（五十七）護理工作制度

早會制度

1、早會由科主任或護士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均

應(yīng)準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2、每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交

待夜間危重患者情況。

3、主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事

項。

4、護士長布置當(dāng)日護理及其它工作重點，傳達各項會議主要內(nèi)

容，

5、早會時間應(yīng)于15—30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長,

但不應(yīng)影響正常護理工作。

7、早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不

影響患者治療護理的前提下進行。

8、夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，

然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。

9、按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班

時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30分鐘。

10、交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準備充分，交待病情重點

突出、準確清楚，并正確

運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

11、護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。

病房藥品管理制度

1、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖

示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

2、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

3、需要冷藏的藥品要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

4、病房毒麻藥管理要求：

5.設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，

每班交接班時，必須交接

點清簽全名。

6、高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)

制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與

細胞毒化等高危藥品，

必須單獨存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。

病房安全制度

1、物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2、病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火,

以防失火。

3、加強對陪住和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房內(nèi)。

5、病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病

人休息。

6、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。

7、空病房要及時上鎖。

8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9、消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。

患者入院、出院工作制度

1、入院：1.1在患者入院之前準備好床單位。

1.2熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的

病友。

1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住

院安全、作息時間）。

2、出院：2.1接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑每日清

單無誤后，通知住院處結(jié)

帳。

2.2患者出院前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，

并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥

物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。

2.3準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.5清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個

人用物，將患者送出病房。

2.7出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

3、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：

3.1接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。

3.2患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知

相關(guān)注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3.3轉(zhuǎn)科時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及

其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

3.4轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準備措

施。

3.5轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認。

護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

1、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

2、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用

同一種顏色筆書寫。

3、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通

順，標(biāo)點正確。

4、實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)

當(dāng)經(jīng)過本科室的護士審閱、修改并簽名確認。

5、修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用

本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。

6、護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫

中存在的問題。

7、質(zhì)控科定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并

定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整性。

體溫單規(guī)范：

1、楣欄應(yīng)使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2、42。C?40。C之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）

時請用紅簽字筆書寫。

3、繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。

4、呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽

字筆填寫。

5、血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位

寫在兩字右側(cè)。如：血壓mmHg,體重kg,身高cm。

6、請假前后體溫不相連。

護理記錄：

1、危重患者護理記錄：

1.1記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。

1.2記錄頻次：記錄患者24小時的病情變化，記錄時間應(yīng)具體到

分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。

1.3日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。

1.4簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應(yīng)一個簽名，不

能打點。

1.5每日應(yīng)有日間小結(jié)和24小時總結(jié)。

1.6有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。

2、一般患者護理記錄：

2.1記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。

2.1記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。

危重癥護理記錄單：

1、日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用藍筆劃線。

2、詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥

瘡、以及各

種引流管是否通暢、病情變化。

3、詳細記錄出入量：每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水

量和每次飲

水量應(yīng)及時準確記錄實用量。

4、輸液：準確記錄實量，肌肉注射量不必記錄。

5、出量：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各

種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。

6、病情欄內(nèi)應(yīng)隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應(yīng)。

7、白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班

護士下班前將24小時出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。

8、每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時

間。

附5：病室交班報告書寫要求：

1、楣欄填寫：楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、

月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病

危、死亡等人數(shù)。

2、病室交班報告書寫順序及寫法：

2.1出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。

2.2死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄

內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。

2.4空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、

入院原因（診斷）及時間。

2.5空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。

2.6空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。

2.7空一行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重注明“重”；

病危注明“危”。

2.8病危患者均需要書寫。

3、危重患者主要書寫內(nèi)容：

3.1書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間。

3.2患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，

異常檢驗、

治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化

等。

4、病室報告書寫注意點：

4.1報告應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。

4.2報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應(yīng)注明

是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。

4.3當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、

月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完,

第二頁只寫患者姓名及床號。

4.4患者行特殊輔助檢查如領(lǐng)餐、胃腸道造影等，只寫在交班本

中，不用寫在病室報告中。

4.5日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護

士填寫，簽全名。

4.6書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。

4.7報告中注意措詞恰當(dāng)，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允

許涂改或偽造，字跡清

晰、整潔。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

1、洗手的指征

1.1進入或離開病房前必須洗手。

1.2在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。

1.3處理清潔或無菌物品前。

1.4無菌技術(shù)操作前后。

1.5手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

1.6接觸病人傷口前后。

1.7手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后

1.8在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

1.9戴手套之前，脫手套之后。

1.10戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

1.11使用廁所前后。

2、手消毒指征

2.1為患者實施侵入性操作之前。

2.2診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

2.3接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。

2.4接觸感染傷口和血液、體液之后。

2.5接觸致病微生物所污染的物品之后。

2.6雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

2.7接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進行手消毒；微生物檢疫人員接

觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進行手消毒。

3、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理

3.1嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

3.2使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠

的洗手時間。

3.確保消毒劑的有效使用濃度。

5.定期與不定期監(jiān)控護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題

提出改進意見。

十六項護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成

的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量

標(biāo)準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

2、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

⑴病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）：由2—4人組成，病區(qū)護士長參

加并負責(zé)。

按照質(zhì)量標(biāo)準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的

問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登

記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一

級質(zhì)控組。

⑵科護理質(zhì)量控制組（II級）：由3—5人組成，科護士長

參加并負責(zé)。每月有計劃地或

根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理

質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，

制定切實可行的措施并落實。

⑶護理部護理質(zhì)量控制組（III級）：由6—9人組成，護理

部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針

對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登

記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在

護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師

以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫

單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期

到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改

進。

5、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月

30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填

寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情

況，每月召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總

結(jié)并向全院護理人員通報。

7、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參

加。

2、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生

宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院

規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同

參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未

經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)

定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治

療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做

終末處理

7、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理,

建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理

人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

8、每月召開工休座談會「2次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、

后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改

進工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清

理非陪護人

員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入

病房。

10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大

清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救

水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥

品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管

理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。

搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明

滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保

搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄

內(nèi)容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行

醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤

后再執(zhí)行；所有藥品空安甑須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。及

時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，

并加以說明。

7、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷

及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減

少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式

下達。分為特級護

理、一級護理、二級護理、三級護理。

特級護理

⑴適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護室患者；各

種復(fù)雜及新大型手術(shù)患者；各種嚴重損傷患者。

⑵護理要求：

①設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；

②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護理措施，

正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。③備齊急救藥品和器

材，以便隨時急用。（④認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)

癥，確保患者安全。⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要

的心理護理和疏導(dǎo)，適時進行健康教育

2、一級護理

⑴適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)

后、休克、癱瘓、昏迷厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

⑵護理要求：

①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。

②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理

記錄單。

③按需準備搶救藥品和器材。④認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工

作，嚴防并發(fā)癥。

3、二級護理

⑴適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)

后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

⑵護理要求：①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。②

生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心

兩方面的需要。③生活上給予必要的協(xié)助。④按時記錄護理記錄單，

病情變化時及時記錄。

4、三級護理、

⑴適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性

病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準備階段。

⑵護理要求：①每日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常

規(guī)護理。③督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。

④做好健康教育。

五、護理值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的工

作時數(shù)與護士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗

值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走

路輕、操作

輕、開關(guān)門輕）、“十不''（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護士儀表規(guī)范、

不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打

瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、

不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，

交班者不得離開崗位。

4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準

確、及時地完成。

5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶

救時不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果

未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交

接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；

未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器

材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題

應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負責(zé)。

7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)

定。

8、交接班的內(nèi)容：

(1)病室患者的動態(tài)。

(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄,

各種檢查標(biāo)本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工

作。

(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護理完成情況，

檢查皮膚情況，

各種管道的護理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。

（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存

及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

9、交接班形式：集體早交班（醫(yī)護集中、分開、集中與分開

交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交

班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核

對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查

對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓

名、藥名、劑量、時間、用法、

濃度。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)

囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空

安甑。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。

（二）輸血查對制度：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。⑴三查：血

的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院

號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定

無誤后方可取回。

（2）輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血,

要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉

合血單、輸血單上簽全名。

（3）輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小

時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，

入病歷保存。

（三）服藥、注射、輸液查對制度

（1）執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執(zhí)行三查七對。

（2）備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注

射劑安甑有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合

要求的藥品，不得使用。

（3）藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執(zhí)行。

（4）易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細詢問過敏史。需做皮試

的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時

記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

(5)使用毒、麻、限、劇藥品時應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留安

甑備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

(6)發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤后

方可執(zhí)行，并向病人解釋。

(四)手術(shù)查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前

查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)

名稱、

手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅

菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時登記，并查對科室、姓名、部位和標(biāo)

本名稱，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉

球、器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。

(五)供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完

好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒

時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是

否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器

械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)

識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否

符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣

檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)

囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向

患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有

不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登

記I41O

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶

蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)

合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配

現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收

處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。

向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

（一）、護理部主任查房

1、護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作,

崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要

內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通

知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準

備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查

房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價,

促使護理質(zhì)量達標(biāo)。

㈡、科護士長查房

1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每月進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房

的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

㈢、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀

律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每月一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，

并做好查房紀錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型

病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可

進行提問，由護士長做總結(jié)。

㈣、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進

一步了解病情和

護理工作質(zhì)量。

九、患者健康教育制度

㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣

教及健康教育。

（二）、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、

婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護

理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時

間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進

行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、

圖畫、詩歌等形式進行㈢、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過

程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生

知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)

有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登

記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬

十、護理會診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù),

均可申請

護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意

后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)

完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集

有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀

請科室護士長指派人員承擔(dān)。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹

患者的病情，并認真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性

疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及

防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式

清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出

院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及

時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消

毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特

殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，

專人負責(zé)回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿

隔離衣褲、戴口

罩及帽子

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余

飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記

清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2

次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1?2次。

12、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室

（ICU.CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室

等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫(yī)療護理質(zhì)量安全負責(zé)人，負責(zé)全科醫(yī)

療護理活動質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護理缺陷及

違規(guī)違章行為，并及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全

隱患提出整改與防范措施并及時落實。

3、如發(fā)生醫(yī)療護理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴

大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關(guān)主管部門，并根據(jù)事

情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出

處理意見與防范措施。

4、遵守基本醫(yī)療護理制度及各項操作規(guī)程，認真履行崗位職責(zé)。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔

傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告,

及時處理。

7、嚴格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、

床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、

開水房及庫房的門應(yīng)隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物

和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內(nèi)不

能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人

員、進修及實習(xí)人員外一律不能進入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入

病區(qū)須征得護士長的同意。

11、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩

弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作

完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使

用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電

磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)

案。

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故

要立即報告

有關(guān)部門及院長辦公室。

2,發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品

器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來

改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)

的行政、刑事責(zé)任。

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實經(jīng)過、原

因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面

材料交護理部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2

天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，

查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

5、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部

提交缺陷、事故報表。

6、凡實習(xí)進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生

員進行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及

指使人承擔(dān)責(zé)任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重

就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本

人參加，允許個人發(fā)表意見。

9、護理部應(yīng)組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、

事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施

10、在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致

的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映

到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者

有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。