上海交通大學附屬新華醫院腫瘤科汪青晚期結腸癌靶向治療病例分享P-AVS-2017.05-048ValidUntil2019.05病史丁某，女，51歲，2014年4月19日入院主訴：乙狀結腸癌術后9月余，發現多發轉移1月體檢：左側鎖骨上可觸及蠶豆大小腫大淋巴結既往史：無ECOG評分：1患者于2013.5起出現反復下腹疼痛外院查腸鏡病理：距肛門20-25cm粘液腺癌于20130716全麻下行“乙結腸癌根治術”術后病理：乙狀結腸粘液腺癌，浸潤潰瘍型癌組織浸潤腸壁全層侵犯神經組織、多處脈管有癌栓切緣（-）吻合口（-）淋巴結2/5手術分期T4N1M0，IIIB期。基因檢測：無病史——手術及病理2013.8.5開始：XELOX方案

（2013.8.5-2013.12.31,6cycle）病史---輔助化療xeloda1000mgPobidd1-d14oxaliplatin200mgivdripd1q3w后自服中藥，于門診隨訪。2014.2.17患者于外院復查，發現腫瘤標志物CEA、CA199、CA242等升高影像學暫無異常處理：立即開始化療伊立替康200mgd1，替吉奧40mgbidpod1-14q3w疾病復發病情進展

2程化療后：腫瘤標志物進行性上升2014.3.30PET/CT檢查示：結腸癌術后，縱膈及左頸部淋巴結轉移。2014.4.1左鎖骨上淋巴結穿刺活檢，病理示：“左鎖骨上”淋巴結轉移性低分化腺癌，考慮結腸癌轉移。診斷：乙狀結腸癌術后縱膈及左頸部淋巴結轉移cT4N1M1Ⅳ期化療？化療聯合靶向？最佳支持？可供選擇的藥物貝伐珠單抗西妥昔單抗帕尼單抗瑞戈非尼……5-FU伊立替康奧沙利鉑卡培他濱雷替曲塞2014.04.22開始

：FP方案聯合安維汀靶向治療

治療決策5-FU3750mgcivD1-d5DDP20mgIvdripD1-d5Avastin400mgivdripd1q3w每周期化療前常規血液學及超聲檢查排除禁忌

每3程治療后影像學檢查評估療效療效評估：2014年6月查胸部CT、頸部CT均提示病灶有相應的縮小。

評估病情PR。療效監測評估影像學對比（胸部CT平掃）2014.62014.4影像學對比（頸部CT）2014.62014.4腫瘤指標變化趨勢6程后復查，療效評價CR3程后6程后3程后6程后6程后療效評估完善相關檢查，提示病情CR建議繼續維持治療2014.9.4至2015.10.21行雷替曲塞4mgd1+安維汀400mgd1q21d化療15程維持治療維持治療中，評估病情穩定治療的毒副反應治療期間一般情況良好，食欲、睡眠良好定期監測血壓、尿常規、血常規、肝腎功能均正常化療聯合靶向治療時有輕度的手足綜合征（1級）未發生出血、高血壓等其他嚴重不良反應治療體會延長了晚期結腸癌患者無進展生存期化療聯合貝伐珠單抗的常見并未明顯增加毒副反應，不良反應多數可控基因狀態未知的患者的”非劣性“治療選擇討論：晚期結直腸癌1.SaltzLB,etal.JClinOncol2008;26:2013–2019;

2.MaughanTS,etal.Lancet2011;377:2103–2114;

3.BokemeyerC,etal.AnnOncol2011;22:1535–1546;

4.HurwitzH,etal.NewEnglJMed2004;350:2335–2342;

5.LangerC,etal.ESMO2008(AbstractNo.385P);

6.PeetersM,etal.JClinOncoI2010;28:4706–4713;

7.GiantonioBJ,etal.JClinOncol2007;25:1539?1544;

8.GrotheyA,etal.Lancet2013;38:303–312;

9.KarapetisCS,etal.NEnglJMed2008;359:1757?1765Parameter1stline2ndlineLaterlinesORR,%*38.0–64.01,210.3–35.05,61.0–12.88,9MedianPFS,months*8.3–10.63,44.0–7.35,71.9–3.78,9*RangeofresultsfortargetedtreatmentarmsofkeyPhaseIIandIIItrials(KRASwt[exon2]forEGFRinhibitortrials)一線治療對OS的貢獻最大，盡早取得緩解是關鍵討論：回到病例本病例在腫瘤指標進行性升高時，而非出現轉移灶時即開始化療。治療時機的把握是否恰當？隨后的治療方案選擇伊立替康聯合替吉奧帶來的并非獲益

更多的是選擇藥物的困惑維持治療的最佳策略，化療聯合靶向還是靶向單藥？進一步思考晚期腸癌的化療方案制定并不僅僅是排列組合

耐藥性耐受性副反應與靶向藥物的配合進一步思考結直腸癌精準治療模式日趨完備HER2，PIK3CA，CIMP，……MSI/MMR左右之爭帶給我們什么？預后價值：左側好于右側，獨立于各種治療手段療效預測價值：化療+EGFR單抗vs化療+VEGF單抗左半結腸，Cet對比Bev具有明顯生存優勢；右半結腸，Bev對比Cet具有生存優勢進一步思考新靶點的研究逐步深入抗HER2治療可否推向一線？是否可以雙靶點、甚至三靶點的多重靶向治療？靶向治療聯合免疫治療？進一步思考進一步思考——基因檢測指導下的精準治療

2017NCCN：EGFR單抗僅推薦用于RAS野生型的左半腸癌患者對于檢測缺失患者如何考量？

暫停化療，單用安維汀維持治療定期門診隨訪生活質量明顯改善，食欲可，睡眠可，無疼痛。目前情況治療總結XELO