血管性癡呆ICU四月份教學查房查房人：王金莉老年癡呆癥分類：01040203老年性癡呆，即阿爾茨海默氏病(AD)，比例為50%-75%血管性癡呆(VD)，比例為5%-20%;混合型癡呆，即老年性癡呆與血管性癡呆同時存在其他類型的癡呆(如腦外傷、中毒、B族維生素缺乏、腦積水、帕金森病、慢性病毒腦炎等引起的癡呆)需要到正規醫院神經內科檢查一下，確診具體類型、分期后對癥治療。基本概念臨床表現分期分類治療要點病因診斷要點預后血管性癡呆（VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和腦缺血缺氧所造成記憶、認知和行為等腦區低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。即由于腦血管疾病引起的，以癡呆為主要臨床表現的腦功能衰退性疾病。常在50～60歲起病，約半數并發原發性高血壓，以智能階梯性惡化為主。腦血管性癡呆多見于反復“小中風”的病人，隨著一次次“小中風”發作，病情逐漸加重。智力減退不是進行性加重，而是呈階梯式發展，在“小中風”康復后，智力有一定程度的恢復，病情穩定;但是，再次“小中風”后，發作又加重，呈間歇性發展，最后出現癡呆。我國VD的患病率為1.1%～3.0%，年發病率在5～9/1000人?；靖拍畈∫蛉毖宰渲小⒊鲅宰渲泻湍X缺血缺氧等原因均可導致腦血管性癡呆。高齡、吸煙、癡呆家族史、復發性卒中史和低血壓者等易患血管性癡呆。臨床表現血管性癡呆一般在50—60歲發病。近年來發病年齡趨于中年化，男性多于女性。病程短則2個月，長達20多年，平均5.2年。其早期表現主要是頭痛眩暈、肢體麻木、睡眠障礙、耳鳴等，可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒變化，無明顯的癡呆，所常將此表現稱為“腦衰弱綜合征”。但隨著病情的發展，就會出現神經精神癥狀，如發音不清、吞咽困難、而肌麻痹、失認、尿失禁、憑空聽見聲音（幻聽）、看見實際不存在的東西（幻視），或情感脆弱易激惹、哭笑無常等。腦CT或磁共振檢查可查到腦梗死或腦出血病灶。多梗塞性癡呆：為最常見的類型。是由于多發的梗塞灶所致的癡呆，病變可累及大腦皮質、皮質下及基底節區。臨床常有高血壓、動脈硬化、反復發作的腦血管病，以及每次發作后留下的或多或少的神經與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的、嚴重的智力衰退。大面積腦梗塞性癡呆：患者大面積腦梗塞，常死于急性期，少數存活的病人遺留不同程度的神經精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。分類及相關表現皮層下動脈硬化性腦病(binswager病)：因動脈硬化，大腦白質發生彌漫性病變，而出現癡呆。臨床特點為智能減退、步態障礙、尿失禁、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清等。01特殊部位梗塞所致癡呆：是指梗塞灶雖不大，但位于與認知功能有重要關系的部位，而引起失語、記憶缺損、視覺障礙等。02出血性癡呆：慢性硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、腦出血都可以產生血管性癡呆。03分類及相關表現記憶力減退第一期：遺忘期，此期表現為特別健忘并在記憶障礙的同時漸漸出現計算能力認識能力和定向力障礙活動范圍減少但尚能保持日常生活能力基本上不需旁人幫助此期是本病持續最長的一期第二期：精神錯亂期，此期癡呆持續加重病情急轉直下認識功能進一步減退伴有失認失語和失用思維情感障礙及個性人格改變明顯行為明顯異常部分患者可出現少動假面具臉和肌張增高也可見偏癱癇發作日常生活已難自理需他人幫助第三期：癡呆期，患者嚴重癡呆處于完全緘默完全臥床完全喪失生活自理能力的狀態常伴有惡病質肌強直和大小便失禁分期通過病史、臨床表現以及各項輔助檢查，證實有與癡呆發病有關的腦血管病依據。癡呆發生在腦血管病后3～6個月以內，癡呆癥狀可突然發生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣加重。除外其他癡呆的病因。神經心理學檢查證實的認知功能明顯減退，并有顯著的社會功能下降。診斷要點治療要點

1、藥物治療要針對患者自身的情況，選擇針對性的治療。（腦功能和對癥治療)2、飲食治療在飲食上要限制脂肪、糖、鹽的過多攝入和禁煙限酒，還要特別補充促腦食物，如：腦髓、蛋黃、肝、豆制品、花生、葵花子、核桃、獼猴桃、桂圓、芝麻、大棗等，也要多吃新鮮蔬菜和水果；也還可以以喝些綠茶。3、心理治療老年人要保持樂觀精神，做到心胸豁達，笑口常開。4運動治療堅持體育鍛煉，如保健操、散步、慢跑、太極拳等，促進血液循環，增加腦細胞的新陳代謝，延緩大腦衰老。預后VD的預后與引起血管損害的基礎疾病和顱內血管病灶的部位有關。通過改善腦循環、預防腦血管病復發可減輕癥狀、防止病情進一步惡化?；颊?，2床，林某某，男，86歲，因“突發跌倒在地伴意識模糊3小時”于2015年2月14日18:00由神經內科轉入我科治療，入科時，神志模糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑為2.5mm，測T:36℃,P：80次/分,R：:19次/分，BP：110/70mmHg,查體：定向力，記憶力，語言功能，腦神經等不能配合，雙下肢水腫，積極完善相關檢查?；颊呒韧酚小澳X出血”。入院CT示:兩側頂葉額葉高密度影，右側顳枕轉化灶。12015.02.16予置胃管，予腸內營養支持治療。2患者長期臥床，痰量較多、黃黏，不能自主咳出，于2015.02.17日予置氣管插管輔助呼吸，模式根據病情調整，另給予抗感染、營養支持、對癥治療。32015.04.01患者皮膚及鞏膜黃染明顯，予保肝等對癥治。4診斷：腦出血，繼發性蛛網膜下腔出血，血管性癡呆5病史匯報氣管插管前后1清理呼吸道無效與痰液粘稠、無效咳嗽有關；12營養失調，低于機體需要量與長期臥床有關；23睡眠形態紊亂與疾病所致精神異常有關；34有壓瘡的危險與長期臥床、兩便失禁有關；45自理缺陷與疾病后期出現肌麻痹等有關；56有受傷的危險與疾病后期出現幻覺、易激怒等有關；67潛在并發癥肺部感染、肝功能損害、腸道菌群失調、呼吸機相關性肺炎7護理診斷血管性癡呆患者010203040506痰液粘稠者保持充分水的攝入（如果患者沒有心衰和腎臟疾病，液體入量每日可達2000－3000ml）；保持病室空氣新鮮和有足夠的濕度吸氧2L/min,保持吸氧的濕度80%左右，避免氣管內干燥以預防痰液粘稠不利咳出；霧化吸入2次/天，使痰液稀釋利于咳出；及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢；及時監測血氣分析、血生化的變化等，以觀察缺氧的改善情況；必要時協助醫生做氣管切開或氣管插管。一、清理呼吸道無效的護理措施和營養師及病人或病人家屬一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃。鼓勵進食高熱量和高蛋白、足量維生素的食物，以促進體重增加和維持氮平衡。指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。就餐時限制液體的入量，以兔胃部過度擴張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境限制過量活動，活動量以能增加營養物質的代謝和作用，以增加食欲為宜。二、營養失調的護理措施合理鼻飼創造安靜、舒適、安全的睡眠環境減少外界環境對病人刺激，護士夜間巡視病房時要"四輕"，合理安排治療時間，盡量避免打擾病人睡眠。01盡量減少或消除影響病人睡眠型態的相關因素；如治療軀體、精神不適和疾病；及時妥善處理好病人的排泄問題。02心理護理：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠.03健康教育和指導：向病人和照顧者介紹有關睡眠和失眠的知識；讓他們知道成年人特別是老年人睡眠型態紊亂為常見的主訴；同時讓他們了解影響睡眠規律的因素有哪些，教給病人誘導睡眠的技巧等。04三、睡眠形態紊亂的護理措施勤翻身：是預防褥瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身一次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。經常給患者按摩拍背，必要時貼減壓貼。臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中。床單保持平整、干燥、清潔，氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。保持皮膚清潔干燥完整：溫水擦浴每天1—2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。大小便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上強生嬰兒護臀粉或護臀霜。四、預防壓瘡的護理措施勤翻身，早預防0504020301鼓勵協助病人攝入充足的營養，保證病人身體基本需要。鼓勵協助病人堅持自我照顧的行為。協助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。給病人創造或提供良好的康復訓練環境及必要的設施。五、自理缺陷的護理措施按摩及肢體訓練注意安全，防止損傷，遠離危險物品。病人因肢體運動失常或意識喪失、容易發生意外，應加上床擋，保護病人。翻身時注意支托肢體，動作輕柔，預防脫臼及骨折。予晨晚間床上擦浴時，注意水溫，應防止冷熱傷害。對于意識不清、煩躁不安的患者，適當約束，以防墜床的發生。對于意識不清的患者，勤剪指甲，必要時用手帕式約束帶約束，以防抓傷、撓傷皮膚。六、有受傷的危險的護理措施抬高床頭，保持呼吸道通暢，及時吸出清除口腔及呼吸道分泌物、防止誤吸。腦出血特別是昏迷病人咳嗽，咯痰能力下降，氣道分泌物不易咳出，因此氣道要加強霧化吸入，以稀釋痰液，吸痰一定要徹底，還要注意吸痰管的消毒以防外源性感染?；杳圆∪艘３挚谇患叭淼那鍧?，定時翻身拍背，以防痰液淤積，引起肺部感染。保持環境的清潔及空氣新鮮。室內定時通風、消毒。增強機體免疫力，給予支持療法，飲食給予高蛋白、高熱量、高營養、易消化的飲食。合理使用抗生素，病原菌檢測肺部感染多為條件致病菌及真菌引起，與抗生素應用引起的菌群失調有關，發生肺部感染，應盡早留取標本做病原菌檢測及藥敏實驗選擇敏感抗生素，指導抗生素合理應用。123456七、潛在并發癥（肺部感染）的護理措施合理用藥”潛在并發癥（肝功能損傷）的護理措施01嚴密觀察患者生命體征的變化，皮膚、瞳孔顏色的變化，是否有黃疸的發生。合理使用藥物，藥物集中使用時，注意藥物之間是否有合并使用禁忌，將用藥的危害降到最低。定期檢查肝腎功能的變化。合理使用保肝護肝藥物。02定期檢查潛在并發癥（腸道菌群失調）的護理措施合理應用抗生素。對年老體弱、慢性消耗性疾病者，使用抗生素或者激素時，嚴格掌握適應癥，最好能作藥物敏感試驗，選擇最敏感的抗生素。對老、細及病后體弱者，在用抗生素的同時并配合使用乳酸菌素或雙岐桿菌活菌制劑及維生素B族或維生素C等，以防腸道菌群失調。對于患者進食的食物，要加強衛生監控。對于已發生的患者，應加強肛周皮膚護理。潛在并發癥（呼吸機相關性肺炎）的護理措施嚴格執行手衛生措施；氣管插管首選經口途徑；加強口腔護理；無體位限制時抬高床頭45度；盡早脫離呼吸機；盡量采用密閉式吸痰管和進行聲門下吸引；監測胃液PH及胃殘留量，避免胃液PH升高和胃液反流；呼吸機管路7天更換一次，冷凝水及時清除，回路管