心內科2021年10月發(fā)布《成人四肢血壓測量的專家共識（2021）》解讀無創(chuàng)性四肢血壓的測量方法四肢血壓差異的計算及評價標準四肢血壓差異的臨床意義特殊疾病患者四肢血壓的差異需要進行四肢血壓測量的重點人群CONTENTS無創(chuàng)性四肢血壓的測量方法301術語成人四肢血壓測量示意圖通過四肢血壓同步測量可獲得臂間血壓差、踝間血壓差和踝臂指數等指標，綜合應用這些指標，能夠提高鎖骨下動脈、主動脈和下肢動脈狹窄性疾病的檢出率，預測心血管疾病風險。臂間血壓差異（IAD）、踝間血壓差異（IAND）、踝臂指數（ABI）規(guī)范操作是準確測量血壓的前提和基礎測血壓前30min內受檢者禁止喝咖啡或飲酒、不進行劇烈活動、情緒平穩(wěn)；排空膀胱，在安靜環(huán)境下充分休息5min以上；測量時保持平靜。1、受檢者的準備四肢血壓測量時，受檢者取仰臥位，充分暴露測量部位，僅測定雙臂血壓時，可采用坐位、椅子需有靠背，受檢者的上臂高度應與心臟水平一致。2、體位要求適當的空間，適宜的溫度（22~26℃），保持安靜。3、環(huán)境要求一、基本要求測量方法測量上臂血壓時應選用大小合適的袖帶，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm，氣囊寬度需覆蓋上臂長的37%~50%，長度達到上臂周長的75%~100%。測量人員由經過血壓測量培訓并考核合格的醫(yī)師、護士及技術人員實施。測量設備采用經國際標準驗證合格并符合ISO-81060-2：2018（E）標準的示波法血壓測量設備。一般臨床和研究計量的血壓單位用mmHg（1mmHg=0.133kPa）表示。目前已上市的動脈硬化檢測儀可同步測量四肢血壓。二、其他要求二、其他要求下肢血壓是測定既往下肢血壓是測定腘動脈血壓，目前多測定踝部血壓。推薦使用50cm×14cm左右的長方形袖帶進行測量，袖帶氣囊寬度達小腿周長的40%，長度至少達到小腿周長的80%，將袖帶綁在受試者的雙腳踝上方，袖帶下緣距內踝上2~3cm，松緊適宜。注意：使用符合國際標準的示波法血壓測量設備同時測量患者的四肢血壓，連續(xù)測量2次，每次間隔1~2min，取后一次測量值或2次測量的平均值。四肢血壓差異的計算及評價標準802一、臂間血壓差異（IAD）全球首個IAD個體參與者數據（臨床原始數據）的薈萃分析結果顯示，10mmHg是收縮壓IAD的正常上限，測量雙臂血壓是心血管風險評估的關鍵，臨床上應常規(guī)測量。首診時應測量雙臂血壓，其一是確定參照臂，即血壓較高的一側，以后測量參照臂，以減少漏診高血壓，其二是確定IAD。雙臂血壓測量的方法比較不推薦：序貫法測量，即先測一側、再測另一側上臂的血壓。研究顯示，考慮為序貫法測量雙臂血壓的時間點不同血壓本身發(fā)生變化，通常先測量的一側上臂血壓更高，導致高估IAD。推薦：同步法測量，即使用動脈硬化檢測儀同步測量雙臂血壓，或使用2臺型號相同的示波法血壓計同步測定雙臂的血壓。IAD的評價標準正常情況下，多數人右臂收縮壓比左臂高2~3mmHg，舒張壓差異則更小。目前認為≥10mmHg為IAD增大，一些研究進一步將收縮壓IAD（sIAD）分為兩級，sIAD≥10mmHg~<20mmHg為1級、sIAD≥20mmHg為2級，sIAD2級的臨床意義更大。01在不能獲得上臂血壓的人群中作為上臂血壓的替代，尤其適合于血液透析患者，此類患者的上臂動脈瘺可影響IAD評價。用于計算ABI。雙踝血壓測量的目的02與雙臂血壓測量一樣，目前要求雙踝血壓測量也采用同步法。通常用2臺型號相同的示波法血壓測量設備測量2次，分別計算左、右踝部收縮壓和舒張壓的平均值，其絕對差值即為收縮壓IAND（sIAND）和舒張壓IAND（dIAND）。IAND的計算03IAND的評價標準IAND增大是一個新的概念，尚無統(tǒng)一評價標準。國外研究提示sIAND≥15mmHg與周圍血管病相關。一項納入2849例中國社區(qū)人群的四肢血壓測量研究顯示，sIAND的正常上限為16.7mmHg。二、踝間血壓差異（IAND）不同ABI評價方法的比較示波法血壓測量設備可以簡便地測定踝部血壓，臨床上易于推廣。同側ABI的計算簡單，使用左側或右側踝部和上臂的血壓數據即可；最小ABI的計算稍顯復雜，通常選擇雙踝收縮壓更低的數值與雙臂收縮壓更高的數據進行計算。如使用超聲多普勒，同側還分為脛后或足背動脈的ABI，最小ABI為雙踝脛后或足背動脈收縮壓最低的收縮壓除以雙臂中更高的收縮壓的比值。ABI的評價標準正常情況下，踝部收縮壓高于上臂收縮壓，因此ABI>1。目前通用的ABI的正常值范圍為1.00~1.39，故其下限的臨界值為0.91~0.99（心血管風險增加，需進一步檢查）。雙側ABI≥1.4提示主動脈和大血管壁鈣化和硬化。相關臨床意義見下頁表1ABI為踝部收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值。三、踝臂指數（ABI）表1成人四肢血壓測量的相關指標及其臨床意義四肢血壓差異的臨床意義1303雙側鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈的不對稱性狹窄是IAD的病理基礎，可為單側病變，也可雙側病變，動脈狹窄或狹窄更為嚴重的一側血壓較低，故而產生IAD。鎖骨下動脈和/或上臂動脈狹窄的病因有動脈粥樣硬化、大動脈炎和先天性發(fā)育異常。動脈粥樣硬化時，狹窄最常發(fā)生在鎖骨下動脈（約占88%），而腋動脈（約占9%）和肱動脈（約占3%）狹窄較為少見。胸廓的發(fā)育異常可能壓迫鎖骨下動脈導致血管受壓側上肢血壓降低，稱之為胸廓出口綜合征。IAD的病理基礎一、臂間血壓差異（IAD）臨床意義減少高血壓誤診：如果僅測量單臂血壓，而恰好該側動脈存在狹窄則可導致漏診高血壓，因為該側臂的血壓低于真實的大動脈壓。篩查頭臂和上肢動脈狹窄：即使是通過序貫法確定的IAD增大，IAD持續(xù)升高亦是診斷鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈狹窄的重要體征。IAD與心血管危險因素和心血管疾病的關系：多項研究表明IAD增大的人群往往心血管危險因素較多。IAD和慢性腎臟疾病（CKD）的關系：IAD可預測3期CKD（估算的腎小球濾過率<60?ml·min?1·1.73?m-2）。IAD可預測心血管死亡與全因死亡：IAD具有評估預后的價值。IAD的臨床價值一、臂間血壓差異（IAD）臨床意義二、踝間血壓差異（IAND）臨床意義依據解剖學基礎，髂動脈、股動脈、腘動脈及其遠端的動脈分支存在狹窄性病變時，該側踝部血壓就會降低。單側下肢動脈狹窄或雙側下肢動脈存在不對稱狹窄即可產生IAND。IAND的病理基礎篩查和診斷間歇性跛行：間歇性跛行是由下肢動脈狹窄性病變引起的一種臨床表現(xiàn)。目前篩查間歇性跛行的常用指標是ABI，同時參考sIAND有助于提高診斷效率。預測CKD進展：有研究在144例3~5期CKD患者中評價了IAND與腎功能下降的關聯(lián)，研究平均隨訪3.1年，期間90例（62.5%）患者進展至終末期腎病，多變量分析表明sIAND增大與進展至終末期腎病明顯相關，IAND>6mmHg是腎小球濾過率較快降低的獨立危險因素。預測全因和心血管疾病死亡：我國學者對于3133名中國老年人隨訪4年的研究顯示，IAND每增加1個標準差，心血管疾病死亡風險增加17%~24%，IADN≥10mmHg也可預測老年人心血管死亡及全因死亡。IAND的臨床價值三、踝臂指數（ABI）臨床意義如果患者存在先天性主動脈縮窄、主動脈離斷、主動脈狹窄或閉塞和主動脈夾層，此時雙側ABI均<0.9，并且數據接近（對稱性ABI降低）；如果單側下肢髂動脈或股動脈等狹窄，則該側的ABI<1；如果雙側下肢髂動脈或股動脈均有狹窄，則雙側ABI均<1，但是數據差距較大，狹窄更為明顯的一側ABI更小（非對稱性ABI降低）。ABI的病理基礎ABI增大（≥1.4）的情況有2種，一是主動脈和大血管的鈣化和硬化，二是頭臂和鎖骨下動脈狹窄閉塞導致肱動脈收縮壓降低。當主動脈和大血管鈣化、硬化時，壓力波傳導速度增快可致踝部收縮壓升高，值得注意的是此時雙側ABI均≥1.4。研究顯示，ABI顯著升高還提示患者心血管疾病危險因素較多。頭臂和鎖骨下動脈狹窄閉塞可導致肱動脈收縮壓降低，ABI也可增大，但此時往往是單側ABI增大。ABI增大的病理基礎和臨床價值三、踝臂指數（ABI）臨床意義診斷下肢動脈和主動脈狹窄：2006年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會外周動脈疾病管理指南將ABI分為6級，1.0~<1.4為正常范圍；0.9~<1.0屬于可接受范圍；0.8~<0.9提示可能存在動脈疾病，需要積極控制危險因素；0.4~<0.8提示中度動脈疾病；≤0.4提示重度血管疾病；≥1.4提示血管鈣化或阻力負荷過重。在經血管造影確診的下肢動脈狹窄性的患者中發(fā)現(xiàn)，ABI<1.0時下肢大動脈>50%狹窄的敏感度為90%、特異度為98%。預測心力衰竭發(fā)生風險：ARIC研究觀察了13150例基線無心力衰竭者，隨訪17.7年，期間1809例發(fā)生了心力衰竭，校正傳統(tǒng)的影響因素（冠心病、亞臨床頸動脈粥樣硬化和心肌梗死）后，發(fā)現(xiàn)與ABI為1.01~1.40的人群比較，ABI≤0.90者發(fā)生心力衰竭的風險高40%。預測全因死亡和心血管疾病死亡：ABI是預測全因死亡和心血管疾病死亡指標之一。對我國老年人群的前瞻性隨訪（4年）研究顯示，ABI每減小1個標準差，心血管疾病死亡和全因死亡風險分別增加24%和22%。ABI的臨床價值四、影響四肢血壓差異評價的因素心律失常嚴重的心律失常（如心房顫動）可影響四肢血壓差異評價。強調應使用多次血壓測量的平均值。心房顫動患者四肢血壓差異的價值是否與竇性心律者一致需進一步證實。經橈動脈介入術經橈動脈途徑的冠狀動脈介入術已廣泛應用于臨床。該途徑可能引起肱動脈和橈動脈痙攣、狹窄，甚至閉塞等并發(fā)癥，從而影響IAD的評價。五、四肢血壓差異評價中的注意事項和存在的問題IAD是雙臂血壓水平的差值，在不同狀態(tài)下IAD可能有一定的變化。提示IAD受基礎血壓水平的影響，尤其是高血壓患者。IAD的評價也受白大衣效應的影響。多次不同臨床背景下均診斷為IAD增大，其臨床價值更高。雙臂血壓測量可以用于界定血壓測量臂，血壓更高的一側為血壓測量臂。IAD評價的注意事項ABI測量缺乏標準化的規(guī)程：利用超聲測定ABI對檢測人員要求較高，需要有經驗的檢測人員才能得到一致、準確的結果，否則ABI的重復性降低。下肢動脈狹窄性病變診斷的假陰性現(xiàn)象：動脈鈣化或硬化可導致踝部收縮壓升高，此時即使存在下肢動脈狹窄性病變，ABI仍可正常，呈假陰性結果，這種情況經常發(fā)生在糖尿病、腎功能衰竭或重度吸煙的患者。四肢同步血壓測量的上臂血壓可能高估單臂血壓：四肢血壓測量的上臂血壓是臥位血壓，臥位血壓與坐位上臂血壓不盡相同。因此，四肢血壓測得的上肢血壓數據不宜用于診斷高血壓。ABI測量和評價存在的問題特殊疾病患者四肢血壓的差異2104一、主動脈夾層由于主動脈夾層可波及頭臂動脈或髂總動脈，約30%的患者頸動脈、肱動脈或股動脈脈搏減弱或消失。A型夾層的患者，當雙側鎖骨下動脈受累程度不一致時，可造成IAD增大。B型夾層的患者，因夾層導致主動脈和下肢動脈狹窄，可表現(xiàn)為ABI降低。當雙側髂總動脈或股動脈受累程度不一致時可產生IAND增大。主動脈夾層患者的四肢血壓差異《胸痛規(guī)范化評估與診斷專家共識》指出，主動脈夾層血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓和/或脈搏不對稱的表現(xiàn)。急性胸痛患者應進行四肢血壓測量，對于急性嚴重胸、背痛患者，四肢血壓差異對主動脈夾層診斷具有較大價值。IAD增大提示A型主動脈夾層，此時容易出現(xiàn)心包填塞、心肌梗死、急性主動脈瓣關閉不全等嚴重并發(fā)癥，應給予高度重視。四肢血壓差異還可用于識別“假性低血壓”，對于主動脈夾層患者，四肢血壓測量可排除“假性低血壓”。受“假性低血壓”影響而不能進行有效降壓治療時，可造