CKD-MBD規范治療CKD-MBD的規范治療

-解讀K/DOQI指南

CKD-MBD規范治療CKD-MBD概念以往用語：“腎性骨病”和“腎性骨營養不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內容。2005年在國際腎臟病一體化治療協調委員會（K/DIGO）召開的礦物質代謝及其骨病的會議上提出統一用語為“慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常”（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）。CKD-MBD規范治療CKD-MBD表現是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。CKD-MBD規范治療CKD-MBD特點普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關

——知曉率低！CKD-MBD規范治療CKD-MBD規范治療我國目前對CKD-MBD的治療現狀：很少早期監測與治療大多在嚴重SHPT（已經出現骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統一缺乏嚴密的監測（尤其是PTH等）若PTH過度抑制，ABD隨之發生血鈣、磷及CaXP過高，轉移性鈣化發生PTX未得到普及CKD-MBD規范治療MartinezI,SarachoR,etal.NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程與活性維生素D的關系CKD-MBD規范治療高轉換骨病

糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態變化磷、甲狀旁腺功能亢進低轉換骨病低轉運骨病高轉運骨病CKD-MBD規范治療SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經系統異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉移性鈣化繼發性甲狀旁腺功能亢進癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)CKD-MBD規范治療

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

PTH對骨的作用－高轉運使破骨細胞數目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成CKD-MBD規范治療并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現繼發甲旁亢，當GFR<60ml/min時，可能出現大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發甲旁亢發生的主要危險因素進入透析治療時間長女性長期高磷血癥CKD-MBD規范治療SHPT臨床表現常見的癥狀：中輕度SHPT沒有癥狀，重度可以出現-退縮人綜合征或/和面部畸形骨痛、關節不適、瘙癢、骨骼畸形當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬體征：骨骼觸痛CKD-MBD規范治療SCI6.418分CKD-MBD規范治療SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailureCKD-MBD規范治療SHPT實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高CKD-MBD規范治療頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現象CKD-MBD規范治療甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕CKD-MBD規范治療異常骨改變-骨骼畸形骨軟化及繼發性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢關節干骺端增寬、骨性關節面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀，頜面骨呈“獅面”樣改變。CKD-MBD規范治療SHPT治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3；甲狀旁腺切除術(次全及全切術加自體移植)始終貫穿充分透析CKD-MBD規范治療高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對

PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，當>65易出現轉移性鈣化CKD-MBD規范治療限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂）磷的攝入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷結合劑

磷的結合劑：國內碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

CKD-MBD規范治療

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達上調，增加活性維生素D對PTH的抑制作用提高血鈣PTH分泌↓CKD-MBD規范治療活性維生素D是治療SHPT的重要藥物有利于高轉運性、高PTH型骨病的治療有利于全身其它臟器損害的好轉活性維生素D應用不當，會導致PTH過度抑制，ABD發生率（Adynamicbonedisease)血鈣、磷過高，CaXP過高，轉移性鈣化CKD-MBD規范治療

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識CKD-MBD規范治療II、使用方法小劑量持續療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服CKD-MBD規范治療II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發性甲旁亢患者也可用于小劑量持續治療無效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH300-500pg/ml,

1－2ug，每周2次（2－4ug/w）PTH600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug，每周2次（4－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服PTH>1000pg/ml,4－6ug，每周2次（8－12ug/w）CKD-MBD規范治療大劑量間歇療法的療效評價第1月第2月第3月目的：對比常規劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發性甲旁亢的療效杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234CKD-MBD規范治療III、劑量調整若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的

25-50%，或隔日服用。根據iPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍.若iPTH水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續加大劑量；小劑量持續給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標范圍，并避免不良反應。CKD-MBD規范治療IV、目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

CKD-MBD規范治療iPTH：150-300pg/mL

Ca:

8.4-9.5mg/dLP:

3.5-5.5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH：60-180pg/mLCa:8.4-10.0mg/dLP:3.5-6.0mg/dL

JSDTguideline2006針對CKD5期CKD-MBD規范治療V、監測CKD分期監測頻率PTHCaP3、4期6月內至少1次/3月6月后1次/3月3月內1次/月3月后1次/3月3月內1次/月3月后1次/3月5期3月內至少1次/月3月后1次/3月1月內1次/2周1月后1次/月1月內1次/2周1月后1次/月治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩定及目標值變化大時，監測頻率需增加；反之可適當延長監測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。CKD-MBD規范治療SHPT對活性維生素D低反應原因對活性維生素D有反應，通常在用藥后的6-8周,iPTH水平下降大約30%-50%無反應高磷血癥伴有甲狀旁腺結節增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少CKD-MBD規范治療介入治療指征:甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植經治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎頑固的高鈣血癥、轉移性鈣化鈣化防御嚴重瘙癢，有甲旁亢證據CKD-MBD規范治療我院指征

嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續性iPTH

＞800pg/ml

甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富

99m锝–甲氧異晴雙時相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影CKD-MBD規范治療張凌,劉亞綿，卞維靜等.化學性甲狀旁腺切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進。中國血液凈化雜志，20021(2):31CKD-MBD規范治療甲狀旁腺切除手術方式

甲狀旁腺全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切除＋自體移植術（PTX＋AT）通常術中查找甲狀旁腺的腺體少于4個，則不實施AT。CKD-MBD規范治療CKD-MBD規范治療PTX術后10個月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5KgCKD-MBD規范治療對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT已經發生的型體改變已經形成的血管鈣化通常很難改善

CKD-MBD規范治療ROD治療的目的１、控制血清磷的水平２、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷３、抑制甲狀旁腺過度增生４、抑制繼發性甲旁亢５、防止或逆轉治療的并發癥防止ＶＤ引起－Ｃａ增高－Ｐ潴留早期治療，避免嚴重ＳＨＰＴ掌握合適劑量的ＶＤ避免ＰＴＨ過度抑制－ＡＢＤCKD-MBD規范治療治療的是腎性骨病，調節的是Ca、P、PTH，影響的