嚴重創(chuàng)傷救治的若干新進展張茂干建新徐少文浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科浙江大學急救醫(yī)學研究所積極開展嚴重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治從“損傷控制外科”到“損傷控制復蘇”重視創(chuàng)傷性凝血病的防治關于創(chuàng)傷輸血相關的新概念新型止血藥物的應用浙醫(yī)二院嚴重創(chuàng)傷救治的實踐內容提要一、積極開展嚴重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治創(chuàng)傷是當今世界面臨的一個普遍問題！2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。嚴重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理ICU處理MacKenzieEJ.NEnglJMed2006;354:366-78.創(chuàng)傷中心能夠改善嚴重創(chuàng)傷的救治效果美國創(chuàng)傷中心的分級體系與分布加強創(chuàng)傷ICU的建設與管理NathensAB.AnnSurg2006;244:545–554專職醫(yī)師負責的ICU改善嚴重創(chuàng)傷的救治效果二、從“損傷控制外科”到“損傷控制復蘇”2007年Holcomb提出“損傷控制復蘇”概念（damagecontrolresuscitation,DCR）“損傷控制外科”理論存在缺陷（damagecontrolsurgery,DCS）DCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應用較遲；對凝血病的糾正主要在ICU內進行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫，對預后不利。DCR和DCS的關鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置強調在創(chuàng)傷早期、實施DCS的同時就應該積極采取措施來糾治凝血病。允許性低血壓復蘇（SBP=90mmHg）；識別和預防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病。“損傷控制復蘇”的內容（damagecontrolresuscitation,DCR）DCR使嚴重損傷者保命/保肢——“魚和熊掌兼得”FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.DCR被評為2007年美軍十大發(fā)明之一早期識別可能需要實施DCR的傷員多處近端肢體的離斷傷（特別是大腿平面）軀干部出血伴隨近端肢體離斷傷腹部內臟損傷伴隨低血壓戰(zhàn)場上的穿透性損傷堿缺失<-6mmol/LINR>1.5收縮壓：戰(zhàn)傷者<90mmHg，平民<110mmHg血紅蛋白<11g/dl體溫<35~36℃橈動脈搏動消失或微弱BeekleyAC.CritCareMed.2008,36(7S):267-274.三、重視創(chuàng)傷性凝血病的防治凝血酶原時間（PT）↑部分凝血活酶時間（PTT）↑凝血酶時間（TT）↑血小板（PLT）↓纖維蛋白原（Fbg）↓

……嚴重創(chuàng)傷后的凝血功能障礙非常普遍！大量研究表明，傷員到達醫(yī)院時就有明顯的凝血功能障礙，發(fā)生率為24.4％~38%，表現(xiàn)為：創(chuàng)傷休克的急性凝血病

theacutecoagulopathyoftrauma-shock急性創(chuàng)傷性凝血病

acutetraumaticcoagulopathy創(chuàng)傷早期的凝血病

earlycoagulopathyoftrauma創(chuàng)傷相關的凝血病

trauma-inducedcoagulopathy對嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的描述創(chuàng)傷性凝血病對預后有著重要的影響入院時有凝血病者的紅細胞輸注量明顯增多，急性腎損傷增加3倍，急性肺損傷也有增加趨勢，28天無呼吸機的時間減少。BrohiK,etal.AnnSurg,2007,245(5):812-818NilesSE,etal.JTrauma,2008,64(6):1459-1463.入院時有凝血功能異常的創(chuàng)傷患者死亡率增加4~6倍目前還沒有統(tǒng)一的診斷標準一般以PT>18s、INR>1.5或PTT>60s為標準其中PT異常比PTT異常更為常見但PTT異常預測不良預后的特異性更好MacLeodJB,etal.JTrauma,2003,55(1):39-44.BrohiK,etal.CurrOpinCritCare,2007,13(6):680-685.目前檢測方法的缺陷通常要送到中心實驗室檢測，耗時長（20~60min）常規(guī)指標只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實反映體內的凝血功能血小板計數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能檢測方法的進展血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）R值：反映凝血時間α角：反映纖維蛋白交聯(lián)形成時間最大幅度（MA）：反映血凝塊強度LY30（反映血凝塊溶解）積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關鍵進行恰當?shù)男菘藦吞K，糾正代謝性酸中毒正確選擇復蘇的液體注意體溫的監(jiān)測和維護早期積極補充各種凝血底物早期恰當使用各種止血藥物創(chuàng)傷性凝血病的處理原則86歲女性多發(fā)傷患者——多發(fā)骨折固定止血嚴重開放性骨盆骨折臨時固定止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血主動加溫措施四、關于創(chuàng)傷輸血相關的新概念建立和實施大量輸血的治療方案(MTP)早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等發(fā)展新型的血液制品重新認識輸注新鮮全血的價值1.建立和實施大量輸血的治療方案(massivetransfusionprotocol,MTP)

實施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥CottonBA.JTrauma.2009;66:41–49.O'KeeffeT.ArchSurg,2008,143(7):686-690.明顯減少濃縮紅細胞、血漿、血小板的使用量每位傷員費用減少$2,270,年節(jié)約$

200,000輸血的間隔時間明顯縮短死亡率沒有明顯影響血栓事件沒有因rVIIa使用的增加而增多實施MTP可以減少血制品的使用和費用實施MTP降低死亡率和減少血制品的使用CottonBA.JTrauma.2008;64:1177–1183.2.早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等在輸首個RBC同時輸注血漿EastridgeBJ.JTrauma,2006,61:1366-1372.嚴重創(chuàng)傷大出血凝血因子損耗凝血病致死性三聯(lián)征BorgmanMA,etal.JTrauma,2007,63(4):805-813.246patientsataUSArmycombatsupporthospital,eachofwhoreceivedamassivetransfusionPerkinsJG.JTrauma.2009;66:S77–S85.694例接受不同PLT輸注比例（-1:8-1:16-）傷員的預后HolcombJB.AnnSurg,2008,248:447-458.IncreasedPlasmaandPlatelettoRedBloodCellRatiosImprovesOutcomein466MassivelyTransfusedCivilianTraumaPatients252例接受不同量纖維蛋白原（-0.2g/unit-）傷員的預后StingerHK.JTrauma.2008;64:S79–S85.3.發(fā)展新型血液制品4.重新認識輸注新鮮全血的價值SpinellaPC.CritCareMed,2008,36(7S):340-345.2003年～2007年美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場使用超過6000U的新鮮全血輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加SpinellaPC,etal.JTrauma.2009;66:S69–S76.五、新型止血藥物的應用基因重組VII因子（rFVIIa）有較好的應用前景rFVIIa減少鈍性傷員紅細胞輸注量，對穿透傷患者及總體死亡率沒有影響B(tài)offardKD,etal.JTrauma,2005,59(1):8-15.SteinDM,etal.JTrauma,2009,66(1):63-72.需要收住ICU的嚴重顱腦損傷者，rFVIIa能減少血漿使用量、呼吸機時間、總住院時間和費用clinicalrandomizationofantifibrinolyticsinsignificanthemorrhage進行中…Desmopressin可促進內皮細胞釋放vonWillebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受體數(shù)量和VIII因子濃度RossaintR.Shock,2006,26(4):322-331.六、浙醫(yī)二院嚴重創(chuàng)傷救治的實踐急診醫(yī)學科人員組成醫(yī)務人員總數(shù)148名醫(yī)師25名（正高5、副高6、博導1、碩導5）年輕醫(yī)師全部擁有碩士或博士學位護士123名，其中副高4名，中級25名護士中85％擁有大專及以上學歷2006年6月15日啟用的新急診大樓急診預檢大廳急診創(chuàng)傷復蘇室與搶救室急診/創(chuàng)傷監(jiān)護病房肺動脈導管監(jiān)測PiCCO導管監(jiān)測臨床醫(yī)師應用超聲快速評估嚴重創(chuàng)傷患者呼吸系統(tǒng)相關問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關問題的評估創(chuàng)傷的FAST評估血管相關問題的檢查引導各種介入操作其它超聲——嚴重創(chuàng)傷患者救治中臨床醫(yī)師“看得見的聽診器”臨床醫(yī)師應用超聲快速評估嚴重創(chuàng)傷患者經食道心臟超聲的應用高頻震蕩通氣治