PDCA醫院品質管理改善案例降低住院患者胃管非計劃拔管率保胃圈第一期圈活動

目錄CONTENT關于保胃圈0102主題選定03活動計劃擬定04現狀把握05目標設定07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10標準化11檢討與改進06解析12下期主題選定1Part01組圈01關于保胃圈第一部分關于保胃圈-圈的組成圈名保胃圈成立時間2023年07月18日圈長XX圈員人數

8人輔導員

XX

活動主題降低住院患者胃管非計劃拔管率圈成員介紹序號圈員姓名圈內職務職稱年齡資歷學歷圈內工作1XX圈長副主任護師4523年本科組織、指導、督查、評價2XX圈員副主任護師4320年本科活動措施落實、數據分析3XX圈員主管護師4217年本科協調、指導、督查、評價4XX圈員主管護師3513年本科協調、指導、督查、評價5XX圈員主管護師319年本科培訓、數據收集6XX圈員護師297年專科活動措施落實7XX圈員護師276年本科活動措施落實8XX圈員護士242年本科數據收集分析制圖人：XX2023.07.18圈長職責關于保胃圈-人員職責輔導員職責圈員職責√領導品管圈的活動√決定品管圈活動的進行方向√建立圈員協助，全員參加發言√全員分擔的體制√建立圈員的良好人群關系√指導圈員有關QCC方法等√實施圈長與圈員的品管教育√培養圈員自發參與圈會的風氣√掌握圈員品管活動的想法和做法√正確指導品管手法，提高活動能力√選定活動改善的問題√對品管圈無法處理問題給予幫助√輔導品管圈活動持續性和永久性√協助圈會順利進行

√熱心參加圈會,積極的參與活動√圈會積極發言，建立活潑的氛圍√扎實落實所分配的項目√將發現的問題積極向小組匯報√開展品管時與患者保持良好關系√確實遵守作業標準、實施作業

圈名、圈徽的選定

本次征集6個候選圈名及圈徽，全體成員投票后，保胃圈獲票數最多，最后我們的圈名確定為保胃圈候選圈名

候選圈徽

投票數結果七心圈1暖心圈2保胃圈6

暢通圈2晨曦圈3胃馨圈1制圖人：XX2023.07.19

綠色線條:代表胃管管路，也代表我們是永不停歇,生機勃勃的護理團隊

中間的兩人:代表護士和患者

紅色的胃:代表科室優勢病種

我們每一位護理人員團結一心，用專業的知識和熟練的技能做好每位家屬及患者的胃管固定健康教育，給予患者家人般的關懷。讓我們同心同力攜手走向健康。關于保胃圈-圈的意義

鎖扣:代表一個堅固的鎖扣形象環繞胃

管，象征防止拔出

書:代表胃管固定宣教知識1Part01組圈02主題選定第二部分

評價項目

主題上級政策可行性

迫切性

圈能力

總分

排序

選定提案人提高護理文件書寫正確率

20

221222

762XX降低住院患者胃管非計劃拔管率24

24

26

22

961XX降低留置針回血率

101816

18624XX提高術后患者踝泵運動正確率

20181416683XX主題選定-選題過程分數上級政策可行性迫切性圈能力1不相關不可行普通00%-50%3相關可行迫切51%-75%5極相關極可行極迫切76%-100%備注：依據5、3、1評分法，共8人參與選題過程，每位圈員對每一主題、每一評價項目均進行打分，將每個主題評價維度圈員打分相加得出總分排序，得分最高者順位為本次活動主題。降低住院患者胃管非計劃拔管率主題說明:

定義：降低住院患者胃管非計劃拔管率非計劃拔管（UEX）又稱意外拔管，指任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內的拔管。包括：患者自行拔除的導管、各種原因導致的導管滑脫、因導管質量問題及導管堵塞等情

況需要提前拔除的導管，以及因導管相關感染需提前拔除的導管。不包括：按醫囑拔除的導管、因導管留置時間達到上限拔除或更換的導管、一次性插管和門急診等非住院病區的非計劃拔管。衡量指標：

住院患者胃管非計劃拔管率=

主題選定-主題說明參考文獻：護理專業醫療質量控制指標（2020版）×1000‰

胃管非計劃拔管例次數

同期胃管留置總日數主題選定-主題背景1Part01組圈臨產實踐中經常發生胃管非計劃性拔管現象，該事件會危及患者安全參考文獻：1.冉玲，張小君.降低胃管非計劃性拔管發生率質量改進實踐[J].全科護理，2023，25(3):256-2572.湯小華,路虹等.品管圈對降低食管癌患者術后鼻腸管和鼻胃管非計劃性拔管的效果[J].護理實踐與研究,2020,17(23):122-1243.巨會萍,張芳等.失效模式與效應分析在防范普外科非計劃性拔管中的應用效果[J].臨床醫學研究與實踐,2021,6(15):156-1594.陳霞玲,黎淑珍等.循證護理在降低胃管非計劃性拔管率中的應用[J].吉林醫學,2019,40(6):1390-13915.魯志卉,郭曉貝等.預防住院病人非計劃性拔管安全管理策略的研究進展[J].全科護理,2021,19(25):3476-3481文獻顯示該事件經常發生或高嚴重度,臨床上需要對胃管非計劃拔管進行有效預防與護理主題選定-選題背景中國醫院協會患者安全十大目標（2022版）正確識別患者身份確保用藥與用血安全強化圍手術期安全管理預防和減少醫院相關性感染加強有效溝通防范與減少意外傷害提升導管安全加強醫務人員職業安全與健康管理加強孕產婦及新生兒安全加強醫學裝備及醫院信息安全管理2022年中國醫院協會提出的“患者安全十大目標”把提升導管安全作為醫院安全管理目標之一國家數據平臺將置管患者非計劃拔管率作為護理質控指標數據之一

護理專業醫療質量控制指標中將患者胃管非計劃拔管率作為質量控制指標之一主題選定-選題背景

2023年上半年我院共發生護理不良事件24例，其中非計劃拔管8例，占不良事件的33.33%，位居首位。其中住院患者胃管非計劃拔管4例，位居首位。制圖人：XX2023.07.21主題選定-選題理由減少住院患者意外傷害，減少因脫管導致的住院時間延長和費用增加。對患者而言保障醫療安全，提高服務質量，構建和諧醫患關系。對醫院而言強化自我保護意識，提高風險防范意識，保證護理安全，減少護患矛盾。對個人而言對醫護而言選題理由優化防導管脫落處理流程，提高護理質量，減少護理不良事件的發生。項目改善前總分平均分解決問題能力243.0責任心303.7協調溝通232.8自信心374.6團隊凝聚力334.1積極性344.3品管手法212.6注：由全員8人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分40分制圖人：XX2023.07.21主題選定-活動前無形成果課題達成型關系程度問題解決型1.以前未有過經驗，首次面臨的工作2.503.661.已經實施的工作中的問題2.大幅度打破現狀2.664.002.維持或提升現狀水平3.挑戰魅力性品質、魅力性水平3.004.333.保障質量現狀、當前水平4.提前應對可預見的課題2.334.664.防止已經出現的問題再次發生5.通過方案探究與實施可達成目標2.664.005.通過真因探究而消除問題判定結果合計得分判定結果×13.1520.65√注:圈員對每項內容打分1.3.5（分數越高相關性越強），然后每項求平均值，最后每項求和得出合計分數，得分高的為本次品管圈類型QCSTORY適用判定表問題解決型1Part01組圈03活動計劃擬定第三部分

檢討與改進無效果時QCC活動流程圖有效果時計劃PLan實施DO確認Check處置Action

主題選定

擬定活動計劃書

現狀把握

目標設定

解析

對策擬定

對策實施與檢討

效果確認

標準化活動計劃表-甘特圖注：…為計劃線—為實施線

制圖人：XX制圖時間：2023.07.25

WhatWhenwhohowwhere月份周數步驟7月8月9月10月11月12月24年1月負責人品管工具地點3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1主題選定

XX頭腦風暴L型矩陣圖普外科2計劃擬訂

XX甘特圖普外科3現狀把握

XX流程圖查檢表、柏拉圖普外科4目標設定

XX柱狀圖神經外科5解

析

XX魚骨圖查檢表神經外科6對策擬訂

XX頭腦風暴L型矩陣圖普外科7對策實施

XX柱狀圖柏拉圖護理部8效果確認

XX查檢表柱狀圖雷達圖普外科9標準化

XX標準化作業書流程圖普外科10檢討與改進

XX頭腦風暴普外科PDCA10.1放假順延一周28.59%39.28%21.42%10.71%1Part01組圈04現狀把握第四部分制圖人：XX制圖時間：2023.07.28現狀把握-改善前流程圖活動重點改善范圍現狀把握-現況調查

住院患者留置胃管護理質量查檢匯總表（Why)

例數

日期

檢查項目8.68.78.88.98.108.118.128.13合計固定不規范3213213318風險評估不到位2211032213健康宣教不到位122012109約束無效002001104交接與記錄不規范100010003胃管標識信息不完整001100013應急處理知識掌握不到位100001002缺少警示標識000010001合計53WHEN調查時間：2023.8.6-8.13WHERE調查地點：住院病區WHO調查負責人：XX、XXHOW調查方式：留置胃管現狀調查HOWMUCH調查：30名留置胃管住院患者WHAT調查結果：

分母:分子:調查正確的例數調查總例數×100%制表人：XX制圖時間：2023.08.13依據80/20定律，固定不規范、風險評估不到位、健康宣教不到位為此次改善重點。缺陷項目數量百分百(%)累計百分百(%)固定不規范1833.9633.96風險評估不到位1324.5258.48健康宣教不到位916.9875.47約束無效47.5583.02交接與記錄不規范35.6688.68胃管標識信息不完整35.6694.34應急處理知識掌握不到位23.7798.11警示標識11.89100合計53現狀把握-改善前柏拉圖制表人：XX制圖時間：2023.08.151Part01組圈05目標設定第五部分目標設定-圈能力職務

姓名工作年資（40%）學歷改善能力B（30%）主題改善能力C（30%）

改善能力工作年限分值學歷分值改善能力分值圈長XX23100本科6048082圈員任XX2096本科6036074.4XX1794本科6036073.6XX1386本科6036070.4976本科6024066.4776專科4036060.4672本科6036064.8262本科6024054.8平均68.35工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值

品管圈經驗值0-560-70中專20120

未參加過品管圈活動的經驗值為0分，參加一次品管圈活動的經驗值為5分，以此類推，參加兩次品管圈活動的經驗值為10分，以此類推，最高不超過20分。6-1072-80大專4024011-1582-90本科6036016-2092-100碩士80480＞20100博士1005100

制表人：XX2023.08.21圈能力分值矩陣目標設定-目標設定制圖人：XX制圖時間：2023.08.21目標值=現況值—改善值

=現況值—（現況值×改善重點×圈能力）=2.86‰—（2.86‰×75.47%×68.35%）=2.86‰—1.47‰=1.39‰改善幅度=（現況值—目標值）÷現況值X100%=（2.86‰-1.39‰）÷2.86‰X100%

=51.39%

下降51.39%1Part01組圈06解析第六部分

操作流程未規范化培訓環人胃管固定不規范

法培訓缺乏實效料胃管材質單一、胃管硬

材質缺乏新型固定材料固定方法不規范舒適度改變皮膚出汗、出油

家屬看護不到位依從性性差導管數量多

病情復雜置管時間長

床旁交接交接有漏項制圖人：XX

制圖時間：2023.08.22解析-魚骨圖根因分析有異物感難以耐受交接班環節沒有重點加強注意患者未采取有效約束措施護士大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8

人護士固定方法不規范5535353534★未采取有效約束措施3553553332★

患者舒適度改變3313333120

有異物感難以耐受1313113114

皮膚出汗、出油3311331116家屬依從性差5311333120看護不到位3351333320環床旁交接交接有漏項1113131314

交接班環節沒有重點加強注意3331113116病情復雜導管數量多3131311315

置管時間長3313113116料材質胃管材質單一，胃管硬1313311316

缺乏新型固定材料5353553332★

法操作流程

未規范化培訓3131113114

培訓缺乏實效5335535332★

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。共8人打分，最高總分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。解析-要因分析

制表人：任xx制表時間：2023.08.22

培訓不足環人留置胃管風險評估不到位

法缺乏對潛在風險的認識

置管時間長

病情復雜導管數量多未動態評估

對管道滑脫預見性差未實施有效看護護士未充分了解患者的需求

溝通不暢患者和家屬未充分理解宣教內容

床旁交接班解析-魚骨圖根因分析責護掌握病情不全面高危時段重視不足患者及家屬缺乏拔管評估意識床旁交接班不規范

評估不規范

缺乏規范的評估流程知識缺乏未有效鎮靜、鎮痛不耐受不配合導管評估相關知識掌握不到位評估標準不統一制圖人：XX

制圖時間：2023.08.23預防措施執行不到位大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8

人護士責護掌握病情不全面5535353534★未動態評估1313113114

對管道滑脫預見性差3313333120缺乏拔管評估意識1313113114患者及家屬未有效鎮靜、鎮痛5353553332★未實施有效看護5311333120知識缺乏3131311316不耐受不配合3351333324環床旁交接床旁交接班不規范5353553332★高危時段重視不足3331113116

病情復雜導管數量多3131311316置管時間長3313113116

預防措施執行不到位5553335332★溝通不暢未充分了解患者的需求1313311316

患者及家屬未充分理解宣教內容1313113114

法培訓不足導管評估相關知識掌握不到位3535553534★

缺乏對潛在風險的認識3331113116

評估流程缺乏規范的評估流程3351333324

評估標準不統一1113131314備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。共8人打分，最高總分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因解析-要因分析制表人：XX

制表時間：2023.03.28

制圖人：XX制圖時間：2023.08.23

培訓流于形式患者及家屬醫護留置胃管健康宣教不到位

法宣教效果監管不到位環對管路滑脫預見性差未注重特殊時段重點病人巡視

溝通不到位文化程度差異解析-魚骨圖根因分析宣教不到位風險意識不強未進行宣教效果評價依從性差心理狀態不佳對管路滑脫危害性認識不足制度宣教形式、內容單一病房醫護溝通不到位管路保護知識缺乏心理護理不到位病房環境嘈雜家屬更換頻繁溝通技巧欠缺培訓效能低未進行考核對健康教育制度執行不到位宣教材料少制圖人：XX

制圖時間：2023.08.23大要因中要因小要因圈員打分總分選定圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8醫護

醫護溝通不到位心理護理不到位1313113114溝通技巧欠佳3553553332

★風險意識不強未注重特殊時段重點病人巡視1313113114對管路滑脫預見性差3311331116宣教不到位未進行宣教效果評價5535353534★

宣教形式、內容單一5355353332★患者家屬依從性差管路保護知識缺乏1113131314對管路滑脫危害性認識不足3331113116溝通不到位文化程度差異3131311315家屬更換頻繁3313113116心理狀態不佳1313113114環宣教效果差宣教材料少1313311316

病房環境嘈雜1313313318

制度宣教效果監管不到位5535553536★

對健康教育執行不到位3313113116

法培訓效能低未進行考核5335535332

培訓流于形式5311333120

備注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。共8人打分，最高總分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。解析-要因分析制表人：任xx制表時間：2023.08.24

根據80/20原則，確定要因1固定材料方法不規范2宣教內容形式單一3未采取有效的約束措施4床頭交接班不規范5未有效鎮痛鎮靜6培訓缺乏實效7溝通技巧欠缺8預防措施執行不到位9未進行宣教效果評價10責任護士掌握病情不全面11宣教效果監管不到位12導管評估相關知識掌握不全面解析-要因分析匯總制表人：XX制表時間：2023.08.24

住院患者留置胃管非計劃拔管原因查檢匯總表（Why)日期例數檢查項目8.258.268.278.288.29合計有效固定有效約束固定材料宣教內容督導檢查預防措施知曉病情掌握導管評估交接班預防措施落實合計WHEN調查時間：2023.8.25-2023.8.29WHERE調查地點：住院病區WHO調查負責人：XX、XXHOW調查方式：以留置胃管非計劃拔管原因查檢HOWMUCH調查：30名留置胃管住院患者WHAT調查結果：

分母:分子:調查正確的例數調查總例數×100%解析-真因驗證查檢表制表人：任xx制表時間：2023.08.30要因例次百分比%累計百分比%固定材料與方法不規范202020宣教內容形式單一181838未采取有效的約束措施141452床頭交接班不規范121264未有效鎮痛鎮靜121276培訓缺乏實效6682溝通技巧欠缺5587預防措施執行不到位4491未進行宣教效果評價3394責任護士掌握病情不全面2296宣教效果監管不到位2298導管評估相關知識掌握不全面22100合計100解析-真因驗證依據80/20定律，固定材料方法、宣教形式內容、約束措施、床頭交接班、鎮靜鎮痛為此次改善重點。制圖人：XX制圖時間：2023.08.31

真因驗證查檢匯總表真因驗證柏拉圖1Part01組圈07對策擬定第七部分對策擬定-對策擬定whatwhyhow評價總分判定實施whowhenwhere問題真因對策方案可行性經濟性效益性負責人實施時間地點胃管固定不規范缺乏新型固定材料1.申領使用3M膠帶、鼻貼34263696√XX2023.09.11-2023.09.15臨床科室固定方法不規范1.制定胃管固定方法操作標準404032112√XX2023.09.14-2023.09.28示教室2.改良固定方法404040120√XX2023.09.14-2023.09.28臨床科室3.規范二次固定404040120√XX2023.09.14-2023.09.28臨床科室

全體成員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定;評價方式：優5分，可3分，差1分，成員共：8人，總分：40+40+40=120分，以80/20原則96分以上為可行的對策。制表人：XX制表時間：2023.09.03

對策擬定-對策擬定whatwhyhow評價總分判定實施whowhenwhere問題真因對策方案可行性經濟性效益性負責人實施時間地點留置胃管風險評估不到位未采取有效約束措施1.配備約束帶、約束手套343234100√XX2023.09.11-2023.09.15臨床科室2.制定約束帶使用流程404040120√XX2023.09.18-2023.09.30示教室3.制定約束護理質量標準404040120√XX2023.09.18-2023.09.30示教室未有效鎮痛鎮靜1.建立疼痛評估量表384032110√XX2023.09.20-2023.09.30示教室2.規范使用RASS評分表26323290×3.合理使用鎮痛鎮靜藥物343234100√XX2023.09.14-2023.11.21臨床科室床頭交接班不全面1.修訂交接班流程404032112√XX2023.09.15-2023.09.22臨床科室2.床頭交接班實行清單式管理404040120√XX2023.09.23-2023.11.22臨床科室全體成員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定;評價方式：優5分，可3分，差1分，成員共：8人，總分：40+40+40=120分，以80/20原則96分以上為可行的對策。制表人：XX制表時間：2023.09.03

對策擬定-對策擬定whatwhyhow評價總分判定實施whowhenwhere問題真因對策方案可行性經濟性效益性負責人實施時間地點留置胃管健康宣教不到位宣教內容形式單一1.開展多種形式的宣教（口頭、書面、宣傳彩頁、現場演示、微信平臺等)404040120√XXX2023.09.15-2023.11.22臨床科室2.對宣教效果進行評價及再評估26263284×3.建立長效監督及考核評估機制40263298√XXX2023.09.15-2023.11.22臨床科室4.防導管滑脫告知書家屬簽字32302688×全體成員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定;評價方式：優5分，可3分，差1分，成員共：8人，總分：40+40+40=120分，以80/20原則96分以上為可行的對策。制表人：XX制表時間：2023.09.03

對策擬定-對策合并whatwhyhowwhenwherewho問題真因對策編號對策擬定實施時間地點負責人胃管固定不規范缺乏新型固定材料對策一申請使用新型固定膠貼（3M膠帶、鼻貼）2023.09.11-2023.09.15臨床科室XX固定方法不規范制定胃管固定方法操作標準2023.09.14-2023.09.28示教室XX改良固定方法2023.09.14-2023.09.28臨床科室XX規范二次固定2023.09.14-2023.09.28臨床科室XX未采取有效約束措施對策二配備約束帶、約束手套2023.09.11-2023.09.15臨床科室XX制定約束帶使用流程2023.09.18-2023.09.30示教室XX制定約束護理質量標準2023.09.18-2023.09.30示教室XX留置胃管風險評估不到位未有效鎮痛鎮靜對策三建立疼痛評估量表2023.09.20-2023.09.30示教室XX合理使用鎮痛鎮靜藥物2023.09.14-2023.11.21臨床科室XX床頭交接班不全面對策四修訂交接班流程2023.09.15-2023.09.22臨床科室XX床頭交接班實行清單式管理2023.09.23-2023.11.22臨床科室XX留置胃管健康宣教不到位宣教內容形式單一對策五開展多種形式的宣教（口頭、書面、宣傳彩頁、現場演示、微信平臺等)2023.09.15-2023.11.22臨床科室XXX建立長效監督及考核評估機制2023.09.15-2023.11.22臨床科室XXX制表人：XX制表時間：2023.09.04

1Part01組圈08對策實施與檢討第八部分對策實施與檢討

對策一對策名稱申領3M膠布、鼻貼；分叉交織法螺旋纏繞、高舉平臺法二次固定；制訂胃管固定操作標準；

真因未使用新型固定材料、固定方法不規范問題點胃管固定不規范對策內容：改善前(What)：1.部分科室未使用新型的胃管固定材料。2.固定方法不統一，有高舉平臺，有交叉固定，未二次固定。3.固定貼尺寸長短不一。實施內容（How)：1.全院統一使用3M膠布、鼻貼。2.改良固定方法。3.培訓并落實。對策實施：

負責人(Who)：XX實施時間(When)：2023.09.11-2023.09.28實施地點(Where)：

各住院病區實施步驟：（How)1.全院統一申領使用3M膠布、鼻貼。2.改良固定方法：分叉交織法、高舉平臺二次固定導管。3.制訂胃管固定方法操作標準。3.以工作坊等形式進行導管固定方法的相關培訓。4.導管小組督導落實情況。

對策處置：此對策效果確認有效，故繼續實施

對策效果：

對策有效對策實施與檢討對策二對策名稱申請購置約束工具；制定約束帶使用流程、約束質量考核標準

真因未采取有效的約束措施問題點胃管固定不規范對策內容:改善前（What):1.缺乏約束工具，患者只使用約束帶。2.缺乏約束流程。實施內容(How)：1.根據病人情況選擇合適的約束工具。2.制定約束帶使用流程、約束護理質量標準。3.組織培訓。4.督導落實。對策實施：負責人(Who)：XX實施時間(When)：2023.09.11-2023.09.30

實施地點(Where)：各住院病區實施步驟(How)：

1.根據病人情況選擇合適的約束工具。2.每個科室準備約束帶若干，2副約束手套。3.制定約束帶使用流程、約束質量管理標準。4.組織培訓。5.督導落實。對策處置：此對策效果確認有效，故該對策繼續實施，列入標準化。

對策效果：

對策有效對策實施與檢討對策三對策名稱建立疼痛評估量表；規范使用RASS評分表；合理使用鎮痛鎮靜藥物

真因未有效鎮痛鎮靜問題點留置胃管風險評估不到位對策內容：改善前（What):1.無疼痛評估量表，未準確進行疼痛評估。2.躁動-鎮靜評分（RASS評分）量表未規范使用。3.未制定個性化治療方案，未達到最佳鎮痛鎮靜療效。實施內容(How)：1.建立統一的疼痛評估標準，明確評估流程和方法。2.規范疼痛評估工具的選擇和使用，確保評估結果的準確性。對策實施：負責人(Who)：XX實施時間(When)：2023.09.14-2022.11.21

實施地點(Where)：各住院病區實施步驟(How)：1.建立疼痛評估量表，培訓后規范使用2.對躁動-鎮靜評分（RASS評分）細則進行再次解讀，提高評估的準確性，保證評估過程的規范性3.選擇合適的鎮痛鎮靜藥物及其劑量，制定最佳的個性化治療方案，達到最佳療效。4.加強患者及家屬的宣傳教育，提高其對疼痛評估的認知度和參與度。

對策處置：此對策效果確認有效，故繼續實施

對策效果：

對策有效對策實施與檢討對策四對策名稱修訂交接班流程；床頭交接班實行清單式管理；對床頭交接班

真因床頭交接班內容不全面問題點留置胃管風險評估不到位對策內容：改善前（What):1.床頭交接班流程不完善。2.床頭交接班內容有漏項。實施內容(How)：1.修訂護理交接班流程。2.管路床頭交接班實行清單式管理。3.組織培訓。4.進行質控檢查。對策實施：負責人(Who)：x實施時間(When)：2023.09.15-2023.11.22

實施地點(Where)：各住院病區實施步驟(How)：1.修訂交接班流程2.管路床頭交接班實行清單式管理3.組織培訓3.每班將可能有脫管風險的病人發到微信群，方便所有科內人員重視并重點關注4.對床頭交接班質量進行監管。對策處置：此對策效果確認有效，故繼續實施，

對策效果：

對策有效對策實施與檢討對策五對策名稱開展多種形式的健康教育；對宣教效果進行評價及再評估；落實督導檢查，提高依從性

真因宣教內容、形式單一問題點留置胃管健康教育不到位對策內容：改善前（What):1.責任護士對患者及家屬只進行口頭、書面宣教告知。2.對患者接受健康宣教內容的程度未再進行評估。實施內容(How)：1.開展多種形式的健康宣教。2.建立長效監督及考核評估機制對策實施：負責人(Who)：xx實施時間(When)：2023.09.15-2023.11.22

實施地點(Where)：

各住院病區實施步驟(How)：

1.針對不同患者實施個性化宣教，通過口頭、書面、現場演示、微信平臺等形式，讓患者及家屬更主動更愿意接受健康教育。2.建立長效監督及考核評估機制，責任組長每日負責檢查管路情況，科室護士長每周抽查，護理部質控小組每月檢查。對策處置：此對策效果確認有效，故繼續實施，并將防導管滑脫告知書規范使用，全院推廣。

對策效果：

對策有效1Part01組圈09效果確認第九部分效果確認—有形成果

不良事件中非計劃拔管占比（％）

胃管非計劃拔管率（‰）制圖人：趙x制圖時間：2023.01.06制表人：xx制表時間：2024.01.04

制人：胡xx制圖時間：2023.01.06制表人：xx制表時間：2024.01.05

效果確認—改善前后柏拉圖對比N=53N=28

制表人：xx制表時間：2024.01.05

目標達標率102%進步率54%效果確認—有形成果=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（1.32‰-2.86‰）/（1.36‰-2.86‰）×100%=102%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（1.32‰-2.86‰）/2.86‰×1