急危重癥患者的病情觀測與急救配合昆明同仁醫院普外科王鑫主治醫師思索：你碰到過急危重癥患者嗎？怎樣及時發現病情變化？病情是忽然變化還是變化忽然背發現？你會急救嗎？第一節急危重癥患者的病情觀測

一、什么是急危重癥患者指生命體征不穩定，病情變化快的患者。急危重癥一般指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”（腦功能衰竭、循環功能衰竭、呼吸功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭）；衰竭的臟器數目越多，闡明病情越危重，而最危重的狀況莫過于心跳驟停。第一節急危重癥患者的病情觀測

二、常見的急危重癥疾病（一）外科疾病1.嚴重的創傷至失血性休克或多發生傷2.嚴重的顱腦外傷昏迷3.嚴重的燒傷4.重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術后第一節急危重癥患者的病情觀測

（二）內科疾病1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全、嚴重的高血壓、致命性心律失常2.窒息、呼吸衰竭、持續性哮喘、重癥肺炎3.肝衰竭、肝性腦病、消化道大出血伴休克4.腎衰竭、AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，甲狀腺危象7.嚴重凝血障礙：DIC第一節急危重癥患者的病情觀測

三、常見的急危重癥臨床體現（一）休克：由于多種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同體現為有效血容量減少、組織灌注局限性、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。第一節急危重癥患者的病情觀測

1.休克初期（失血量低于總血容量的20%）：重要臨床體現為輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦急，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，心率加緊，呼吸頻率增長，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓差縮小，尿量減少。第一節急危重癥患者的病情觀測

2.休克中期（失血量達總血量的20%-40%）：患者意識不清，表情淡漠，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數而弱，血壓進行性減少，可低于50mmHg或測不到，脈壓不不小于20mmHg，皮膚濕冷發花，尿少或無尿。第一節急危重癥患者的病情觀測3.休克晚期（失血量超過總血量的40%）：為休克難治期，體現為頑固性低血壓，皮膚發紺或廣泛出血，甲床微循環淤血，血管活性藥物療效不佳（DIC）和多器官功能衰竭。第一節急危重癥患者的病情觀測休克程度的估計程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓周圍循環尿量失血量估計輕度神志清楚有痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白，皮溫正常或發涼小于100次/分收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高正常正常20%（小于800ml）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白，發涼100-200次/分收縮壓90-70mmHg，脈壓小淺表靜脈塌陷，毛細血管充盈延遲尿少20%-40%（800-1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非常口渴，但可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫冰冷速而細弱或摸不到收縮壓小于60mmHg或測不到毛細血管充盈非常延遲，淺表靜脈塌陷少尿或無尿大于40%（大于1600ml）第一節急危重癥患者的病情觀測（二）昏迷：完全意識喪失的一種類型，是臨床上的危重癥。昏迷的發生，提醒患者的腦皮質功能發生了嚴重障礙。重要體現為完全意識喪失，隨意運動消失，對外界的刺激的反應遲鈍或喪失，但患者尚有呼吸和心跳。第一節急危重癥患者的病情觀測1.淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，多種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯變化。2.中度昏迷：對外界一般刺激無反應，強烈疼痛刺激可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經性過度換氣。3.深昏迷：隨意活動完全消失，對多種刺激皆無反應，多種生理反射消失，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。第一節急危重癥患者的病情觀測（三）多器官功能障礙綜合征（MODS）：多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指機體在遭受嚴重創傷、休克、感染及外科大手術等急性疾病過程中，有兩個或兩個以上的器官或系統同步或序貫發生功能障礙，以至不能維持內環境穩定的臨床綜合征。第一節急危重癥患者的病情觀測1.急性呼吸功能衰竭：初期存在低氧血癥，后發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），體現為嚴重的低氧血癥，氧飽和度＜80%，發紺，呼吸窘迫，呼吸次數＞28次/分。2.急性心功能衰竭：常伴有心率加緊、血壓下降、尿量減少等心力衰竭、休克、微循環障礙。3.急性肝功能衰竭：黃疸較早出現，繼而有肝臟代謝和解毒功能障礙，如低蛋白血癥和皮膚瘙癢。第一節急危重癥患者的病情觀測4.急性腎功能衰竭：少尿和無尿為初期體現。指24小時尿量少于400毫升或者每小時尿量少于17毫升為少尿，24小時總尿量少于100毫升為無尿。5.代謝功能障礙：體現為難治性高血糖，需使用外源性胰島素20U/d以上、高乳酸血癥，高滲透壓血癥。6.凝血功能衰竭：DIC形成，體現為皮膚淤斑，各器官的廣泛出血。7.胃腸功能衰竭：如應激性潰瘍，胃腸蠕動減弱或麻痹。第一節急危重癥患者的病情觀測（四）常見的臨床危象1.超高熱危象：體溫不小于40℃伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。2.高血糖危象：包括糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性非酮癥性昏迷。3.低血糖危象：血糖減少，引起交感神通過度興奮和中樞神經異常的癥狀和體征。4.高血壓危象：血壓升高引起靶器官損壞。第一節急危重癥患者的病情觀測5.甲狀腺危象：較重甲亢未予治療或治療不充足的患者。常見誘因有感染、手術、精神刺激等，臨床體現為高熱、大汗、心動過速、煩躁、焦急不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰，休克和昏迷等。6.重癥肌無力危象：肌無力癥狀忽然加重，出現呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹，而危及生命。第一節急危重癥患者的病情觀測四、危重病人的病情觀測（一）什么是病情觀測：指醫務人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一種整體進行全面細致的觀測來獲得有關病人及其情境的信息的過程。觀測病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫生確診，予以及時的治療及制定合適的護理措施。觀測是持續的由于病情變化是動態，發展的，規定醫務人員有扎實的醫學知識與豐富的臨床經驗去觀測病情。第一節急危重癥患者的病情觀測（二）病情觀測的目的與規定1.目的：（1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學根據。（2）有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸，在病人的診斷和護理過程中做到心中有數。（3）可以及時理解治療的效果和用藥的反應。（4）及時發現危重病人病情變化的征象，以便采用有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。2.規定：具有廣博的知識，嚴謹的工作作風，高度的責任心，訓練有素的觀測力。常用“五勤法”即勤巡視、勤觀測、勤問詢、勤思索、勤記錄。第一節急危重癥患者的病情觀測（三）病情觀測的要點：生命“八癥”（T、P、R、BP，C、A、U、S）臨床上通過對生命“八征”的重點體格檢查，來迅速識別病人與否屬于急危重癥。第一節急危重癥患者的病情觀測1.體溫（T）：觀測要點：溫度高下、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發熱，低于35℃稱為低體溫。若體溫低于35℃或忽然升高達40℃以上，提醒病情嚴重。第一節急危重癥患者的病情觀測2.脈搏（P）：觀測要點：觀測脈搏頻率、節律和強弱。正常60~100次/分、有力；同步聽診心音，心律整潔、清晰有力，未聞及雜音。如脈搏少于60次/分或多于140次/分出現間歇脈、脈搏短絀，均闡明病情有變化。第一節急危重癥患者的病情觀測3.呼吸（R）：觀測要點：呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分、平穩；同步聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸嚴重克制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。第一節急危重癥患者的病情觀測4.血壓（BP）：正常收縮壓

＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓

＋1/3脈壓差），一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的也許性；而舒張壓假如超過90mmHg，則稱之為高血壓。高血壓患者如血壓下降40mmHg即休克。第一節急危重癥患者的病情觀測休克指數——休克指數＝心率/收縮壓的比值＜0.5為表達血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％＞1為休克＞1.5為嚴重休克，失血30％－50％＞2為重度休克，失血>50%第一節急危重癥患者的病情觀測5.神志（C）：正常神志清晰、對答如流；假如病人煩躁、緊張不安，往往提醒休克初期；而神志模糊或嗜睡，闡明即將發生昏迷；多種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第一節急危重癥患者的病情觀測格拉斯哥昏迷記分法（GCS）睜眼反應（E）記分語言反應（V）記分運動反應（M）記分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1第一節急危重癥患者的病情觀測昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，得分值越高，提醒意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態，7分如下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提醒腦死亡或預后極差。輕度昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第一節急危重癥患者的病情觀測6.瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反射敏捷；瞳孔散大并固定提醒心跳停止，瞳孔縮小提醒有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第一節急危重癥患者的病情觀測正常瞳孔第一節急危重癥患者的病情觀測異常瞳孔：散大、縮小、單側縮小、不等大第一節急危重癥患者的病情觀測7.尿量（U）：正常＞30ml/h；假如不不小于25ml/h稱為尿少；不不小于5ml/h稱為尿閉，提醒發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第一節急危重癥患者的病情觀測8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染也許為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血闡明凝血機能障礙，提醒發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第一節急危重癥患者的病情觀測9.嘔吐物：注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養障礙等狀況。10.引流液：注意觀測其量、色、味、性狀。手術病人術后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提醒有活動性出血。第一節急危重癥患者的病情觀測11.心理狀態：對病人心理狀態的觀測應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和處理問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀測其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知狀況等與否處在正常。危重病人常會產生恐驚、焦急、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。第一節急危重癥患者的病情觀測（四）

APACHEII評分系統APACHEII評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。特點：不受治療的影響，疾病嚴重程度分類系統合用于多病種，易于使用，所選參數在大多數醫院均能獲得，急性疾病的嚴重度可以通過對多項生理學參數異常程度進行量化而加以評估。第一節急危重癥患者的病情觀測第一節急危重癥患者的病情觀測（五）病情觀測的輔助工具—心電監護儀1.心電監護儀能觀測什么？

心電圖形、心率、呼吸、體溫、血壓（分無創和有創）、血氧飽和度、脈率等生理參數。第一節急危重癥患者的病情觀測第一節急危重癥患者的病情觀測2.常見的異常心電圖形（1）房室傳導阻滯第一節急危重癥患者的病情觀測（2）房顫第一節急危重癥患者的病情觀測（3）室上速第一節急危重癥患者的病情觀測（4）室早第一節急危重癥患者的病情觀測（5）室速第一節急危重癥患者的病情觀測（6）室顫第一節急危重癥患者的病情觀測（7）室撲第一節急危重癥患者的病情觀測3.氧飽和度減少—氧離曲線第一節急危重癥患者的病情觀測五、發現急危重癥患者病情變化的緊急措施—急救1.保持冷靜，呼救，需求協助。有如下狀況是發現者不應離開現場：A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）第一節急危重癥患者的病情觀測2.如有呼吸心跳驟停，立即CPR。3.保持呼吸道暢通：病人頭偏向一側，及時清理呼，吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，放置口咽通氣管；改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧。第一節急危重癥患者的病情觀測4.開放靜脈通路：危重患者提議開通2條以上靜脈通路，如外周靜脈塌陷，可行中心靜脈置管。血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者防止行頸內及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。5.保證安全：備齊急救物品，及時、精確執行醫囑，做好記錄，保證醫療安全。對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。第二節急危重癥患者的急救配合

一、急救配合的目的：迅速、高效的挽救生命。做到早評估病情、早呼救、早抵達。第二節急危重癥患者的急救配合

黃金4分鐘第二節急危重癥患者的急救配合

二、急救配合的規定：1.懂得自己在急救中擔任什么角色2.懂得自己急救時應當做哪些事3.懂得自己急救時應當站在哪里4.懂得急救時多種儀器應放在哪里第二節急危重癥患者的急救配合三、急救工作的組織管理（一）建立責任明確的系統組織構造1.構成急救小組，指定急救負責人，各級醫務人員必須聽從指揮，既要分工明確，又要親密配合。負責人一般由現場最高職稱的本科室醫生擔任。2.急救時護士可在醫生未到之前，根據病情需要，予以及時、合適的緊急處理。第二節急危重癥患者的急救配合（二）制定急救方案1.根據病人狀況，醫生、護士共同參與急救方案的制定，使危重病人能及時、迅速得到急救。2.護士應制定護理計劃，明確護理診斷與預期目的，確定護理措施，處理病人現存的或潛在的健康問題。第二節急危重癥患者的急救配合（三）做好查對工作多種急救藥物須經兩人查對，對的無誤后方可使用。執行口頭醫囑時，須向醫生復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，急救完畢后，由醫生及時補寫醫囑和處方。急救中多種藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶（袋）等應集中放置，以便記錄和查對。第二節急危重癥患者的急救配合（四）及時、精確做好各項記錄急救記錄規定字跡清晰、及時精確、詳細全面，且注明執行時間與執行者。（五）組織醫生、護士查房、會診及病例討論熟悉危重病人的病情、重點監測項目及急救過程，做到心中有數。（六）急救室內急救器械和藥物管理嚴格執行“五定”制度：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證急救時使用。第二節急危重癥患者的急救配合（七）急救用物的平常維護急救用物使用后，要及時清理，償還原位，并及時補充，要保持整潔清潔。如系傳染病病人，應嚴格按有關消毒隔離規定進行消毒、處理，防止交叉感染（八）做好交接班工作保證急救和護理措施的貫徹。第二節急危重癥患者的急救配合四、急救工作中的醫護配合（全力以赴，謹嚴慎行）醫護關系：共同構成醫院醫療服務支柱，彼此不可缺失，彼此不可替代，彼此互相補充。醫護配合：團體精神、技