng)過物理或化學(xué)方法滅菌后，未被污染的物品稱

無(wú)菌物品。

3、無(wú)菌區(qū)域經(jīng)過滅菌處理而未被污染的區(qū)域，稱無(wú)菌區(qū)域。

4、非無(wú)菌物品或區(qū)域未經(jīng)滅菌或經(jīng)滅菌后被污染的物品或區(qū)

域，稱非無(wú)菌物品或非無(wú)菌區(qū)域。

（二）無(wú)菌技術(shù)操作原則

1、環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞，進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，停止衛(wèi)

生處理，減少人員走動(dòng)，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。治療室每日

做好操作臺(tái)表面、地面清潔后，進(jìn)行空氣消毒。

2、無(wú)菌操作前\工作人員衣帽穿戴整潔，帽子要把全部頭發(fā)

遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手，必要時(shí)穿無(wú)菌衣、

戴無(wú)菌手套。

’31無(wú)葡勿品必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包外注明

物品名稱、滅菌日期，并按有效期先后順序排放，使用紡織品材

料包裝的無(wú)菌物品有效期一周為宜，醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌

用品有效期宜為1月，使用一次性醫(yī)用皺紋紙、一次性紙塑袋、

醫(yī)用無(wú)紡布、硬質(zhì)容器包裝的有效期宜為6個(gè)月。無(wú)菌物品和非

無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，并有明顯標(biāo)志。無(wú)菌物品一經(jīng)使用或過期、

潮濕應(yīng)重新進(jìn)行滅菌處理。

4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，操作者身距無(wú)菌區(qū)20cm,取無(wú)菌物品時(shí)

須用無(wú)菌持物鉗（鑲），手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可

觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)域，手不可接觸無(wú)菌物品；取放無(wú)菌

-20-

物品時(shí)，應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)，避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；

無(wú)菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可放回?zé)o菌包

或無(wú)菌容器內(nèi)；疑有污染，應(yīng)予更換并重新滅菌。

5、一套無(wú)菌物品只供一個(gè)患者使用，以防交叉感染。

二、無(wú)菌技術(shù)的操作流程

1、選擇清潔、干燥、寬闊的場(chǎng)所進(jìn)行操作。

2、工作人員按要求著裝，備齊用物，用物排放有序，符合無(wú)

菌操作要求，查對(duì)無(wú)菌物品、滅菌日期及手套號(hào)。

3、拆開無(wú)菌包，按原折痕順序逐層打開無(wú)菌包。

4、用無(wú)菌鉗(鑲)夾取所需物品，放在準(zhǔn)備好的無(wú)菌區(qū)內(nèi)，

剩余部分按原折痕包蓋，并注明開包日期及時(shí)間；如需將包內(nèi)物

品全部取出，可將包托在手上打開，另一手將包布四角抓住，穩(wěn)

妥地將包內(nèi)物品放在無(wú)菌區(qū)內(nèi)。

5、鋪無(wú)菌盤：

單層底鋪法：

(1)打開無(wú)菌包，用無(wú)菌持物鉗取一塊治療巾放在治療盤內(nèi)；

(2)雙手捏住無(wú)菌巾一邊外面四角，輕輕抖開，雙折鋪于治

療盤上，將上層折成扇形，邊緣向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無(wú)菌區(qū)；

(3)放入無(wú)菌物品后，拉開扇形折疊層遮蓋于物品上，上下

層邊緣對(duì)齊。將開口處向上折兩次，兩側(cè)邊緣分別向下折一次，

露出治療盤邊緣。

雙層底鋪法：

(1；取出或菌巾，雙手捏住無(wú)菌巾一邊外面四角，輕輕抖開,

從遠(yuǎn)到近，3折成雙層底，上層呈扇形折疊，開口邊向外；

(2)放入無(wú)菌物品，拉平扇形折疊層，蓋于物品上，邊緣對(duì)

齊。

6、打開無(wú)菌容器蓋，必須把蓋的無(wú)菌面(內(nèi)面)向上，放在

穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無(wú)菌盤內(nèi)后，立即將蓋蓋嚴(yán)，手持無(wú)

菌容器時(shí)，應(yīng)托住容器底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。

7、取用無(wú)菌溶液：

(1)取盛有無(wú)菌溶液的密封瓶，擦凈瓶外灰塵，檢查核對(duì)無(wú)

誤后用啟瓶器開啟瓶蓋，用拇指與食指或雙手拇指將瓶塞邊緣向

上翻起；

(2)一手食指和中指套住瓶塞將其拉出，另一手拿溶液瓶，

瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液旋轉(zhuǎn)沖洗瓶口，再由原處倒出溶液

至無(wú)菌容器中；

（3）倒畢塞進(jìn)瓶塞，消毒后蓋好；

（4）在瓶簽上注明開瓶日期、時(shí)間及用途，放回原處；

（5）如取燒瓶?jī)?nèi)無(wú)菌溶液，解開系帶，手拿瓶口蓋布外面，取

出瓶塞，傾倒溶液的方法同上。

8、打開無(wú)菌盤上層無(wú)菌巾一部分，核對(duì)無(wú)菌手套袋上所注明

的手套號(hào)碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套攤開，以一

手掀起手套內(nèi)袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面），

取出手套，使手套的兩拇指相對(duì)，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴

好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反

折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，揭開無(wú)菌盤進(jìn)行無(wú)菌操作。

9、操作完畢，從手套口翻轉(zhuǎn)向下脫去手套，整理用物。

三、注意事項(xiàng)

1、開包后的無(wú)菌包和開封后的無(wú)菌溶液有效期均為24小時(shí),

無(wú)菌盤有效期不超過4小時(shí)，干罐持物鉗（鐐）有效期不超過4

小時(shí)。

2、無(wú)菌持物鉗取物時(shí)不可觸及容器口邊緣，使用時(shí)應(yīng)保持鉗

端向下，不可倒轉(zhuǎn)，用后立即放入容器中；如到遠(yuǎn)處夾取物品時(shí),

無(wú)菌持物鉗應(yīng)連同容器一并搬移，就地取出使用；無(wú)菌持物鉗只

能用于夾取無(wú)菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚；無(wú)菌持物鉗及

其盛裝容器應(yīng)保存在無(wú)菌包內(nèi)，集中治療前開包，干式無(wú)菌持物

鉗4-8h更換一次，濕式無(wú)菌持物鉗每周高壓滅菌更換兩次。

3、使用無(wú)菌瓶?jī)?nèi)的溶液時(shí)，不可將無(wú)菌敷料堵塞瓶口傾倒無(wú)

菌溶液，或直接伸入溶液瓶?jī)?nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手

套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面；戴手套后如

發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換；脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)取下，不可

用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

十、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必

須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮

膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為:

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳

播。

-22-

2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾

病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者。

3、根據(jù)是病疝主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接

觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

一級(jí)預(yù)防：適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制

度O

2、工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要

時(shí)戴乳膠手套。嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。

3、下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護(hù)。

二級(jí)預(yù)防：適用于呼吸道傳染性疾病的留觀室、隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)

人員。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)傳染性疾病的傳播途徑，

采取相應(yīng)的隔離措施，并嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、進(jìn)入隔離區(qū)和專門病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿

工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清

潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并

注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)。

三級(jí)預(yù)防：適用于為患者實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開的

醫(yī)護(hù)人員。除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。

十一、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)管理制度

目前重點(diǎn)監(jiān)控的多重耐藥菌(MDRO)包括耐甲氧西林的金黃

色葡萄球菌(URSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE),產(chǎn)超廣譜內(nèi)

酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞

菌等，為了加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在

醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者及醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、建立對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告

1、臨床科室：應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本(有樣必采)，

并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者。

2、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室；對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏

后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科,

并及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告；微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期向全院公布病原菌檢

出細(xì)菌譜及抗生素敏感狀況分析。

3、醫(yī)院感染管理科：接到檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告后，將信

息登記在《醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處置本》上，立即通知臨床

科室并指導(dǎo)其采取接觸隔離措施，次日到現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)隔離措施執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染突發(fā)事件：發(fā)生多重耐藥菌可疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),

估計(jì)會(huì)造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)立即向

院長(zhǎng)報(bào)告。

二、控制措施

臨床科室接到檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室電話通知后，立即在科室

的“多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處置本”上做好登記，同時(shí)通知主管醫(yī)

生下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，在MDRO患者隔離房間門上或床單元醒

目處粘貼或懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，患者病歷牌上也須粘貼“接

觸隔離”標(biāo)識(shí)，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的

接觸隔離措施的落實(shí)情況，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。

1、應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選

單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一

房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、

深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一

房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，防止

無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。

3、進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床單元醒目處懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí),

以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬，并在患者床旁放置快速手消毒劑消毒雙

手。當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他患者，MDRO感染患者

安排在最后進(jìn)行。

4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好

限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他

們完成，包括標(biāo)本的采集。

5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循

手衛(wèi)生要求。

6、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、

黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與

患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開患

者床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑

擦手。

’7、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）

等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使

-24-

用后必須消毒。

8、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成

后用消毒劑進(jìn)行擦拭。

9、如患者需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)在檢查通知單

上加蓋“多耐”章，以便相應(yīng)科室做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。

在把該患者轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向

接收方說明對(duì)該患者應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械

設(shè)備在患者使用或污染后同樣應(yīng)該進(jìn)行清潔消毒。

10、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)

常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消

毒。使用過的抹布、拖布必須分開消毒處理。

11、感染者或定植者生活垃圾按醫(yī)療垃圾處置。

12、感染者或定植者的經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)該患者家屬及護(hù)工

進(jìn)行宣教，指導(dǎo)其做好手衛(wèi)生，避免交叉感染。

13、感染者或定植者應(yīng)隔離至連續(xù)2個(gè)標(biāo)本（每次間隔＞24

小時(shí)）培養(yǎng)均陰性或臨床癥狀痊愈后，方可解除隔離。

附件：多重耐藥菌隔離防控流程圖

-26-

十二、多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度

為強(qiáng)化多重耐藥菌的協(xié)作防控工作，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、

規(guī)章，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本制度：

由醫(yī)院感染管理科￡頭，每半年召開有檢驗(yàn)科微生物室、藥

械科及臨床科室共同參與的多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議。

二、各部門職責(zé)

（一）檢驗(yàn)科微生物室

1、負(fù)責(zé)將檢測(cè)到的多重耐藥菌按危急值向臨床科室及醫(yī)院感

染管理科報(bào)告；

2、每季度統(tǒng)計(jì)臨床常見分離細(xì)菌菌株及藥敏情況，包括全院

和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等，并分別報(bào)

告藥械科及醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科

1、負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)及防控；

2、督導(dǎo)臨床多重耐藥菌防控措施的執(zhí)行，包括手衛(wèi)生措施、

隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒；

3、每月統(tǒng)計(jì)各住院科室治療性使用抗菌藥物患者標(biāo)本病原性

送檢率報(bào)藥械科，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果納入每月對(duì)臨床科室的績(jī)效考核

中，持續(xù)提高多重耐藥菌隔離措施的執(zhí)行，每季度向全院公布多

重耐藥菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果。

（三）藥械科

1、根據(jù)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用;

2、每季度向全院公布細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)情況；

3、定期將全院細(xì)菌耐藥情況報(bào)告醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，

討論暫停或限制使用的抗菌藥物。

十三、合理使用抗菌藥物管理制度

1、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理，在院長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)下開展日常工作。

2、檢驗(yàn)科微生物室對(duì)全院細(xì)菌藥敏結(jié)果定期進(jìn)行公布，藥械

科根據(jù)結(jié)果進(jìn)行細(xì)菌耐藥趨勢(shì)的分析，供臨床醫(yī)師用藥時(shí)參考。

3、臨床醫(yī)師和藥師須經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化培訓(xùn)

考核合格后，方能分別獲得抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格。

4、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

5、爭(zhēng)取盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試

驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

6、在使用抗菌藥物過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥變化，密切注

意菌群失調(diào)的先兆。

7、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，需充分考慮感染發(fā)生的

可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥

物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格及患者的易感性等因素，外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘一2小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得

超過24小時(shí)。

8、聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)有嚴(yán)格的指征，以期達(dá)到提高療效，

減少患者不良反應(yīng)，減少耐藥菌產(chǎn)生，嚴(yán)格禁止無(wú)根據(jù)的隨意聯(lián)

合用藥。

口9、0嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

10、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本院及臨床各專

業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥

物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取

有效干預(yù)措施。

第二節(jié)重點(diǎn)部位與重點(diǎn)環(huán)節(jié)

醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施操作規(guī)程

一、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施操作規(guī)程

（-）一般防治措施

1、手衛(wèi)生：對(duì)氣管插管或切開患者，應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生措施，吸

痰前、后必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則。

2、口腔衛(wèi)生：對(duì)插管并接受機(jī)械通氣的患者應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理

每日2—3次，包括使用含洗必泰成分的漱口液漱口、口腔黏膜擦

拭或沖洗。口腔護(hù)理操作中應(yīng)注意有脫管和插管移位的危險(xiǎn)，對(duì)

氣管插管的病人采用口腔沖洗法。

3、無(wú)特殊禁忌癥病人應(yīng)采取30-45度半臥位。

4、穿隔離衣；不常規(guī)推薦與患者接觸時(shí)穿隔離衣，但當(dāng)患者

攜帶對(duì)抗菌藥物耐藥的病原微生物時(shí)，與患者接觸或處理氣道分

泌物時(shí)應(yīng)考慮穿隔離衣。對(duì)于粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制

患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離。

5、首次氣管切開或插管的患者應(yīng)即刻送病原學(xué)微生物培養(yǎng)。

-28-

（二）人工氣道建立與管理

1、人工氣道的建立

（1）對(duì)于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。

（2）堅(jiān)持經(jīng)口插管的原則，盡量避免重復(fù)插管。

2、人工氣道的管理

（1）氣管套囊壓力監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)帶機(jī)病人氣管套囊壓力，

壓力控制在適當(dāng)范圍，保證有效通氣。

（2）預(yù)計(jì)插管時(shí)間超過72小時(shí)的患者應(yīng)選用聲門下分泌物

吸引的氣管插管。

（3）掌握正確的吸痰技術(shù)，吸痰時(shí)應(yīng)戴手套，吸痰管一次一

根，吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提

插。

（4）胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，及時(shí)

清除呼吸道分泌物。

（5）建立人工氣道患者，主管醫(yī)師每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估并報(bào)告科

主任，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)確定是否可以撤機(jī)和拔管。

（6）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估患者是否可以撤機(jī)或

拔管。

（三）機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理

1、呼吸機(jī)的清潔消毒參照《呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒規(guī)

程》。

2、呼吸機(jī)面板消毒：正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理人員

以75%的酒精擦拭消毒；庫(kù)房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒一次。

3、濕化器中須使用無(wú)菌濕化用水，每24小時(shí)更換一次。

4、連接呼吸機(jī)管道，堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)操作；管道連接者應(yīng)佩戴

口罩帽子及手套；更換管道，調(diào)參數(shù)等前后均應(yīng)洗手。

5、定時(shí)更換呼吸機(jī)管道及過濾器，濕化器。每周更換管道及

配件一次。

6、管道積水杯應(yīng)放置在最低位，積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)傾

倒，冷凝水應(yīng)按污物處理。

（四）與胃腸道有關(guān)的防治措施

1、合理使用抑酸劑。

2、選用直徑小的鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意

鼻飼后有無(wú)胃潴留，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等措施來(lái)增加胃腸蠕動(dòng)，避

免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可放置鼻腸管進(jìn)行管

飼。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。

3、患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容

積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。

二、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施操作規(guī)程

(一)手術(shù)前預(yù)防控制措施

1、患者準(zhǔn)備

(O術(shù)前治療所有感染性疾病，并且推遲有遠(yuǎn)隔手術(shù)部位感

染患者的擇期手術(shù)，直至感染問題解決。

(2)控制感染危險(xiǎn)因素，提高患者的抵抗力。如糾正低氧血

癥、低蛋白血癥，控制血糖、鼓勵(lì)病人戒煙等。

(3)盡量縮短病人術(shù)前等待日。

(4)擇期手術(shù)患者原則上要求手術(shù)前晚用抗菌藥皂洗澡，如

不能洗澡,手術(shù)科室應(yīng)對(duì)患者手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚清潔。

(5)術(shù)前不必去除毛發(fā)，除非切口部位或周圍的毛發(fā)將干擾

手術(shù)。如必須去除毛發(fā)則應(yīng)術(shù)前在手術(shù)科室或手術(shù)室進(jìn)行，首選

不傷害皮膚的方法，不要用刮刀剔除毛發(fā)，緊急情況下也只能用

一次性的刀片。

(6)對(duì)于需作腸道準(zhǔn)備的手術(shù)患者，術(shù)前三天應(yīng)口服腸道不

吸收的抗菌藥物。

(7)擇期手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)間前，應(yīng)在病區(qū)更換專用病員服。

2、手術(shù)工作人員準(zhǔn)備

(1)進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)修剪指甲，除去各類手部飾品，不可涂

指甲油。

(2)正確穿戴口罩、帽子、手術(shù)衣、無(wú)菌手套和規(guī)范的外科

手消毒。

(3)有明顯皮膚感染或者患重感冒等呼吸道疾病的工作人

員，未治愈前不宜參加手術(shù)。

3、手術(shù)用物準(zhǔn)備

關(guān)前洗手護(hù)士在準(zhǔn)備用物時(shí)須嚴(yán)格檢查手術(shù)包及用物的包裝

是否完好，有無(wú)潮濕、滅菌日期、有效期及滅菌效果指示卡，確

保所有滅菌物品的質(zhì)量。

4、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用

(1)I類切口：手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，

僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染

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機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、內(nèi)眼

手術(shù)等；③有植入物的手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起

博器放置、人工關(guān)節(jié)置換、骨科內(nèi)固定手術(shù)等；④高齡或免疫缺

陷者等高危人群。

（2）有以上指征需用抗菌藥物預(yù)防感染者，在術(shù)前0.5?2

小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血

量超過1500ml,可手術(shù)中給予第2務(wù)上總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過

24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間短于2小時(shí)的I

類切口，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)，預(yù)

防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依

據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)

間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

（3）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選用品種和注意事項(xiàng)參照我院

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

（-）手術(shù)中預(yù)防控制措施

1、手術(shù)室安置

（1）手術(shù)室安置手術(shù)病人須遵循感染手術(shù)和非感染手術(shù)分開

的原則，如果選擇同一手術(shù)間施行手術(shù)應(yīng)先做非感染手術(shù)后做感

染手術(shù)。

（2）特殊感染病人（如氣性壞疽、HIV陽(yáng)性者等）手術(shù)，手

術(shù)科室須在手術(shù)通知單上注明，手術(shù)室應(yīng)將其安置于特殊感染手

術(shù)間，巡回護(hù)士嚴(yán)格控制操作人數(shù)，并執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定,

手術(shù)結(jié)束后立即對(duì)手術(shù)間進(jìn)行終末消毒。

（3）將關(guān)節(jié)置換術(shù)、疝修補(bǔ)、骨科內(nèi)固定等I類切口手術(shù)病

人安置在1000級(jí)潔凈手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

2、手術(shù)術(shù)中管理

（1）患者體位安放：巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要安置患者體位，

做好防止壓瘡的措施。

（2）患者術(shù)中保溫：術(shù)中保持患者正常體溫，防止低體溫，

需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。關(guān)節(jié)置換術(shù)、休克

病人