腹膜透析標準操作規(guī)程

PeritonealDialysis

StandardOperatingProcedure(SOP)

主編陳香美

副主編倪兆慧袁偉杰

陳孟華付平梅長林何婭妮

主編助理周建輝孫雪峰

北京

2021版前言為此，中華醫(yī)學會腎臟病學分會組織全國從事腹膜透析工作的一線專家，歷時4個月余，完成了?腹膜透析標準操作規(guī)程2021版?的編寫。本書編寫過程中，強調了先進性與可操作性相結合，既要反映國內(nèi)外的最新研究成果，又要考慮到臨床上能否實施；要求內(nèi)容系統(tǒng)、詳實，而具體操作步驟簡明扼要，力求讓基層醫(yī)院的醫(yī)護人員照此規(guī)程就能標準操作。本書編寫充分吸取了國內(nèi)大型腹膜透析中心的臨床經(jīng)驗，廣泛征求了全國腹膜透析一線專家的意見；并在編著者間反復交叉審稿和修改的根底上，先后召開三次審稿、定稿會議，三易其稿，最終完成。目錄-第一篇腹膜透析管理標準操作規(guī)程1第二篇腹膜透析臨床標準操作規(guī)程第11章腹膜透析操作30一、治療模式的選擇與指征30二、持續(xù)非臥床腹膜透析操作31三、日間非臥床腹膜透析33第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度34一、隨訪內(nèi)容34二、檢測頻度35第13章腹膜透析患者的管理與培訓38一、患者的管理38二、透前宣教40三、開始治療的培訓與宣教40四、長期隨訪中的宣教與再培訓第14章腹膜透析液42一、葡萄糖腹膜透析液43二、新型腹膜透析液第15章自動化腹膜透析45一、概述45二、適應證與透析模式的選擇45三、操作46四、處方制定及調整49第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析50一、糖尿病患者的腹膜透析50二、老年患者的腹膜透析51第17章兒童腹膜透析54一、透析開始時機54二、禁忌證54三、導管置入55四、處方56五、兒童腹膜平衡試驗57六、充分性評價59七、相關并發(fā)癥的處理60八、營養(yǎng)發(fā)育管理64第三篇腹膜透析相關并發(fā)癥處理第18章腹膜透析相關并發(fā)癥及處理72一、非感染并發(fā)癥的診斷及處理72二、相關感染并發(fā)癥的診斷及處理81第19章腹膜轉運特性評估－腹膜平衡試驗96一、標準腹膜平衡試驗96二、改進腹膜平衡試驗99第20章腹膜透析充分性評估及充分性標準101一、充分性指標與標準101二、充分性評估101三、透析不充分的原因103四、提高透析充分性的策略103第21章腹膜透析患者容量狀況評估及容量超負荷的處理107一、容量超負荷的原因107二、容量狀況的評估108三、容量超負荷和超濾衰竭的處理111第22章腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評估及營養(yǎng)不良的治療115一、營養(yǎng)狀況的評估115二、營養(yǎng)不良的原因119三、營養(yǎng)不良的預防和治療121第23章腹膜透析鈣磷代謝紊亂及處理123一、鈣磷代謝紊亂的評估123二、鈣磷代謝紊亂的治療124第四篇標準化的腹膜透析患者手冊第24章腹膜透析根底知識128第25章平安地進行腹膜透析換液操作130第26章導管及出口處的護理134第27章液體平衡與合理飲食138第28章了解你使用的藥物144第29章腹膜透析液與相關物品的訂購和儲存146第30章腹膜透析時常遇到的問題和解決方法148附錄第1章腹膜透析室〔中心〕建立及資格認定二、腹膜透析室〔中心〕的功能和建立條件三、腹膜透析室〔中心〕的資格認證標準第2章腹膜透析室〔中心〕結構布局第2章腹膜透析室〔中心〕結構布局(續(xù)〕第2章腹膜透析室〔中心〕結構布局(續(xù)〕第3章腹膜透析室〔中心〕的人員資質標準

一、醫(yī)師第3章腹膜透析室〔中心〕的人員資質標準

二、護士第3章腹膜透析室〔中心〕的人員資質標準

三、醫(yī)師和護士與患者的比例開展腹膜透析的單位須配備腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士。腹膜透析室〔中心〕門診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護士，每增加50例患者需增加專職護士1名。每增加80例患者需增加專職醫(yī)師1名。應根據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增加專職醫(yī)師與護士人數(shù)。第4章腹膜透析室〔中心〕管理規(guī)程

一、病歷管理第4章腹膜透析室〔中心〕管理規(guī)程

二、隨訪制度第二篇腹膜透析臨床標準操作規(guī)程

第5章腹膜透析定義及概述第6章腹膜透析的適應證和禁忌證

一、適應證_〔一〕慢性腎衰竭腹膜透析適用于急、慢性腎衰竭，高容量負荷，電解質或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進行經(jīng)腹給藥、補充營養(yǎng)等。〔一〕慢性腎衰竭腹膜透析適用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。以下情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1．老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可防止反復血管穿刺給兒童帶來的疼痛、恐懼心理。并且對易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，容易被老年人和兒童接受。2．有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴重心律失常、腦血管意外、反復低血壓和頑固性高血壓等。3．血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗。4．凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等。5．尚存較好的剩余腎功能。6．偏好居家治療，或需要白天工作、上學者。7．交通不便的農(nóng)村偏遠地區(qū)患者。〔第6章腹膜透析的適應證和禁忌證

一、適應證_(二〕急性腎衰竭或急性腎損傷、〔三〕中毒性疾病

二〕急性腎衰竭或急性腎損傷1．一旦診斷成立，假設無禁忌證可早期腹膜透析，去除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質和酸堿失衡，預防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。2．尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕的基層醫(yī)院。需注意的是，急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官功能障礙，因此腹膜透析治療的模式和劑量要進行恰當?shù)倪x擇和調整，保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質充分去除。〔三〕中毒性疾病對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。腹膜透析既能去除毒物，又能去除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過多水分。〔四〕其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。第6章腹膜透析的適應證和禁忌證

二、禁忌證〔一〕絕對禁忌證1．慢性持續(xù)性或反復發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉移導致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質的轉運效能降低。2．嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無適宜部位置入腹膜透析導管。3．難以糾正的機械性問題，如外科難以修補的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會影響腹膜透析有效性或增加感染的風險。4．嚴重腹膜缺損。5．精神障礙又無適宜助手的患者。第6章腹膜透析的適應證和禁忌證

二、禁忌證第6章腹膜透析的適應證和禁忌證

二、禁忌證第7章腹膜透析的退出指征第8章腹膜透析治療前準備

一、患者的評估第8章腹膜透析治療前準備

一、患者的評估第8章腹膜透析治療前準備

二、患者宣教第8章腹膜透析治療前準備第8章腹膜透析治療前準備第9章腹膜透析導管的置入及護理

一、導管的種類〔一〕腹膜透析導管的根本要求1．由無毒的惰性材料制成，可彎曲，質量穩(wěn)定，能夠長期留置于腹腔，有良好的組織相容性，對機體無刺激。2．導管置入及拔除均容易操作。3．不易被大網(wǎng)膜包裹，透析液引流通暢，不易發(fā)生移位、滑脫、漏液、堵塞及誘發(fā)感染。〔二〕腹膜透析導管的類型和特點1．用于急診腹膜透析治療的腹膜透析導管為直徑0.3cm、長25～30cm，帶1個滌綸套的導管。操作者可在床邊置入，適用于急診搶救患者。該導管保存時間不宜過長〔通常不超過5～7d〕，以防止發(fā)生腹膜炎及導管失功能等。2．用于維持性腹膜透析的腹膜透析導管其結構包括側孔、滌綸套和不能透過X線的標記線。腹膜透析導管全長32～42cm，內(nèi)徑0.25～0.30cm，帶2個滌綸套。2個滌綸套將導管分為三段，即腹外段〔約長10cm〕、皮下隧道段〔約長7cm〕及腹內(nèi)段〔約長15cm〕。目前臨床常用的腹膜透析導管有以下幾種：〔1〕Tenckhoff直管：為目前國內(nèi)外應用最廣泛的長期腹膜透析導管。〔2〕Tenckhoff卷曲管〔CurledTenckhoff導管〕：腹內(nèi)段末端卷曲，卷曲段長度18.5cm。導管末端有多個小孔，便于腹膜透析液流入和流出。〔3〕鵝頸式〔swan-neck〕腹膜透析導管：2個滌綸套間彎曲呈U形，導管的腹內(nèi)段朝盆腔，在無彈性回力的情況下另一端朝向皮膚，出口向下，有利于局局部泌物的引流，并降低腹膜透析導管移位的時機。第9章腹膜透析導管的置入及護理

〔四〕置管方法

第9章腹膜透析導管的置入及護理

〔四〕置管方法第9章腹膜透析導管的置入及護理

〔四〕置管方法〔9〕確認導管周圍無滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸套埋入腹直肌內(nèi)。〔10〕確定導管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導導管穿過皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認無滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。腹膜透析導管置入的流程導管體表定位↓消毒、鋪無菌巾↓麻醉↓切開皮膚、腹直肌前鞘↓暴露腹直肌后鞘↓切開腹膜荷包縫合〔不結扎〕↓放置腹透導管收緊荷包并結扎↓液體通暢試驗↓間斷縫合腹直肌前鞘↓建立皮下隧道↓連接腹膜透析外管系統(tǒng)↓縫合固定↓并發(fā)癥的防治四、導管及出口處的護理

第10章腹膜透析處方制定及調整腹膜透析的模式及劑量應強調個體化。個體化腹膜透析處方的制定和調整有助于充分透析，提高患者生存率和生活質量。一、初始處方的制定開始腹膜透析時，應首先制定初始透析處方。透析2～4周后進行初次腹膜平衡試驗，同時進行透析充分性評估，根據(jù)評估結果調整透析處方，直至到達治療目標。具體制定及調整步驟見圖10-1。腹膜透析處方制定及調整步驟圖10-1。腹膜透析處方制定及調整步驟↓——評估患者參數(shù)——↓↓剩余腎功能——臨床狀態(tài)——體外表積↓制定第1個月處方↓2～4周后進行腹膜平衡試驗↓透析充分性的評估∕↓\臨床評估——營養(yǎng)評估——去除率評估↓是否到達治療目標∕\到達未到達↓\〔繼續(xù)治療，無需調整處方〕〔調整處方〕↓常規(guī)隨訪第11章腹膜透析操作將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時間后，又局部或全部引流出腹腔的過程，稱為一個腹膜透析周期。每個腹膜透析周期包括入液〔流入〕期、停留彌散〔留腹〕期和引流〔流出〕期。入液期為腹膜透析液經(jīng)過透析管路系統(tǒng)進入腹腔的時間，一般1～2L透析液的灌入時間僅需5～10min；如灌入時間延長，很可能是透析導管出現(xiàn)故障。停留彌散期是腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時期。引流期指透析液經(jīng)過透析導管從腹腔內(nèi)引流出來的時間，一般1～2L透析液引流完畢需10～15min。如果引流期延長，應檢查引流管路是否通暢，透析導管是否移位或其他障礙。第11章腹膜透析操作

一、治療模式的選擇與指征〔一〕腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有：持續(xù)非臥床腹膜透析〔CAPD〕；間歇性腹膜透析〔IPD〕；夜間間歇性腹膜透析〔NIPD〕；持續(xù)循環(huán)腹膜透析〔CCPD〕和潮式腹膜透析〔TPD〕等。由自動循環(huán)式腹膜透析機操作時，又稱為自動腹膜透析〔APD〕。〔二〕腹膜透析治療模式的選擇與指征目前強調根據(jù)患者的腹膜轉運特性、尿素Kt/V及肌酐去除率、營養(yǎng)狀態(tài)和剩余腎功能等選擇不同的透析模式。第11章腹膜透析操作

1．持續(xù)非臥床腹膜透析〔CAPD〕〔1〕定義：一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更換透析液的短暫時間內(nèi)不能自由活動，而其他時間患者可自由活動或從事日常工作，在一天24h內(nèi)，患者腹腔內(nèi)根本上都留有透析液，持續(xù)進行溶質交換。〔2〕選擇指征：CAPD在近30年來已作為終末期腎臟疾病〔ESRD〕腹膜透析患者的長期維持治療模式。〔3〕本卷須知及評價①可以調節(jié)透析液滲透劑濃度，滿足超濾的需要。②透析劑量個體化。③盡可能少用高滲腹膜透析液，以保護腹膜功能。④CAPD對各種分子量的物質去除率優(yōu)于傳統(tǒng)IPD。第11章腹膜透析操作

2．間歇性腹膜透析〔IPD〕持續(xù)非臥床腹膜透析操作〔一〕CAPD方案經(jīng)典的CAPD方案，是每個透析周期灌入適宜滲透劑濃度的透析液2L，留置一定時間，然后將透析液盡可能全部引流出來，再開始下一腹膜透析周期。每天交換透析液4次，每周透析7天。例如，每天更換透析液的時間一般可安排在早上7～8時，中午12～13時，下午16～17時，晚上20時或睡覺前，具體時間可靈活調整以適應患者的生活方式。近年經(jīng)典CAPD方案產(chǎn)生了一些變化，主要是每天交換次數(shù)的變化。總之，CAPD方案需個體化，以保證患者充分透析。〔二〕具體操作流程〔以雙連袋可棄式“Y〞形管路系統(tǒng)為例〕1．組成與連接雙連袋可棄式“Y〞形管路系統(tǒng)的根本特征為：“Y〞形管路系統(tǒng)中的兩個分支分別與新透析液袋和引流袋以無接頭形式相連接，“Y〞型管的主干以接頭形式與外接短管上的接頭相連接。2．換液操作流程〔圖11-1〕圖11-1換液操作流程物品準備↓移出外接短管↓連接“Y〞形管主干與外接短管↓引流腹腔內(nèi)的液體入引流袋↓灌入前沖冼↓新透析液灌入腹腔↓別離“Y〞形管與外接短管↓觀察引流液，稱重棄去．換

液

具

體

操

作

步

驟〔1〕剪去多余指甲，戴好口罩，常規(guī)六步法洗手。〔2〕清潔工作臺面，準備所需物品，如夾子、口罩，碘伏帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃的腹膜透析液，并檢查物品的外包裝及有效期、透析液袋上濃度、容量標識、觀察液體是否清澈、有無滲漏等。〔3〕將連接腹膜透析導管的外接短管移出，確認外接短管上的旋鈕已關緊。〔4〕移去主干接頭上的防護罩，翻開外接短管接頭上的小帽，將“Y〞形管主干與外接短管連接。〔5〕夾閉與新透析液袋相連的“Y〞形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿。〔6〕翻開外接短管上的開關，引流患者腹腔內(nèi)的液體進入引流袋，引流完畢后關閉外接短管上的開關，翻開與新透析液袋相連的“Y〞型管分支上的管夾，進行灌入前沖洗，沖洗時間約為5s，沖洗液30～50ml被引入引流液袋。〔7〕關閉與引流袋相連的“Y〞形管分支上的管夾，翻開外接短管上的開關，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完畢后關緊外接短管上的開關同時夾閉與新透析袋連接的“Y〞型管分支。〔8〕“Y〞形管主干末端接頭與外接短管接頭別離，將碘伏帽擰在外接短管接頭上。〔9〕觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱重并記錄后棄去。4．本卷須知及評價〔1〕更換透析液時，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場所要定期清掃衛(wèi)生并定期空氣消毒。〔2〕應注意檢查透析導管與外接短管之間的緊密連接，防止脫落及腹腔外管路扭曲。〔3〕每次操作前需仔細檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應立即更換。〔4〕注意腹膜透析導管保護，進行腹膜透析操作時應防止牽拉擺動腹膜透析導管。〔5〕操作時不可接觸剪刀等銳利物品。〔6〕在進行接頭連接時應注意無菌操作，防止接頭污染。〔7〕碘伏帽一次性使用。〔8〕每6個月應更換一次外接短管，如有破損或開關失靈應立即更換。第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度對腹膜透析患者的院外治療進行科學、專業(yè)、便捷的隨訪和指導，是提高腹膜透析患者生活質量及長期生存率的重要保障。隨訪由腹膜透析專職醫(yī)生和護士共同完成，隨訪頻度根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般新入患者出院后2周至1個月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定患者隨時隨訪或住院治療。一、隨訪內(nèi)容腹膜透析患者隨訪流程見圖12-1。〔一〕詢問患者一般情況及體格檢查腹膜透析護士檢查患者每日透析記錄情況；詢問臨床病癥、腹膜透析相關情況〔換液操作、管路、透析處方執(zhí)行情況及腹膜透析并發(fā)癥等〕、用藥情況；測量血壓、心率、體重；填寫隨訪表格；如有專職營養(yǎng)師，由營養(yǎng)師作營養(yǎng)評估并登記〔假設無可由腹透護士負責〕。如有條件可對患者進行心理健康及生存質量評估。腹膜透析患者隨訪流程見圖12-1詢問患者一般情況和進行體格檢查↓腹膜透析導管出口檢查↓更換外接短管〔每6個月〕↓留取檢測Kt/V、Ccr所需腹透液標本〔按需〕↓留取PET所需腹透液標本〔按需〕↓開檢查單，留取血、尿等標本〔按需〕↓根據(jù)檢驗結果，計算Kt/V、Ccr、PET↓處方調整，飲食指導，開藥↓預約下次復診時間第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度〔四〕輔助檢查根據(jù)患者隨訪內(nèi)容，由腹透醫(yī)生開具檢查單，進行相應實驗室及輔助檢查。〔五〕更換外接短管每6個月更換外接短管，并做登記。〔六〕檢查結果回饋腹透護士實時收集檢查結果，進行準確記錄，并完成PET、Kt/V、CCr計算。如有特殊情況及時報告腹透主管醫(yī)生進行處理。〔七〕處方調整及飲食指導根據(jù)隨訪檢查結果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調整及開藥，營養(yǎng)師做飲食指導。并及時將調整方案反響給患者或其家屬。〔八〕預約下次復診時間由腹透護士預約下次復診時間。第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度

二、檢測頻度對腹膜透析患者進行定期檢查，評估患者狀況和治療效果，是腹膜透析治療的重要局部，也是保障醫(yī)療質量和平安、提高腹膜透析患者生存質量的保障。各種檢查的頻度見表12-1。表12-1腹膜透析患者隨訪檢測指標及頻度檢測指標頻度血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質每1～3個月1次血糖、血脂、糖化血紅蛋白〔糖尿病患者〕每1～3個月1次血紅蛋白、紅細胞及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)每1～3個月1次血清鐵、總鐵結合力、轉鐵蛋白、鐵蛋白等每1～3個月1次血鈣、血磷、鈣磷乘積每1～3個月1次全段甲狀旁腺激素每3～6個月1次白蛋白、前白蛋白等每6個月1次體重指數(shù)、SGA評分每6個月1次高敏C-反響蛋白每3個月1次血清β2微球蛋白每3～6個月1次血清四項傳染病標志物每12個月1次心電圖、胸片、心臟及血管超聲等每12個月1次腹膜平衡試驗開始透析2～4周首次檢查；每6個月1次之后透析充分性評估每6個月1次剩余腎功能評估〔Kt/V、CCr〕開始透析6個月內(nèi)，每月1次；6個月后每2個月1次第13章腹膜透析患者的管理與培訓

一、患者的管理〔一〕定期隨訪〔二〕資料登記第13章腹膜透析患者的管理與培訓

一、患者的管理〔三〕腹膜透析中心質量評估第13章腹膜透析患者的管理與培訓

一、患者的管理〔四〕實施持續(xù)性質量改進措施第13章腹膜透析患者的管理與培訓

一、患者的管理〔四〕實施持續(xù)性質量改進措施第13章腹膜透析患者的管理與培訓第13章腹膜透析患者的管理與培訓

四、長期隨訪中的宣教與再培訓患者在透析過程中應定期進行再培訓，其內(nèi)容包括：問題解答、發(fā)放理論考核表、操作考核等。如在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題，應隨時對患者進行再培訓。〔一〕培訓對象根據(jù)患者的具體情況，定期培訓宣教。對象通常為患者本人、家屬或者保姆等相關人員。〔二〕培訓周期通常應每3個月隨訪宣教1次。對于反復腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴重腎性貧血、骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良等患者要加強隨訪宣教及再培訓。第13章腹膜透析患者的管理與培訓

四、長期隨訪中的宣教與再培訓〔三〕培訓內(nèi)容1．反復強調清潔與無菌的概念和重要性讓接受培訓人員意識到遵守無菌原那么是預防腹膜透析相關感染的重要措施。2．更換腹膜透析液的操作培訓讓患者現(xiàn)場操作，考察是否符合操作標準。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓且合格的人員。3．導管出口處的護理導管制動，防止過度牽拉。注意淋浴事項，不要進行盆浴或游泳；淋浴時，應保持出口處枯燥，淋浴完畢要對出口處進行護理。家庭腹膜透析的常見問題及緊急問題處理：導管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導管破裂，透析導管卷曲、打折，流出液異常等。出現(xiàn)上述問題應及時返院處理。4．飲食CAPD患者每日蛋白質的攝入量一般為1.0～1.2g/kg，其中一半以上應是優(yōu)質蛋白，同時防止高磷飲食。保證充足的熱卡，食物應富含維生素和纖維素。飲食教育最好能結合常見食物的模具進行，使患者及家屬比較直觀地理解。適當控制飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。5．鍛煉患者在切口拆線后可適當進行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，可進行散步、慢跑、打太極拳等。但不要從事劇烈的、增加腹壓的、競技性的、搏斗性的工程。注意在進行體育鍛煉前要妥善固定好透析導管。6．腹膜透析記錄指導患者監(jiān)測并記錄腹膜透析有關的重要指標：干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時應將記錄本帶到腹膜透析中心。7．心理輔導長期腹膜透析患者常出現(xiàn)心理問題。醫(yī)護人員應盡可能多地與患者交談，找出原因，進行正確的心理疏導。第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——透析開始的時機終末期糖尿病腎病究竟應該采取何種透析方式目前尚無明確定論。腹膜透析療法對心血管系統(tǒng)影響較小，保護剩余腎功能作用較血液透析好，可能更加適合糖尿病腎病患者。〔一〕糖尿病腎病患者腹膜透析開始的時機鑒于終末期糖尿病腎病的特殊性，其透析治療應早于非糖尿病患者。在不存在腸道感染、憩室、嚴重腹膜粘連等情況下，腎小球濾過率〔GFR〕降至20～30ml/min即可開始做透析前準備，GFR＜15ml/min開始透析。假設出現(xiàn)嚴重尿毒癥病癥，如酸中毒、電解質紊亂、心功能不全、惡心、嘔吐等，可適當提前透析。第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——腹膜透析方案〔二〕腹膜透析方案1．腹膜透析液使用葡萄糖腹膜透析液治療后可引起高血糖等代謝紊亂；制備過程所需的低pH環(huán)境可引起腹膜慢性炎癥，損傷腹膜；葡萄糖被吸收后，可在體內(nèi)產(chǎn)生終末糖基化產(chǎn)物〔AGEs〕，AGEs可以與多種細胞〔如血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞等〕上的特殊受體結合，導致血管壁增厚，誘發(fā)組織缺血及其他功能障礙。艾考糊精透析液和氨基酸透析液可用于糖尿病腎病患者。前者以多聚糖為滲透劑，具有滲透壓維持時間長、超濾效能高、AGEs形成少的特點，特別適用于終末期糖尿病腎病患者。氨基酸透析液不含葡萄糖，滲透壓與2.5%葡萄糖透析液相近〔365mOsm/Lvs396mOsm/L〕。不僅可產(chǎn)生超濾作用，還可直接補充人體所缺乏的營養(yǎng)物質〔每袋2L可提供22g氨基酸〕，適用于糖尿病腹膜透析患者，尤其是合并營養(yǎng)不良者。2．透析模式和透析劑量糖尿病患者腹膜透析方案和透析劑量的選擇應根據(jù)腹膜轉運特性而定，糖尿病與非糖尿病腎病ESRD患者腹膜轉運功能無明顯區(qū)別。第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——其他措施〔三〕其他措施1．血糖控制糖尿病腹膜透析患者，除飲食控制外，原那么上應使用胰島素控制血糖。〔1〕飲食：保證熱量供給，透析后每天總熱量1800～2000kcal，平均35kcal/(kg·d〕，選用優(yōu)質蛋白飲食1.0～1.2g/(kg·d〕，適當控制水和鈉鹽的攝入，補充水溶性維生素。〔2〕胰島素使用：由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天額外增加100～200g的葡萄糖負荷量，使透析治療期間血糖波動較大，加之患者體型、飲食結構、運動量及根底血糖值的不同，使血糖的控制更為困難。〔3〕應注意的問題①血糖控制目標值：在整個換液過程中維持正常的血糖水平，控制餐后血糖，防止低血糖反響。空腹血糖應控制在7.0mmol/L左右，餐后血糖應在10mmol/L左右，糖化血紅蛋白＜7%。②胰島素使用：原那么上所有腹膜透析患者都應首選胰島素，尤其是CAPD患者。建議使用短效胰島素，一般不用長效胰島素，因為這些患者胰島素半衰期已經(jīng)延長〔腎臟對胰島素的去除減少〕，長效胰島素不利于血糖的控制。第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——其他措施〔3〕應注意的問題③給藥途徑：可皮下注射和〔或〕腹腔給藥。前者的優(yōu)點是簡單、方便，減少腹腔感染的時機。但受注射部位及濃度等因素的影響，胰島素的吸收量并不穩(wěn)定，血糖波動較大，常發(fā)生低血糖反響。腹腔給藥的優(yōu)點在于腹膜可緩慢吸收胰島素，經(jīng)門靜脈進入體循環(huán)，其過程比較接近于胰島素釋放的生理模式。但腹腔給藥增加了腹腔感染的時機，而且透析袋、管路會吸附胰島素，影響療效，患者常常需要增加胰島素的用量〔常為皮下注射胰島素用量的2～3倍〕。2．治療貧血糖尿病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病變，故在使用EPO時應注意以下事項：〔1〕初始劑量要小，逐步增加劑量。〔2〕貧血不宜糾正過快。〔3〕密切觀察血細胞比容及眼底等末梢血管循環(huán)情況，如有不適盡早減量或停藥。3．控制血壓見第18章。第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析二、老年患者的腹膜透析隨著我國老齡化進程的加快，以及醫(yī)療水平的不斷提高和醫(yī)保覆蓋面的日益擴大，老年終末期腎病的發(fā)病率將快速增長，這類患者必將成為透析治療的重要人群。面對這個特殊群體，不僅要從臨床上掌握其病情規(guī)律，更重要的是能夠針對其不同的病情特點及時地采取合理、有效的治療措施。〔一〕老年ESRD患者的臨床特點與年輕患者相比，老年ESRD患者除年齡外，還有生理、心理以及社會學等方面的特殊因素，必須在臨床診治過程中密切關注。1．生理功能明顯下降如視力下降、聽力減低、食欲減退、活動障礙、關節(jié)炎，甚至伴有認知障礙、失去親人后的心理壓抑等多種身心疾病〔抑郁、癡呆等〕。2．社會重視程度不夠他們常常為空巢家庭，易被社會所無視，而且常常生活拮據(jù)、居住條件差。缺乏獨立生活及醫(yī)療護理的能力。3．并發(fā)癥和合并癥多因絕大多數(shù)患者原發(fā)病為糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病，不僅原發(fā)