住院病歷書寫質量評估標準曲周縣醫院朱士奎

二0一三年十二月1.產科：未填寫新生兒出生體重……1分。2.新生兒期入院患兒：未填寫新生兒出生體重和新生兒入院體重……1分／項。主要在兒科〔新生兒科〕、兒外科、心外科。3.身份證號缺如〔無名氏、未上戶口兒童除外〕……1分。姓名為無名氏的，或者2021年11月1日第六次人口普查之后的可以缺如，其它都應該采集到的。4.首頁入院時間記錄與出院記錄、入院記錄和體溫單標注不一致……1分。5.首頁出院時間與出院記錄、體溫單不一致……1分。6.住院天數未填寫或填寫錯誤……1分。當天入院次日出院住院天數為1天。當天來當天走也是1天。7.門〔急〕診診斷與住院通知單上稱謂不一致〔受空間所限，填滿為止〕……2分。8.出院診斷未填寫……10分。9.出院診斷與出院記錄、入院記錄中的不一致……3分。10.出院診斷中的主要診斷不正確……2分。一、病案首頁、住院通知書一、病案首頁、住院通知書一、病案首頁、住院通知書1.缺出院〔死亡〕記錄……10分。2.產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印……10分。3.缺乏24小時出院的缺24小時內入出院記錄……10分。4.缺乏24小時死亡的缺24小時內入院死亡記錄……10分。5.出院記錄所訴內容和病歷中不一致〔如主訴、查體、輔助檢查等〕……3分。6.入院情況：未標準書寫的〔主訴+查體+有價值的輔助檢查+有意義的既往史〕……2分。7.入院診斷：與首次上級醫師查房中的診斷不一致……2分。8.診療經過：缺診斷依據、診斷的疾病名稱〔有多個疾病逐個書寫〕……3分。9.缺治療原那么、效果及轉歸〔入出院診斷不符及未能明確診斷的病例按要求書寫〕……3分。二、出院記錄、死亡記錄

二、出院記錄、死亡記錄

14.死亡原因描述不完整、不到位……2分。

如乳腺癌晚期，兩肺廣泛轉移，呼吸、循環衰竭。

15.其他空項／漏項……1／項二、出院記錄、死亡記錄

1.缺入院記錄或入院記錄未在24小時內完成……10分。2.入院記錄與首次病程反映的病人情況不一致〔主訴、臨床表現、輔助檢查等〕……5分。3.一般工程填寫不全或與首頁信息不一致……0.5/項。4.缺主訴或現病史……10分。5.主訴表達不完整，不能導出第一診斷……3分。6.主訴描述不夠簡明扼要，未突出重點……1分。7.主訴中的時間數字非阿拉伯數字……1分。8.主訴與現病史不對應〔表達時間及內容〕……1分。9.現病史中發病誘因描述不清……1分。無明顯誘因的，如實寫成“無明顯誘因〞。10.現病史中起病時間描述不清或正敘、倒敘混用……1分。11.現病史中病癥描述不全，主要疾病的開展變化描述不清……1分。三、入院記錄

三、入院記錄

20.個人史中記錄內容不完整〔出生地及長期居留地，是否到過地方病或傳染病流行地區及接觸情況；生活習慣，是否煙酒或其他嗜好及其用量和年限；有無工業毒物、粉塵、放射物質接觸史；有無性病冶游史〕……1分。21.女性生育情況表述格式錯誤或數字矛盾……1分。足月分娩數-早產數-流產或人流數-存活數。22.家族史中與主要診斷相關的內容有缺陷……1分。23.診斷為遺傳性疾病的，家族史中病史詢問少于三代家庭〔曾祖父，曾外祖父〕……1分。24.家族史中父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，未記錄死亡原因及年齡……1分。死亡原因不清楚的，記述為死亡原因不詳，不寫就視為遺漏。25.缺體格檢查……10分。26.體格檢查記錄不準確、有漏項……1分。27.體格檢查中生命體征數據缺如或與護理體溫單上標注的不一致難以做出合理解釋……0.5/處。三、入院記錄

28.體格檢查中脈搏與心率不一致〔房顫除外〕……1分。29.體格檢查順序顛倒……1分。30.體格檢查中缺某個系統的檢查記錄或遺漏主要的陽性體征……3分.31.體格檢查中遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征……3分。32.體格檢查中需寫專科情況的病歷缺專科檢查……3分。33.體格檢查中專科情況查體不準確,記錄有缺陷……2分。34.輔助檢查缺項〔無標題或內容〕……2分。輔助檢查工程不應缺如，沒有輔助檢查的，寫明“無〞35.輔助檢查采納入院后的檢查結果……1分。36.輔助檢查抄寫未分類及按檢查日期順序記錄……0.5分。37.輔助檢查采納外院資料未寫明醫療機構名稱、檢查號、檢查日期……0.5/項38.初步、出院診斷缺如或書寫錯誤……5分。39.初步診斷與首次病程的初步診斷不一致……2分。三、入院記錄

40.初步、修正、補充、出院診斷疾病名稱不標準，排序有缺陷……1/項。41.初步、修正、補充、出院診斷缺醫師簽名……1／項。42.修正診斷、補充診斷、出院診斷未書寫診斷時間……0.5／項。43.修正診斷未列出所有疾病名稱……1分。44.修正診斷和補充診斷兩者位置未按照時間排列〔哪個時間在先，哪個位置在上〕……1分。45.修正診斷和補充診斷在病程中診斷依據未表達……2分。46.需要修正〔補充〕診斷的病歷中修正〔補充〕診斷缺如……2分。47.應寫再次入院記錄而未寫再次入院記錄……3分。48.再次入院記錄格式不標準或第一次住院情況內容不全……2分。49.再次入院記錄本次入院情況中缺本次發病以來的一般情況……1分。50.其他空項／漏項……1／項三、入院記錄

1.首次病程記錄缺如或未在入院8小時內完成……10分。2.首次病程記錄無本院執業醫師簽字……10分。3.首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療方案其中之一……10分。4.首次病程記錄中病例特點未歸納提煉，拷貝或照搬入院記錄中的病史、查體及輔助檢查等，條理不清……3分。5.首次病程記錄中每個診斷的診斷依據未單獨列出，尤其是第一診斷〔其他診斷如果診斷依據相同的例外〕……2分。6.首次病程記錄中對本專業的疾病未寫鑒別診斷的〔特殊情況例外〕如唇裂、腭裂等……2分。7.首次病程記錄中診療方案書寫有缺陷的，如無護理級別，飲食類別等……2分。8.無入院后連續三天的病程記錄〔包括入院當天〕……3分。9.無入院４８小時內二級醫師或72小時內三級醫師的查房記錄……10分。四、病程記錄

10.對新入院的危重患者，無24小時內上級醫師查房記錄……5分。11.對危重患者未按規定記錄病程(至少每天一次,時間記錄精確到分鐘)……5分。12.缺上級醫師常規查房記錄〔二級醫師每周不少于2次，三級醫師每周不少于1次〕……３／次。13.上級醫師查房記錄內容簡單、無分析、無處理及指導診療的意見，未表達教學意識……2/次。14.缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫師意見或病情變化情況……5分。15.遵醫囑出院的患者，無出院前一天上級醫師查房記錄或出院指示……1分。16.缺交〔接〕班記錄，或接班記錄未在接班后24小時內完成……5分。17.交(接)班記錄內容有缺陷或記錄內容雷同……1/處。18.轉入科室醫師未在２４小時內完成轉入記錄……5分。19.轉出科室醫師未按時完成轉出記錄……5分。20.轉入(出)記錄內容有缺陷或記錄內容雷同……1/處。如目前情況四、病程記錄

四、病程記錄

31.缺或未在規定時間內完成階段小結〔長期住院病人一個月小結一次〕……3/次。32.階段小結記錄有缺陷，未記錄治療方案調整等情況……1/處。33.缺會診記錄單或未在規定時間內會診……3分。34.會診記錄單工程或內容填寫缺陷……1/處。35.會診意見及執行情況未在病程記錄中反映……1/處。36.自動出院患者無自動出院告知書及簽字〔拒簽字要在告知書及病程說明情況〕……5分.37.自動出院者無出院當天病程記錄或未記錄上級醫師意見和建議……2分。38.下達病危通知，但無醫囑或搶救記錄……2/項。39.缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結束6小時內完成……10分。40.搶救記錄未單頁記錄或未在病程記錄中記錄搶救過程……2分。41.搶救記錄內容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,未記錄參加人員姓名及職稱……1/處。42.有搶救醫囑無相應的搶救記錄……2分。四、病程記錄

四、病程記錄

四、病程記錄

四、病程記錄

四、病程記錄

1.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告……10分。2.引用外院或本院檢查結果，病歷中無原件或復印件報告單……5/次。3.缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV……3分。4.檢查報告單與醫囑或病情不符合……3分。5.各類檢查檢驗報告單粘貼不標準……1分。6.輸血病歷無“配發血報告單〞〔全血、紅細胞、血漿、血小板等〕……1/張。7.其他空項／漏項……１／項五、輔助檢查

1.病歷中發現采用刮、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡……10分。2.病歷中發現摹仿他人簽名〔一次即可〕……10分。3.因拷貝行為導致的原那么性錯誤〔左右、上下、單雙側不分，病情記錄前后矛盾，性征描述錯位等〕……10分。4.整頁病歷缺失造成病案