危重孕產婦救治的問題與對策

一、圍產醫(yī)學面臨的問題一、圍產醫(yī)學面臨的問題圍產醫(yī)學的三期目標是：初期目標-----降低孕產婦及圍產兒死亡率；中期目標-----降低孕產婦及圍產兒發(fā)病率、降低致殘率，提高遠期生存質量；終期目標-----提高人口素質、延長壽命、提高生命質量。*圍產醫(yī)學的初期目標尚未完成我國發(fā)達地區(qū)沿海地區(qū)孕產婦死亡率已降到20/10萬左右。2005年北京15.91/10萬。但大部分地區(qū)尤其是農村及偏遠地區(qū)孕產婦死亡率仍在100---200/10萬。圍產兒死亡率發(fā)達地區(qū)圍生兒死亡率已降到10‰左右。大部分地區(qū)仍在20---30‰，貧困地區(qū)高達50‰。

發(fā)達國家孕產婦及嬰兒死亡率分別是8/10萬、5‰。我國8個省70/10萬。甘肅省今年６月發(fā)布婦女兒童健康狀況的數(shù)字是82.77/10萬。貴州、新疆、西藏達100/10萬，與非洲接近。我省2000年----2005年孕產婦死亡率在30/10萬左右。龍巖市2006年孕產婦死亡率16.8/10萬。龍巖市2007年孕產婦死亡率21.67/10萬*醫(yī)療服務中需求的差距醫(yī)務人員的觀念及服務模式陳舊，患者得不到充分正確的保健知識。服務對象需求高，要求完美結局與服務能力差距大。服務對象知情選擇能力不足。*母親安全承諾的兌現(xiàn)

孕產婦及圍生兒死亡早已成為國際社會的關注，“保證母親安全”的政治承諾已被世界許許多多的國家及國際性組織響應。全球的目標是所有國家的孕產婦死亡率到

2015年要在2000年的基礎上進一步下降50%，我國要降低到25/10萬左右，因此我們的任務艱巨，必須付出極大的努力。二、圍產醫(yī)學發(fā)展的新要求二、圍產醫(yī)學發(fā)展的新要求

母親安全實現(xiàn)的措施*我國政府關注及重視----制定一系列法律法規(guī)，投入資金，重點支持圍產保健工作。*衛(wèi)生行政管理部門重視服務質量的提高及監(jiān)督*循證醫(yī)學為圍產醫(yī)學臨床及保健提供了科學證據(jù)和指導實踐；*其他學科發(fā)展與合作：如急救醫(yī)學、麻醉學等的發(fā)展協(xié)助和參與產科急救，對降低孕產婦死亡起到關鍵作用。母親安全預防意識的建立：

提高孕前、圍生期保健水平是降低孕產婦死亡的關鍵。一級預防----防發(fā)病；二級預防---防意外；三級預防----防死亡。三、危重孕產婦管理、搶救的措施三、危重孕產婦搶救的措施開通對孕產婦及新生兒市、縣、鄉(xiāng)三級轉診搶救通道，一旦鄉(xiāng)級無法搶救，立即轉縣市，提高急救效率。接診病人后必須無條件及時救治，否則承擔相應醫(yī)療責任。成立

“孕產婦急救中心”降低孕產婦死亡率

--上海的經(jīng)驗強勢的政府組織：衛(wèi)生局

↓婦幼保健與基層衛(wèi)生處↓上海市婦女保健所完善的網(wǎng)絡：上海市婦女保健所↓區(qū)縣婦幼保健所↓社區(qū)衛(wèi)生中心降低孕產婦死亡率

--上海的經(jīng)驗孕產婦死亡討論：每半年舉行一次專家組成：三級醫(yī)院產科資深專家討論形式：討論每一例死因確定、死亡的分類/提出政策建議4、反饋

降低孕產婦死亡率

--上海的經(jīng)驗產科主任研討會：每季度一次內容：政策發(fā)布/任務布置討論情況/專家講座質量反饋降低孕產婦死亡率

--上海的經(jīng)驗產科質量控制中心：1.職責：制訂規(guī)范、質控方案、會診搶救等2.全市專家搶救小組：3.專家建議→政策制定：例如

1）建立外來人口接產點：十所

2）提高接產點標準要求：服務數(shù)量、能力與質量

3）呼吁引進有效的宮縮劑（PGF2α）4.產科醫(yī)生的培訓與發(fā)證許可降低孕產婦死亡率

--上海的經(jīng)驗產科臨床轉診中心產前診斷中心早產兒醫(yī)療護理中心 妊娠期糖尿病中心 妊娠合并心臟病中心 妊娠合并傳染病中心 妊娠高血壓綜合征中心

降低孕產婦死亡率

--上海的教訓外來人口孕產婦的管理沒有得到很好的落實產科主任的培養(yǎng)與培訓不足還沒有下狠心關閉一些接生數(shù)量少，產科質量不穩(wěn)定，產科主任不稱職的接產單位轉診制度沒有得到很好的落實：轉的太晚：最后一分錢/最后一口氣 轉的太早：推卸責任三、危重孕產婦搶救的措施

最近，在上海、廣州、長春、福州分別召開危重孕產婦搶救學習班和研討會，就有關危重孕產婦的救治進行全方位、多層次、多角度的交流與探討。如社會救治孕產婦管理的模式、重癥救治新技術在產科的應用等等。目前，各地均充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成院前急救、院內急診、危重病監(jiān)護和專科治療符合國際標準的危重孕產婦急救的綠色通道。四、加強孕產婦監(jiān)護的重要性1.妊娠期孕婦機體所具有的特殊生理變化特殊生理變化及分娩期合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生決定了孕產婦這一高危人群易發(fā)生出血、休克、ＤＩＣ，甚至是多臟器功能障礙、衰竭導致死亡。

據(jù)統(tǒng)計，產科意外導致ＤＩＣ占ＤＩＣ發(fā)病總數(shù)８．６％－－－－２０％。常見的原因：產后出血、羊水栓塞、胎盤早剝、重讀子癇前期子癇、死胎、子宮破裂、剖宮產、感染性流產、大月份引產。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素：1）單核巨噬細胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑制單核細胞系統(tǒng)有識別和清除血循環(huán)中促凝物質的功能（纖維蛋白、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物）。如單核巨噬細胞系統(tǒng)受抑制，易發(fā)生ＤＩＣ。動物實驗：給家兔注入可的松或二氧化釷以封閉單核巨噬細胞系統(tǒng)功能后，一次性注入內毒素，即可引起家兔死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛存在微血栓。如前述封閉處理，則需注射兩次內毒素，才發(fā)生上述病理變化。

肝臟具有滅活已被激活的凝血因子的功能。在肝功能受損情況下，滅火功能減退，循環(huán)中凝血因子聚集，有利于ＤＩＣ發(fā)生。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素：

2）高凝狀態(tài)是指血液中凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一種病理狀態(tài)。高凝狀態(tài)

正常妊娠有多種抗凝因子增加，有助于防止產后出血過多血漿纖維蛋白原增加最為顯著，妊娠最后一周平均可達4.5克/升，其他凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅹ約增加到120%---180%，高凝狀態(tài)胎盤組織因孕激素增加也含有大量的組織凝血活酶胎盤中還存在大量纖溶酶活化素抑制物，尿激酶活力下降。這些變化均有利于ＤＩＣ發(fā)生。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素3）纖溶系統(tǒng)過度抑制

實驗證明，給家兔注入可溶性纖維蛋白單體后，腎小球毛細血管內纖維蛋白微血栓沉積，注入纖溶抑制劑-----氨基已酸后，可增強上述病理改變。臨床上也可見過度使用纖溶抑制劑而導致ＤＩＣ惡化。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素4)ＤＩＣ的啟動閾下降見于酸中毒、血流緩慢淤滯、脫水致血液濃縮，營養(yǎng)狀況差等。2.婦產科MODS的發(fā)病機制及預后

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、休克、出血、DIC、心肺復蘇后等狀態(tài)下，機體同時或相繼發(fā)生2個或2個以上器官功能損傷或衰竭的臨床綜合征。MODS發(fā)病機制其發(fā)病機制非常復雜，目前受到重視的觀點有以下幾種：循環(huán)障礙-----創(chuàng)傷、出血、或感染致休克，有效循環(huán)血量不足，使心、腦、肺、腎等重要臟器缺血缺氧。MODS發(fā)病機制

組織細胞代謝障礙-----組織缺血缺氧后，神經(jīng)--內分泌改變，出現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，體內兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、胰高血糖素等釋放增多，機體能量消耗增加，無氧代謝產生乳酸堆積致代謝性酸中毒，細胞漿中ATP減少，這些高分解狀態(tài)可使體重下降、貧血、水腫、呼吸功能減退、免疫力下降。MODS發(fā)病機制

細胞因子及炎癥介質過度釋放-------當機體遭受創(chuàng)傷、出血、休克、感染時，可相繼出現(xiàn)多種細胞因子及炎癥介質的失控性釋放。如腫瘤壞死因子、白介素--1、白介素--6、8、血小板激活因子。炎癥介質如：補體激活產物、白三烯、蛋白水解酶、氧自由基、脂質過氧化物、組織胺、5-羥色胺等。上述物質可引起全身炎癥反應。MODS發(fā)病機制

腸道細菌與內毒素易位-----危重癥患者腸道菌種生態(tài)平衡破壞，革蘭氏陰性菌過度生長，機體免疫功能受損或腸道粘膜屏障喪失，細菌及內毒素進入血循環(huán)，出現(xiàn)敗血癥。MODS發(fā)病機制

“二次打擊學說”----雙相預激學說：即首次（出血、創(chuàng)傷、休克感染等）打擊雖引起機體自穩(wěn)機制破壞，但未出現(xiàn)MODS，隨病情演變出現(xiàn)上述變化，使得機體出現(xiàn)超常反應，就可發(fā)生MODS?！靶蜇炐缘陌l(fā)病過程”----指病因作用下，機體多個器官衰竭發(fā)生相繼出現(xiàn)。產科患者出現(xiàn)MODS與妊娠有關，因此我們的工作是防止“首次打擊”的出現(xiàn)，提高所有婦產科醫(yī)務人員對產科休克、DIC的認識和臨床處置水平，并及時發(fā)現(xiàn)和診斷MODS，在器官功能障礙初期，進行早期治療、干預，才能降低危重孕產婦的死亡率。3.產科失血性休克診斷及處理的四字方針------上海市第一婦嬰保健院段濤教授

兩戒、三性”兩戒：一戒盲目觀察預測(Predictive)

三P：預防（Preventive）個體化(Personalized)預測(Predictive)

了解高危因素，預測其是否有可能發(fā)生產后出血預防（Preventive）

在分娩過程中和分娩后采取相應的措施預防產后出血的發(fā)生。個體化(Personalized)

對失血性休克強調早期診斷，預防休克發(fā)生。從臨床實踐中和動物實驗，尚缺乏判斷休克可逆與否的可靠方法。所以一旦發(fā)生應立即實施搶救。導致臨床判斷失誤往往是過于依賴化驗，忽視了最基本的病史、體格檢查。

臨床上應注意的問題來不及做DIC篩查實驗和確診實驗怎辦？如何依靠臨床癥狀判斷出血量？血壓不夠低就沒問題了嗎？超聲檢查沒內出血就沒問題了嗎？補充血容量多少算夠？兩戒三性二戒輕舉妄動分娩是一個自然過程，正常情況下，干預越少越好。我們應該多看（觀察）、多說（多溝通）、少做（少干預）確有臨床需要應果斷處理。做一個好的產科醫(yī)生

要主動不盲動才會不被動兩戒三性三性：原則性----產后出血遵循的處理原則復蘇、評估、止血、請會診、治療并發(fā)癥靈活性----產后出血的原因各不相同，患者病情不一樣，應靈活機動，不照搬書本。兩戒三性主動性-----處理永遠要提早一步！切除子宮要慎重，但主動的子宮切除和被動子宮切除有著很大的區(qū)別，循證醫(yī)學的證據(jù)顯示，早切除子宮比晚切除好。晚切除還是要切除子宮，而且會導致大量出血甚至死亡。產科醫(yī)生應做到（1）孕前咨詢，早期認識不適宜妊娠的疾?。ㄈ缱辖C型心臟病、嚴重的原發(fā)性肺動脈高壓等）的人群，重視不宜妊娠疾病對妊娠結局的影響。產科醫(yī)生應做到（2）重視產前保健：高危妊娠是導致孕產婦死亡的主要原因，從孕早期對每位產婦均按高危人群來嚴密監(jiān)測產科醫(yī)生應做到（3）重視分娩期處理提高分娩期監(jiān)測技術及對危重患者救治能力。五、現(xiàn)代產科監(jiān)護病房的建設

（一）危重病醫(yī)學的概念

----危重病醫(yī)學是一門獨立的邊緣學科

------傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的分科

------危重病醫(yī)學與生命支持技術20世紀醫(yī)學的重要發(fā)展

抗生素應用輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術營養(yǎng)支持體外循環(huán)免疫調控*危重病醫(yī)學專業(yè)在醫(yī)院中的地位

★ICU(intensivecareunit)-----是危重病醫(yī)學的臨床基地

ICU的特性----治療性、監(jiān)測性、科研性ICU的模式---MICU、SICU、GICU、CCU、NICU、PICU*危重病醫(yī)學專業(yè)在醫(yī)院中的地位

ICU的作用----患者利益、醫(yī)院效益、社會效益、臨床培訓、科研是醫(yī)院各科室的堅強后盾，體現(xiàn)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。利用ICU進行臨床培訓

臨床培訓好處使各級醫(yī)師對ICU有正確的認識熟悉ICU的基本醫(yī)療流程增強對危重病患者的搶救意識提高危重病患者的救治水平提高各級醫(yī)師的整體醫(yī)療水平有利ICU專業(yè)人員的梯隊建設有利于全院各科合理高效利用ICU的目標---有效資源的合理應用服務全院，減少臨床各科室的壓力提高危重病患者搶救成功率減少醫(yī)療糾紛ICU的規(guī)模（占醫(yī)院總床位數(shù)比例）

----美國20%----新加坡10%-----中國臺灣8%------中國大陸2%--3%ICU的基本設置-----最佳管理單位8---12床生命島設計通風與濕度、溫度控制系統(tǒng)照明系統(tǒng)、應急系統(tǒng)輔助用房ICU的基本醫(yī)療裝備監(jiān)護設備---床旁設備：心、肺、腦、肝功能監(jiān)測院內支持設備：影像學、細菌學、全套生化治療設備----功能支持設備、搶救工具、定量治療設備ICU的基本醫(yī)療裝備

檢查設備----纖維支氣管鏡、心電圖機、超聲診斷儀試驗設備-----床旁診斷系統(tǒng)、血氣、簡易生化、簡易酶學信息通訊設備★怎樣利用ICU

正確把握ICU的出入室標準處理好與兄弟科室的關系危重病患者晚送不如早送（沒面子問題）醫(yī)師對家屬和患者的誤導不是臨終病房★怎樣利用ICUICU是