提高多重耐藥菌感染患者護理措施落實率公司簡介/企業宣傳/產品推廣品牌策劃醫院院感品質管理案例PDCA循環目錄無德者不能為醫有品者方能濟世成員介紹主題選定活動計劃擬定現狀把握目標設定原因分析對策實施效果確認標準化檢討與改進01020304050607080910圈與成員介紹壹成員介紹圈成立日期20XX年7月7日圈的口號你我同心，健康同行圈長李某某輔導員李某某圈員李某某主管護師李某某護士李某某護師李某某主任醫師李某某護師李某某主治醫師李某某護師李某某臨床營養師科室某某醫科大學附屬醫院某某科某某區活動時間20XX年1月1日-9月1日成員介紹職務姓名工作年資（占30%）學歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812專科6043262劉某某812本科8043268杜某某57.5專科6043257.5劉某某46專科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事項：1.工作年資基礎分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學歷改善能力基礎分50分，中專至博士每增加一級加5分。3.品管圈經驗值，有參加過品管圈1次者，在能力值基礎上加2分，依此類推，最高分10分。圈介紹候選圈名圈徽得票結果翱翔圈1向日葵圈2溫馨圈5齊心圈4給力圈3和諧圈1快樂天使圈0本次征集7個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為同心圈。圈介紹齊心協力，共同攜手，用愛心共同守護病人的健康。1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團結一致、齊心協力、努力提升護理服務質量的護理團隊。3.帶“十”紅色的心：代表著我們全體圈員用愛心、誠心、細心、耐心、恒心全心全意來守護每一位患者的皮膚！齊心協力圈主題選定貳主題選定目錄CONTENTS03序號備選主題高風險高頻率易出錯需達成總分順序選定1降低針刺傷發生率2527272510422提高多重耐藥菌感染護理措施落實率353943391321√3降低口服藥差錯率211921198054降低約束帶使用率253117179045提高尿路感染預防措施落實率29172923983評價說明分數高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫院戰略備注：1、本次活動主題以評價法進行選定，共9人參與選題過程；2、采用1,3,5打分標準，總分第一順位為本次主題。主題選定03主題提高多重耐藥菌感染患者護理措施落實率名詞定義多重耐藥：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。護理措施：護士協助患者實現護理目標的具體方法與手段。衡量指標多重耐藥菌感染患者的護理措施落實率=（正確執行多重耐藥菌感染護理措施次數/應執行多重耐藥菌感染護理措施總次數）*100%說明A:正確執行多重耐藥菌感染護理措施次數B：應執行多重耐藥菌感染護理措施總次數參考文獻：多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）衛辦醫改發（2011）5號主題選定4．20．5．1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。3．根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）【Ｃ】對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。【Ａ】符合“Ｂ”，并除達到“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。主題選定2021年多重耐藥菌感染11例，感染率2.64%2020年多重耐藥菌感染6例，感染率1.64%2021年第三季度多重耐藥菌檢出明顯增加，我們急需對此問題進行改善活動計劃擬定叁活動計劃擬定

時間活動項目2022.62022.72022.82022.92022.10第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周負責人

組圈

XXX

主題選定

XXX

活動計劃擬定

XX

現狀把握

XXXXXX

目標設定

XXX要因解析

XX

對策擬定

XX、XXX

對策實施

XX

效果評價

XXX、XXX

標準化

XXX、XX

檢討及改進

XX

成果發布

XXX表示計劃線表示實施線工作忙，延遲制表人：XX日期：6.27現況把握肆現況把握是收到檢驗報告單通知醫生實施單間隔離或同種同源隔離（無條件時實施床旁隔離）懸掛隔離標識，粉色腕帶，藍色病歷夾嚴格執行無菌原則、手衛生接觸病人時戴手套、穿隔離衣物品專用：1.一般醫療器械：體溫計、聽診器等專人專用2.不能專人專用的物品消毒濕巾擦拭物表及床單元：500mg/L含氯消毒劑消毒4/日病人診療過程產生廢物、生活垃圾按醫療廢物處理被血液、體液污染時2000mg/L含氯消毒劑擦拭限制探視雙層醫療垃圾袋，及時密閉，醫廢簽備注多耐實施診療護理時，將多重耐藥患者安排到最后患者癥狀好轉或治愈患者兩次標本送檢陰性（間隔＞24h）解除床旁隔離患者轉出或出院進行終末處理否多重耐藥護理措施流程圖多重耐藥陽性現況把握數據收集方式（5W2H）查檢目的（why）：調查多重耐藥菌感染患者護理措施落實情況查檢項目（what）：多重耐藥菌感染患者護理措施查檢負責人（who）：XXX、XXX查檢時間（when）：2022.7.4-2022.7.13查檢地點（where）：重癥醫學科病房查檢方式(how)：對多重耐藥患者的責任護士根據查檢表進行查檢，正確打√，錯誤打×，沒有項目畫○。查檢樣本（howmuch）:對多重耐藥患者責任護士進行查檢，共查檢783次護理措施項目

多重耐藥菌感染患者護理措施查檢表

查檢時間：

查檢人：項目

查檢對象

1.床尾懸掛藍色隔離標識

2.佩戴粉色腕帶

3.單間隔離或同種同源同室隔離或床旁隔離

4.嚴格執行手衛生，無菌操作原則

5.病人床邊備快速手消毒劑

6.接觸病人時戴手套、穿隔離衣

7.物品專用：一般醫療器械：體溫計、聽診器等專人專用

8.不能專人專用的物品及時用消毒濕巾擦拭

9.物表及床單元：500mg/L含氯消毒劑消毒4/日

10.被血液、體液污染時2000mg/L含氯消毒劑擦拭

11.病人診療過程產生廢物、生活垃圾按醫療廢物處理

12.雙層醫療垃圾袋，及時密閉，醫廢簽備注多耐

13.實施診療護理時，將多重耐藥患者安排在最后進行

14.轉科或外出檢查通知相關科室病人多重耐藥情況

現況把握783總調查次數82.12%護理措施落實率643合格次數現況把握查檢項目項目內容錯誤次數百分比累計百分比1接觸病人時戴手套、穿隔離衣6042.85%42.85%2物表及床單元：500mg/l含氯消毒劑消毒4/日3222.86%65.71%3不能專人專用的物品及時用消毒濕巾擦拭2014.28%79.99%4嚴格執行手衛生139.29%89.28%5一般醫療器械:體溫計、聽診器等專人專用42.85%92.13%6實施診療護理時，將多耐患者安排到最后42.85%94.98%7床旁備快速手消毒劑21.43%96.41%8被血液、體液污染時2000mg/l含氯消毒劑擦拭21.43%97.84%9雙層垃圾袋，及時密閉，醫廢簽備注多耐10.72%98.56%10病人診療過程產生廢物、生活垃圾按醫療廢物處理10.72%99.28%11床旁懸掛藍色隔離標識10.72%100.0%12合計140100.0%現況把握目標設定伍目標設定預防措施的落實率92.85%預防措施的落實率82.12%現狀目標提高10.73%目標值:將重癥醫學科預防多重耐藥菌患者護理措施落實率由82.12%提升至92.85%目標值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈能力

=82.12%+(1-82.12%)×79.99%

×75%

=92.85%原因分析陸原因分析隔離衣不足護士料醫生觀念不強消毒供應時間長流程培訓次數少主觀意識不強病房人員流動大懸掛隔離衣位置不固定培訓質控不到位工作量大尺寸不合適種類單一培訓不到位為什么穿脫隔離衣合格率低知識缺乏缺乏規范人隔離病人多消耗大增加科室支出對多耐病人不重視知識缺乏接觸次數多穿脫隔離衣繁瑣未設置獎懲全體圈員采用頭腦風暴法對接觸病人穿脫隔離衣合格率低的原因進行了分析：法環原因分析編號特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1

圈員2

圈員3

圈員4

圈員5

圈員6

圈員7

圈員8

圈員9

1人護士工作量大531133333257

2主觀意識不強333351131238

3相關知識缺乏331531113219

4穿脫隔離衣繁瑣533131331238

5醫生觀念不強113353113219

6知識缺乏351133311219

7對多耐病人不重視1331111331711

8環病室病房人員流動大133135331238

9懸掛隔離衣位置不固定353353133295

10法培訓培訓次數少353333133276

11培訓不到位553555553413√12流程未設立獎懲制度333113315238

13流程不規范355353313314

14缺乏規范553535353372√15質控不到位555555333391√16料隔離衣不足科室支出增加3113313311910

17隔離衣未及時送回1133131131711

18種類大小單一3131311331910

穿脫隔離衣培訓不到位缺乏穿脫隔離衣規范監督質控不到位原因分析全體圈員采用頭腦風暴法對多重耐藥患者物表、床單元擦拭落實率低的原因進行了分析：保潔員料護士觀念不強消毒濕巾不足工作流程不規范培訓次數少偷懶未固定濕巾位置擦拭物品多培訓監督力度不夠工作量大培訓不到位為什么物表床單元擦拭實率低重視程度不足流程人法環隔離病人多消耗大科室支出增加偷懶工作量大人員少接受能力差人力不足無法做到一人一次一物未及時補充取放不方便物品原因分析編號特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1

圈員2

圈員3

圈員4

圈員5

圈員6

圈員7

圈員8

圈員9

1人護士工作量大5355353153542觀念不強333351131238

3人力不足335533313295

4知識缺乏533131331238

5保潔員接受能力差113353113219

6人員少331313313219

7偷懶3311331311910

8重視程度不足351133311219

9工作量大133153333257

10環病室取放不方便133135331238

11無法做到一人一次一物331335333276

12擦拭物品多353353133295

13法培訓培訓次數少353333133276

14培訓不到位553355553411√15流程

工作流程不規范555553353392

√16監督力度不夠555353335373√17料物品科室支出增加3113313311910

18濕巾不足消耗大1133131131711

19未及時補充331353311238

20未固定濕巾位置3131311331910

物表床單元擦拭工作培訓不到位監督力度不夠物表床單元擦拭工作流程不規范原因分析全體圈員采用頭腦風暴法對不能專人專用物品未及時消毒擦拭的原因進行了分析：保潔員料護士觀念不強消毒濕巾不足培訓不到位方法不統一偷懶消毒易遺漏沒有警示標識流程質控力度不夠工作量大未按流程實施為什么公用物品擦拭合格率低重視程度不足未設置獎懲人儀器設備科室支出增加主觀意識不強工作量大人員少醫生人力不足擦拭不徹底濕巾位置不合適物品數量不足擦拭種類多法環原因分析編號特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1

圈員2

圈員3

圈員4

圈員5

圈員6

圈員7

圈員8

圈員9

1人護士工作量大531333333276

2觀念不強333351131238

3人力不足335533313295

4醫生主觀意識不強533131331238

6保潔員人員少331313313219

7偷懶3311331311910

8重視程度不足351133311219

9工作量大133153333257

10環病室消毒易遺漏133135331238

11沒有警示標識331335333276

12消毒不徹底353353133295

14法培訓培訓不到位333335353314

未按流程執行535335553371√15流程未設置獎懲333313353276

16質控力度不夠535313331276

17料物品消毒濕巾位置不合適355335335352√

科室支出增加333133313238

18濕巾不足1133131131711

19儀器設備擦拭種類多331353311238

20設備不足353533353333未按流程執行質控監督不到位對策擬定與實施柒對策擬定與實施問題原因分析對策方案評價

選定

實施計劃負責人

提案人

對策編號可行性經濟性效益性總分接觸病人穿脫隔離衣合格率低缺乏規范制定重癥醫學科穿脫隔離衣規范

39

3943121

?

9.6-9.7XXXXX對策一

制定隔離衣放置規范27

35

39

101

XX質控不到位加強質控

353541111?

9.19-9.25XXX

XX

對策四

設立獎懲制定，與績效掛鉤

41

3735

113?

9.20XX

XXX對策四護士長跟班檢查29272985XXX

調取監控看落實情況

31

2923

83

XX

培訓不到位我科培訓穿脫隔離衣

3937

41117?

9.7-9.10XXXX

對策二

考核穿脫隔離衣39

2725

91

XX

物表、床單元擦拭落實率低工作流程不規范制定護士擦拭規范

37

41

39117?

9.13

XXXX

對策一制定保潔員擦拭規范

3739

37

113

?

9.13XX

XX

對策一護士擦拭規范加入崗位職責29252781XX

培訓不到位培訓護士及保潔員擦拭規范

4137

37

115

?

9.14-9.18XX

XX

對策二監督力度不夠設立獎懲，與績效掛鉤3935

39

113?

9.20XX

XXX

對策四

調取監控看落實情況

33

29

27

89

XX

對策擬定與實施問題原因分析對策方案評價選定實施負責人提案人

對策可行性經濟性效益性總分計劃編號不能專人專用物品未及時消毒擦拭質控不到位加強監督393737113?

9.19-9.25

XXX

XX對策四設立獎懲，與績效掛鉤373735109?

9.20

XXXXXX

對策四未按流程執行與床旁檢查醫師提前溝通告知，做好隔離預防，并登記記錄。27211967

XX

設立物品擦拭登記本413937117?

9.13

XX

XXX

對策三針對查找出來的真因，運用對策系統圖，進行對策擬定。依據可行性、經濟性、圈能力，上級政策為評價指標，全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力，上級政策進行對策選定；評價方式：優5分、可3分、差1分：以80／20定律160分以上為實行對策。將選定措施進行同類項合并，最終確定四個對策對策擬定與實施

對策三、完善科室質控，與績效為導向的獎懲機制對策二、制定多重耐藥菌患者物表、床單元擦拭規范及物品擦拭登記本，并加強培訓對策一、制定重癥醫學科穿脫隔離衣規范及加強穿脫隔離衣培訓對策擬定與實施對策名稱一制定重癥醫學科穿脫隔離衣規范及加強穿脫隔離衣培訓主要因缺乏穿脫隔離衣規范及培訓不到位問題點穿脫隔離衣合格率低對策內容：What改善對象：①缺乏規范②穿脫隔離衣方法不正確③培訓不到位How實施步驟：1.XXX、XXX護士長制定穿脫隔離衣規范。2.XX負責錄制穿脫隔離衣視頻。3.XXX組織所有人員學習穿脫隔離衣規范，并進行考核。對策實施：Who負責人:XXX、XXX、XXWhen實施期間：2022.9.5-9.11Where實施地點：重癥醫學科對策處置：經效果確認為有效對策對策效果：全體醫護人員對穿脫隔離衣技術操作由培訓前平均79.2分到改善后分92.6分。79.292.6對策擬定與實施對策名稱二制定多重耐藥菌患者物表、床單元擦拭規范及物品擦拭登記本，并加強培訓主要因缺乏物表、床單元擦拭規范及培訓不到位問題點物表、床單元擦拭合格率低對策內容：What改善對象：①缺乏規范②物表、床單元擦拭方法不正確③培訓不到位How實施步驟：1.XXX、XXX護士長制定物表、床單元擦拭規范，設立物品擦拭登記本。2.XX對保潔員進行物表、床單元擦拭培訓，并考核。3.護士長不定期對物品擦拭登記本進行質控及不定期調取監控。4.院感科人員對科室物表、床單元采樣。對策實施：Who負責人:XX、XXX、XX、XXWhen實施期間：2022.9.12—2022.9.18Where實施地點：重癥醫學科對策處置：經效果確認為有效對策對策效果：82.12%88.96%對策擬定與實施重癥醫學科穿脫隔離衣規范1.接觸經接觸傳播的感染性確診患者或疑似患者、定植患者及其周圍環境時。2.可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物大面積噴濺或污染時。3.對實施保護性隔離的患者進行診療、護理操作時。4.進入病區、保護性隔離病房,應根據人員進入的目的以及與患者接觸狀況決定是否穿隔離衣。5.隔離衣應放置于病床旁,不能懸掛在更衣室。6.醫務人員接觸疑似感染性疾病患者及感染患者時,應在每個患者之間更換隔離衣。7.重復使用的隔離衣每天由醫囑班護士更換,送走清洗消毒。

重癥醫學科2022.9.6參考文獻：重癥監護病房感染預防與控制規范

穿隔離衣方法脫隔離衣方法對策擬定與實施重癥醫學科多重耐藥患者物表、床單元擦拭規范1.增加物表及床單元擦拭消毒次數（酒精消毒濕巾），及地表進行清潔消毒（500mg/L含氯消毒劑）4次／日。被患者血液、體液污染時應當使用2000mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2.患者持續使用中的儀器設備物表（如呼吸機、心電監護儀、輸液泵、微量泵等）責護負責擦拭，多耐患者酒精濕巾每日擦拭4次／日(10:30-11:00,15:30-16:00,22:30-23:00,03:30-4:00)。3.一般性診療器械（如聽診器、軟尺等）專床專用，患者轉科或者死亡后進行終末處理。4.交叉使用的醫療器械設備（如除顫儀、心電圖機等）直接接觸患者的部分應每位患者使用后立即酒精濕巾擦拭，不直接接觸患者部位的部分應每周清潔消毒1次。5.不同區域的清潔工具嚴格區分使用，標識或顏色標記。空氣凈化系統出、回風口應每周清潔消毒2次，并記錄。6.終末處理：患者的被服、隔離衣置入雙層醫療廢物袋并封口，并備注“多耐”及物品種類和數量，應用含氯消毒劑500mg/L或酒精濕巾徹底擦拭消毒床單元、物表及地面。

重癥醫學科2022.9.13保潔員物表床單元擦拭規范1.擦拭前，按規定配置含氯消毒液，配置含氯消毒液時按規定投放健之素片（500mg/L），并與當班護士核對，待健之素片完全溶解后，浸泡抹布30分鐘。2.擦床時，每張床配置抹布3塊，一塊為前后床檔及搖把，一塊為左側床檔及左側床底，一塊為右側床檔及右側床底。3.擦拭吊塔時，每個吊塔配置抹布3塊，一塊為塔頂，一塊為左側塔柱，一塊為右側塔柱。4.擦拭床頭桌時，每個床頭桌配置抹布1塊。5.每塊抹布擦拭后放入空盆內，切勿重新放入浸泡桶，擦拭后重新浸泡抹布30分鐘，清洗后晾干，備用。床頭桌：紅色床體：綠色吊塔：黃色對策擬定與實施對策名稱三完善科室質控，績效為導向的獎懲機制主要因監督質控不到位問題點為什么公用物品擦拭合格率低對策內容：What改善對象：①監督力度不足②未與績效掛鉤How實施步驟：1.由XX制定多重耐藥菌感染患者護理措施查檢表。2.充分利用監控優勢進行督導檢查。3.質控檢查結果與績效掛鉤對策實施：Who負責人:XXX、XX、XXWhen實施期間：2022.9.19—2022.9.25Where實施地點：重癥醫學科對策處置：經效果確認為有效對策對策效果：多重耐藥菌患者護理措施落實率由88.96%提高到91.85%88.96%91.85%制表人：XX

日期：8.29對策擬定與實施

多重耐藥菌感染患者護理措施查檢表

查檢時間：

查檢人：項目查檢對象

1.護士掌握多耐防護護理措施2.床尾懸掛藍色隔離標識

3.佩戴粉色腕帶，更換藍色病歷夾

4.單間隔離或同種同源同室隔離或床旁隔離

5.嚴格執行手衛生，無菌操作原則

6.病人床邊備快速手消毒劑

7.接觸病人時戴手套、穿隔離衣

8.物品專用：一般醫療器械：體溫計、聽診器等專人專用

9.不能專人專用的物品及時用消毒濕巾擦拭

10.物表及床單元：500mg/L含氯消毒劑消毒4/日

11.被血液、體液污染時2000mg/L含氯消毒劑擦拭

12.病人診療過程產生廢物、生活垃圾按醫療廢物處理

13.雙層醫療垃圾袋，及時密閉，醫廢簽備注多耐

14.實施診療護理時，將多重耐藥患者安排在最后進行

15.轉科或外出檢查通知相關科室病人多重耐藥情況

16.終末處理：物表、床單元4/日效果確認捌效果確認756總調查次數92.98%護理措施落實率703合格次數數查檢負責人（who）：XXX、XXX查檢時間（when）：2022.9,26-2022.10.4查檢地點（where）：重癥醫學科病房效果確認查檢項目項目內容錯誤次數百分比累計百分比1物表及床單元：500mg/l含氯消毒劑消毒4/日1630.18%30.18%2不能專人專用的物品及時用消毒濕巾擦拭1324.53%54.71%3嚴格執行手衛生1222.64%77.35%4接觸病人時戴手套、穿隔離衣35.67%83.02%5一般醫療器械:體溫計、聽診器等專人專用35.67%88.69%6實施診療護理時，將多耐患者安排到最后12.75%91.44%7床旁備快速手消毒劑11.88%93.32%8被血液、體液污染時2000mg/l含氯消毒劑擦拭11.88%95.2%9雙層垃圾袋，及時密閉，醫廢簽備注多耐11.88%97.08%10病人診療過程產生廢物、生活垃圾按醫療廢物處理11.88%98.12%11床旁懸掛藍色隔離標識11.88%100.0%12合計53100.0%效果確認改善前改善后效果確認效果確認0.99%效果確認-目標達標率目標達標率計算公式=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（92.98-82.12）/（92.85-82.12）×100%=101.21%101.21%效果確認—無形成果個人價值提供展示自我才能的平臺，極大地體現了個人價值，提升了自信心。凝聚力團隊的凝聚力大大加強，帶動了整個科室的工作效率。患者增加患者舒適度，降低感染率，降低住院費用。標準化玖(二）作業內容（三）使用窗口：XXX學科（四）注意事項：無（五）附則：（一