第五章以問題為目標的健康照顧第一節什么是以問題為目標的健康照顧一、從三個案例說起

案例一（一）男性56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據患者稱其經常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時見患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經系統檢查陰性。案例一（二）眼底檢查發現輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發現。由于檢查發現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。

案例二（一）男性52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。下面是就診時與醫師的對話及診療的過程。病人：醫生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。醫生：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫生：常犯么？

案例二（二）病人：不常犯。（醫生按壓病人上腹部，未發現明確的壓痛部位）醫生：大便正常嗎？病人：還正常。醫生：糞便的顏色發黑嗎？病人：好象有點發黑。醫生：最近做過胃鏡檢查嗎？病人：沒有。案例二（三）醫生：那么您應該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。病人：醫生，我上腹痛。醫生：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術治療。以病人或以接受健康照顧的人為中心常見的15種就診目的是：以問題為中心是否會導致誤診？全科醫生應如何避免誤診？第五章以問題為目標的健康照顧應盡可能準確掌握問題之所在眼底檢查發現輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發現。醫生：那您有過胃病嗎？全科醫生提供給人們的是協調性照顧，可以利用各方面的資源，包括家庭的、社會的各方面的積極因素來解決問題、為人們的健康服務。檢查時見患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經系統檢查陰性。全科醫生對病人與其家庭存在著持續性的照顧關系，因此可以觀察到病程的變化及治療的效果。國外有人統計在一個全科醫生的診所中，下列15種就診目的及15種診斷要占其工作量的60%左右。為什么在全科醫療的實踐中要強調以問題為中心？由于檢查發現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。病人：好象有點發黑。應盡可能準確掌握問題之所在

案例三（一）男性62歲，退休工人，因便血就診。倨患者稱，進一個月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。案例三（二）半個月后，并未見效，復診時醫師做直腸指診檢查發現仰臥位8點種方位有內痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續治療。其后數月，一直按內痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數增多，經纖維結腸鏡檢查發現在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術。

二、對病人的健康照顧應以問題為目標三、對人群的健康照顧亦應以問題為目標

第二節以問題為目標的哲學思考第三節常見的健康問題與處理的原則常見的健康問題相對集中國外有人統計在一個全科醫生的診所中，下列15種就診目的及15種診斷要占其工作量的60%左右。常見的健康問題相對集中（醫生按壓病人上腹部，未發現明確的壓痛部位）應盡可能準確掌握問題之所在病人：醫生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。由于檢查發現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。為什么在全科醫療的實踐中要強調以問題為中心？男性62歲，退休工人，因便血就診。第五章以問題為目標的健康照顧醫生：那么您應該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。以問題為中心是否會導致誤診？全科醫生應如何避免誤診？次日凌晨病人因上腹痛向右下轉移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術治療。全科醫生在以問題為目標中的優勢第三節常見的健康問題與處理的原則病人：好象有點發黑。應盡可能準確掌握問題之所在常見的15種就診目的是：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關于藥物的咨詢、感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創傷。常見的15種診斷是：

一般醫療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關節病、泌尿系統感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。醫生：那您有過胃病嗎？由于檢查發現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。應盡可能準確掌握問題之所在二、對病人的健康照顧應以問題為目標（3）除治療外還需指導他們自我照顧、糾正不良生活方式等。常見的15種就診目的是：由于檢查發現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。全科醫生與病人極其家屬、與社區的人群有較好的關系以問題為中心是否會導致誤診？全科醫生應如何避免誤診？第三節常見的健康問題與處理的原則以問題為中心是否會導致誤診？全科醫生應如何避免誤診？男性52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。由于檢查發現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。全科醫生與病人極其家屬、與社區的人群有較好的關系第三節常見的健康問題與處理的原則病后半年，便血不止并大便次數增多，經纖維結腸鏡檢查發現在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術。常見的健康問題相對集中醫生：那么您應該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。應盡可能準確掌握問題之所在第四節全科醫生應主動的探究問題之所在常見的15種就診目的是：（醫生按壓病人上腹部，未發現明確的壓痛部位）應盡可能準確掌握問題之所在次日凌晨病人因上腹痛向右下轉移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術治療。我國人民群眾就診時的主訴表達形式或常見的診斷與國外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的不少。全科醫生提供給人們的是協調性照顧，可以利用各方面的資源，包括家庭的、社會的各方面的積極因素來解決問題、為人們的健康服務。全科醫生在以問題為目標中的優勢男性52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。病人：醫生，我上腹痛。醫師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。

我國人民群眾就診時的主訴表達形式或常見的診斷與國外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的不少。慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的診斷。盡管各種主訴和診斷的出現的頻率不同，但常見的健康“問題”相對低集中是肯定的。第三節常見的健康問題與處理的原則

以問題為目標的處理原則應盡可能準確掌握問題之所在經過處理應確認問題以真正解決以病人或以接受健康照顧的人為中心（1）充分了解他們就醫的目的和期望（2）詳細向他們說明醫師對這些問題的看法，對擬采取之處理的方法、目標與效果向他們做詳細的結實，并取得同意。（3）除治療外還需指導他們自我照顧、糾正不良生活方式等。第四節全科醫生應主動的探究問題之所在以問題為目標并不排斥對疾病的診斷老人和兒童思維遲鈍或欠條理者不便啟齒者病情復雜者全科醫生在以問題為目標中的優勢全科醫生與病人極其家屬、與社區的人群有較好的關系全科醫生對病人與其家庭存在著持續性的照顧關系，因此可以觀察到病程的變化及治療的效果。全科醫生提供給人們的是協調性照顧，可以利用各方面的資源，包括家庭的、社會的各方面的積極因素來解決問題、為人們的健康服務。討論題為什么在全科醫療的實踐中要強調以問題為中心？以問題為中心是否會導致誤診？全科醫生應如何避免誤診？