美容整形手術服務免責協議合同編號：__________甲方（醫療機構名稱）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協議背景鑒于乙方希望通過美容整形手術改善自身外貌，甲方具備提供相關手術服務的資質和能力，雙方經友好協商，達成如下協議。2.協議目的本協議旨在明確雙方在美容整形手術服務過程中的權利和義務，規范手術流程，保障雙方的合法權益。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“美容整形手術”指通過外科手術或其他醫療技術手段，對人體容貌和身體各部位形態進行的修復和再塑。（2）“并發癥”指在美容整形手術過程中或術后出現的與手術相關的不良癥狀或疾病。2.解釋規則本協議的解釋應遵循法律法規的規定，如遇條款存在歧義，應按照有利于實現協議目的的方式進行解釋。三、服務內容與范圍1.美容整形手術項目甲方將為乙方提供以下美容整形手術項目：[具體手術項目名稱]2.手術具體描述（1）手術的具體操作步驟和方法將根據乙方的個體情況和手術需求進行制定，并在術前向乙方進行詳細說明。（2）手術將在甲方指定的手術室進行，使用符合國家標準的醫療器械和設備。3.服務范圍限制甲方的服務范圍僅限于本協議約定的美容整形手術項目及相關的術前咨詢、術后護理指導。對于因乙方自身原因或其他不可抗力因素導致的額外需求，甲方不承擔責任。四、患者信息與知情同意1.患者基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等。2.健康狀況披露乙方應向甲方如實告知自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。如有隱瞞或虛假陳述，乙方將自行承擔由此產生的一切后果。3.知情同意書（1）甲方應在術前向乙方詳細說明手術的風險、效果、術后注意事項等內容，乙方應認真聽取并理解。（2）乙方在充分了解上述內容后，應簽署知情同意書，表示自愿接受美容整形手術。五、手術風險與并發癥1.潛在風險告知（1）美容整形手術存在一定的風險，包括但不限于出血、感染、疤痕形成、麻醉意外等。甲方將在術前向乙方詳細說明這些潛在風險。（2）盡管甲方將采取一切合理的措施來降低風險，但無法完全保證手術的絕對安全性。2.并發癥說明（1）術后可能出現的并發癥包括但不限于腫脹、疼痛、淤血、局部麻木等。甲方將在術后向乙方提供相應的治療和護理建議。（2）如出現嚴重并發癥，甲方將及時采取措施進行處理，但不承擔因乙方自身身體原因或不可抗力因素導致的并發癥后果。3.風險承擔聲明乙方充分了解美容整形手術的潛在風險和并發癥，并愿意自行承擔由此可能產生的一切后果。甲方將盡最大努力保障手術的安全和效果，但不對手術結果做出絕對承諾。六、醫生與醫療機構責任1.醫生資質與職責（1）甲方的醫生均具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗，將嚴格按照醫療規范和操作流程為乙方進行手術。（2）醫生在手術過程中應盡到謹慎注意義務，保證手術的安全性和有效性。如因醫生的過錯導致手術失敗或出現其他不良后果，甲方將承擔相應的責任。2.醫療機構設施與服務（1）甲方的醫療機構配備先進的醫療設備和完善的配套設施，為手術的順利進行提供保障。（2）醫療機構將為乙方提供優質的醫療服務，包括術前咨詢、手術安排、術后護理等。如因醫療機構的原因導致乙方的權益受到損害，甲方將承擔相應的賠償責任。3.責任限制與豁免（1）如因不可抗力、第三方原因或乙方自身原因導致手術失敗或出現其他不良后果，甲方不承擔責任。（2）對于乙方在術后未按照醫生的建議進行護理或自行采取不當行為導致的后果，甲方不承擔責任。七、患者的責任與義務1.配合術前準備（1）乙方應按照甲方的要求進行術前檢查，包括血常規、尿常規、心電圖等，以保證身體狀況適合進行手術。（2）乙方應在術前遵循醫生的建議進行飲食調整、戒煙戒酒等，以提高手術的安全性和效果。2.術后護理要求（1）乙方應按照醫生的囑咐進行術后護理，包括按時服藥、定期換藥、保持傷口清潔等。（2）乙方應避免劇烈運動、碰撞傷口等行為，以免影響手術效果和恢復進程。3.遵守醫囑聲明乙方承諾嚴格遵守醫生的醫囑和建議，如因乙方未遵守醫囑導致手術效果不佳或出現其他不良后果，乙方將自行承擔責任。八、保密條款1.患者信息保密甲方將對乙方的個人信息和手術相關信息進行嚴格保密，不得向任何第三方透露。2.手術相關信息保密乙方應對手術過程和結果等信息進行保密，不得向他人隨意傳播。如因乙方違反保密義務導致甲方的聲譽受損，乙方將承擔相應的法律責任。九、費用與支付1.手術費用明細乙方應支付的手術費用為人民幣[具體金額]元，包括手術費、材料費、麻醉費等。具體費用明細如下：項目金額（元）手術費[手術費金額]材料費[材料費金額]麻醉費[麻醉費金額]其他費用[其他費用金額]2.支付方式與時間（1）乙方應在簽訂本協議后的[具體時間]日內支付手術費用的[百分比]作為定金；余額在手術前[具體時間]日內一次性付清。（2）乙方可以選擇以下支付方式：現金支付銀行轉賬支付支付支付賬號信息如下：支付方式賬號信息銀行轉賬[開戶行名稱]：[銀行賬號]支付[賬號]支付[賬號]3.退費政策（1）如因甲方原因導致手術無法按時進行或取消，甲方將全額退還乙方已支付的費用。（2）如因乙方自身原因在手術前取消手術，甲方將根據具體情況扣除一定的手續費后退還剩余費用。手續費的具體金額為手術費用的[百分比]。（3）如乙方在手術后對手術效果不滿意，要求退費的，甲方將根據雙方協商的結果進行處理。十、協議變更與終止1.協議變更條件（1）本協議的任何變更須經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更協議。（2）如法律法規發生變化，導致本協議的部分條款無法繼續履行，雙方應根據法律法規的要求進行相應的變更。2.協議終止情形（1）雙方協商一致，同意終止本協議。（2）乙方完成手術并達到預期效果，本協議自動終止。（3）如乙方在手術前違反本協議的約定，甲方有權終止本協議，并沒收乙方已支付的定金。（4）如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法繼續履行，本協議自動終止。3.后續事宜處理本協議終止后，雙方應根據協議的履行情況進行結算。如乙方已支付的費用超過甲方實際提供的服務費用，甲方應將多余部分退還乙方；如乙方未支付的費用低于甲方實際提供的服務費用，乙方應將不足部分支付給甲方。十一、爭議解決1.協商解決途徑雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁條款（1）如雙方在本協議中約定了仲裁條款，則應按照仲裁條款的約定進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）仲裁事項包括但不限于本協議的履行、解釋、變更、終止等方面的爭議。3.法律適用本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。十二、通知與聯絡1.雙方聯系方式甲方的聯系方式如下：地址：[甲方地址]聯系方式：[甲方電話]電子郵箱：[甲方郵箱]乙方的聯系方式如下：地址：[乙方地址]聯系方式：[乙方電話]電子郵箱：[乙方郵箱]2.通知方式與生效（1）本協議項下的任何通知應以書面形式作出，并通過郵寄、傳真、郵件或其他雙方認可的方式送達對方。（2）通知自送達之日起生效。如通過郵寄方式送達，以郵戳日期為準；如通過傳真或郵件方式送達，以發送成功的日期為準。十三、其他條款1.協議完整性本協議構成雙方之間關于美容整形手術服務的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。2.不可轉讓性未經對方書面同意，任何一方不得將本協議項下的權利和義務轉讓給第三方。3.條款獨立性如果本協議的任何條款被認定為無效或不可執行，不影響其他條款的效力和可執行性。十四、附則1.協議生效時間本協議自雙方簽字（或蓋